Unit/ Instalasi Bulan No 1.

Besaran/ Variabel Respon time perawat > 5 menit Jumlah pasien per hari Kegagalan pasang infus > 2 kali Jumlah pasien yang dipasang infus per hari Kesalahan transfer pasien Jumlah pasien yang ditransfer Kesalahan pengambilan darah Jumlah pasien yang diambil darah Kesalahan pemberian obat Jumlah pasien yang diberikan terapi obat

: : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Form Mutu IGD Tanggal 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Surveyor

Unit/ Instalasi Bulan

: : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Form Mutu Rawat Inap Tanggal 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

No

Besaran/ Variabel

1. Pasien phlebitis
Jumlah pasien yang terpasang iv cath

2.

3. Pasien dekubitus
Jumlah pasien dengan

4. resiko terjadi
dekubitus

5. Pasien Jatuh
Jumlah pasien dengan resiko jatuh Kesalahan pemberian obat Jumlah pasien yang diberikan terapi obat Kesalahan pengambilan darah Jumlah pasien yang diambil darah Jumlah pasien pulang

6.

7.

8.

9.

10.

11. yang menyatakan

puas Jumlah pasien pulang yang dilakukan survei

12.

Surveyor

Unit/ Instalasi Bulan

: :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tanggal 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Form Mutu ICU

27 28 29 30 31

No

Besaran/ Variabel Kegagalan pengambilan darah BGA > 3 kali Jumlah pasien yang diambil BGA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13 14

Pasien phlebitis

Jumlah pasien yang terpasang iv cath

Pasien dekubitus

Jumlah pasien dengan resiko terjadi dekubitus

Pasien Jatuh

Jumlah pasien dengan resiko jatuh

Kesalahan pemberian obat

Jumlah pasien yang diberikan terapi obat Jumlah pasien yang cidera akibat restrain Jumlah pasien yang terpasang restrain Jumlah pasien yang terekstubasi Jumlah pemasangan intubasi

Surveyor ( )

Unit/ Instalasi Bulan

: : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tanggal 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Form Mutu ICU 27 28 29 30 31

No Besaran/ Variabel Kesalahan 1. penjadwalan rencana kunjungan Jumlah kunjungan pasien

2.

Kesalahan 3. penjadwalan tindakan khusus Jumlah pasien 4. yang dilakukan tindakan khusus Jumlah pasien 5. yang menyatakan puas Jumlah pasien yang disurvei Surveyor ( )

6.

Unit/ Instalasi Bulan

: : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tanggal 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Form Mutu ICU 27 28 29 30 31

No Besaran/ Variabel
Kesalahan identifikasi pasien

1.

2.

Jumlah pasien yang dioperasi per hari Kejadian

3. tertinggalnya kasa
pada saat operasi Kesalahan penjadwalan operasi

4.

Kejadian tertinggalnya 5. instrument saat operasi

6.

Kesalahan pemberian obat

7.

Jumlah pasien yang diberikan terapi obat

8. Jumlah pasien jatuh

9.

penyiapan ruangan < 60 menit

Surveyor ( )