TUGAS INDIVIDU

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Di susun oleh: Susilo Suparman

AKPER WIRAHUSADA MEDAN T.A 2013-2014

Asuhan Keperawatan Tn. B Dengan Kasus Demam Berdarah Dengue

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama : Umur : Agama Status : Pendidikan : Pekerjaan : Suku : Alamat Diagnosa Medis : No. RM : Tanggal masuk RS : Tanggal / Waktu pengkajian b.Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat Hubungan dengan pasien : 2. Riwayat Kesehatan: a Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama b. Riwayat penyakit dahulu : c. Riwayat penyakit keluarga :

B. PERENCANAAN

Rencana Tindakan Keperawatan No.

1.

Diagnosa
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi. Kriteria hasil : klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya Ds: klien mampu menghabiskan makananya, rasa mual klien hilang

Intervensi
1. Kaji tandatanda vital 2. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur 3. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi sedikit dan frekwensi sering seperti memberi bubur 5 sendok tiap 15 menit 4. Catat jumlah porsi makanan yang dihabiskan klien 5. kolaborasi dalam pemberian terapi 1. Pantau tandatanda vital khusus suhu 2. . anjurkan klien untuk minum air banyak 3. 3. anjurkan klien untuk mengguna kan baju yang bisa menyerap keringat

Rasional
1. Untuk mengetahui tanda vital klien 2. Membantu meningkatkan asupan makanan 3. Untuk mencegah atau menghindari rasa mual 4. untuk mengetahui jumlah nutrisi yang masuk dalam tubuh 5. Untuk mengetahui terapi yang tepat untuk digunakan

Ds: -klien mengatakan merasa mual dan mengatakan Do: Tidak ada kurang nafsu keluhan mual. Klien makan telihat sehat Do: Klien terlihat lemah

2.

Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi proses infeksi virus dengue Ds: Klien mengatakan Panas sejak 2 hari lalu Do: Badan klien teraba panas

Resiko tidak terjadi Kriteria hasil : suhu badan klien kembali normal. Ds: Suhu badan klien normal Do: Badan klien tidak teraba panas

1.Untuk mengetahui TTV klien juga tindakan yang tepat dilakukan 2.Untuk menurunkan suhu tubuh dan mencegah terjadinya dehidrasi 3. Untuk menurunkan suhu tubuh dan menghindari timbulnya penyakit lain

3.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada perut Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian perut Do: Klien terlihat menahan sakit

Rasa nyeri hilang dan rasa nyaman meningkat Kriteria Hasil: Klien merasa nyaman dan nyeri menghilang Ds: Klien merasa nyaman dan nyeri menghilang Do: Wajah klien tampak rileks dan tenang

1. kaji tingkat nyeri 2. Berikan posisi nyaman 3. Alihkan perhatian dari rasa nyeri 4. kolaborasi dalam pemberian terapi untuk menghilangkan rasa nyeri

1. Untuk mengetahui seberapa berat nyeri yang dirasakan klien 2. Untuk mengurangi rasa nyeri 3. Dengan melakukan tindakan lain, rasa nyeri dapat dilupakan 4. menentukan terapi obat yang dapat menghilangkan nyeri

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari/Tanggal Waktu 19/06/12 08.00 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat Implementasi 1.mengkaji TTV: TD:120/80 Mmhg R : 20x/menit N : 72x/menit S : 36.80C 2. Memberikan Makanan (bubur) kepada klien 3. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering 4. mencatat jumlah porsi makanan yang dihabiskan. (klien menghabiskan porsi makanan dari rumah sakit) Evaluasi S:Klien mengatakan masih merasa mual O: klien menghabiskan sebagian makan yang diberikan A: Masalah belum teratasi P: Kaji kembali intervensi

10.00

10.30

11.45

12.10

20/06/12 10.00

10.30

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

11.45

5. Setelah berkolaborasi cairan yang digunakan IVFD Rl 1. Memberikan Makanan kepada klien. (memberikan bubur) 2. mencatat jumlah porsi makanan yang dihabiskan. (klien tidak menghabiskan seluruh makanannya hanya dihabiskan porsi makanan dari rumah sakit) 3. Setelah berkolaborasi dengan dokter maka memberikan terapi obat: PCT 3x500mg Omeprazole 2x1 Cap AC Mengganti cairan IVFD RL 20gtt/m 1. Memberikan Makanan kepada klien. (memberikan bubur) 2. mencatat jumlah porsi makanan yang dihabiskan. (klien menghabiskan 1 porsi piring makanan yang diberikan rumah sakit) 3. Setelah berkolaborasi dengan dokter maka melepaskan cairan IVFD RL 20gtt/m

S:Klien mengatakan mual berkurang O: klien tidak terlihat mual A: Masalah teratasi sebagian P: Kaji kembali intervensi

21/06/12 10.00 10.30

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

S:Klien mengatakan tidak mual dan nafsu makan kembali normal O: klien tidak terlihat mual dan tampak menghabiskan makananya A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

11.45