RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jl. Dr. Sumeru No. 114 Bogor 1 111 Tel!.

"0#$1% 3#40#4 & 3#40#$ & 3#40# 'A(ORAN KUNJUNGAN RUMAH "HOME )ISIT%

CMD.031

A. 1. I*e+,-,./ (./-e+0Re1.2-l-,.+ Nomor rekam medis Nama Pendidikan A amat !asien *arat Te ah dira+at Terakhir dira+at Peker-aan Suku Agama )iagnosis Status da am ke uarga Status !erka+inan : 23-22-79 : Ny. Sariyatiningsih : Tidak tamat SMEA : "aru #aya $T %&/%'( )esa "aru #aya( *ogor( #a+a : ,& Maret 2%,2 :: Tidak .eker-a /0.u $umah Tangga1 : *eta+i : 0s am : 2angguan Psikotik Akut : Anak ke ima dari tu-uh .ersaudara : Menikah P/32 tahun

A. #. I*e+,-,./ 3e!.l. 3elu.rg.0!e+.+ggu+g4.5.2 Nama Pendidikan A amat ke!a a ke uarga Peker-aan Status !erka+inan : Tn 3aena A.idin : S) : "aru #aya $T %&/%'( )esa "aru #aya( *ogor( #a+a *arat : *uruh : Menikah 4/33 tahun

Status hu.ungan ke uarga/!enanggung-a+a.: Suami Susunan ke uarga da am rumah : Pasien tingga dengan suami dan anak !erem!uannya

B. M.3/u* Ku+4u+g.+ Rum.1 ,. Me aksanakan tugas !e ayanan -i+a $S )r. 5. Mar6oeki Mahdi *ogor 2. 7ntuk memenuhi !ersyaratan ke!aniteraan k inik 0 mu 8esehatan #i+a d $S )r. 5. Mar6oeki Mahdi *ogor. 3. Mengetahui stressor !sikosia dan 9ungsi ada!ti9 da am satu tahun terakhir. C. Ke.*...+ So/-.l *.+ E3o+om- 3elu.rg.6 ,. Status rumah tingga 2. 8amar tersendiri untuk !asien 3. 8ondisi rumah '. 8e.ersihan rumah :. 8era!ihan rumah &. Suasana daerah !ermukiman: a. Penghunian: !adat .. 8e.ersihan: sedang ;. 8etenangan: agak tenang 7. 8eadaan ekonomi ke uarga/!asien <. *iaya hidu! ditanggung o eh 9. #um ah tanggungan ke uarga ,%. Pen;ari na9kah da am ke uarga ,,. Sika! !asien terhada! ke uarga ,2. Sika! ke uarga terhada! !asien ,'. Sika! !asien terhada! tetangga ,:. sika! tetangga terhada! !asien : kurang : suami dan !asien : 3 orang : suami dan !asien : menurut : menerima : .aik : menerima : rumah orang tua : ada : sedang : sedang : sedang

,3. 8esukaran ke uarga da am !era+atan !asien di rumah: tidak ada

C. 1. (eru2.1.+ 7-/-3 *.+ !e+.m!-l.+6 2emuk / 3uru/ / sehat / sakit-sakitan Ber/-1 / tak terurus R.m.1 / a;uh / .ermusuhan 2esit / l.m2.+

#. Kelu1.+ 3elu.rg. ,e+,.+g !er-l.3u !./-e+6 a. 7saha .unuh diri .. 0so asi diri ;. 0nsomnia d. *ermusuhan e. =uriga 9. Mengan;am g. Murung h. Agrasi : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada

i. 4ain- ain /-e askan1 : Pasien suka menangis( .engong( .i;ara tidak nyam.ung.

E. Ko+*-/- *-/.2-l-,./ Re1.2-l-,./0!./-e+ 1. T-+g3.1 l.3u 8.+g 2er1u2u+g.+ *e+g.+ 3e2u,u1.+ 1-*u! /e1.r-91.r,. *angun tidur 2. *A* 3. *A8 '. "aktu mandi :. 2anti !akaian &. Makan dan minum 7. Men-aga ke.ersihan diri <. Men-aga kese amatan diri 9. Pergi tidur , , , , , , , , , 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ' ' ' ' ' ' ' ' 4 $ : $ $ $ $ $ $ :

#. T-+g3.1 l.3u /o/-.l ,%. 5u.ungan dengan anak/suami/isteri 8e uarga dekat ain /signi9i;ant others1 ,,. 8ontak sosia terhada! !etugas ,2. 8ontak mata +aktu .er.i;ara ,3. *ergau , , , 2 # 2 3 3 3 ' ' ' : : : , 2 3 4 :

,'. Mematuhi tata terti. ,:. So!an santun

, ,

2 2

3 3

' '

$ $

3. T-+g3.1 l.3u o3u!./-o+.l ,&. Tertarik !ada kegiatan/!eker-aan ,7. Mau me akukan kegiatan ,<. Akti9/ra-iin me akukan kegiatan ,9. Produkti9 da am me akukan !eker-aan 2%. Teram!i da am me akukan kegiatan 2,. Menghargai hasi !eker-aan , , , , , , 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 ' ' ' 4 4 ' ' $ $ $ : : : :

22. Mau menerima !erintah/ arangan kritik 1

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> #um ah Ni ai :0