Anda di halaman 1dari 13

DIARE

Alpha Fardah A, IG. Reza Gunadi Ranuh, Subijanto Marto Sudarmo BATASAN Keluar tinja cair lebih dari tiga kali/24 jam I. II. III. Diare akut : terjadi akut dan berlangsung paling lama 3-5 hari. Diare berkepanjangan : berlangsung lebih dari 7 hari Diare kronis : berlangsung lebih dari 14 hari

I.

DIARE AKUT 1.1. Patofisiologi dan Patogeneseis Ketidakseimbangan pengangkutan air dan elektrolit berperan penting pada pathogenesis diare, terjadi perubahan absorbs dan sekresi cairan dan elektrolit, yang dapat memperparah dehidrasi. Peningkatan pengeluaran cairan dapat terjadi oleh karena : Sekresio meningkat (secretory diarrhea), pada diare infeksi Tekanan osmotic oleh karena bahan-bahan dalam lumen usus Motilitas usus meningkat.

1.2. Gejala Klinis Frekuensi buang air besar bertambah dengan bentuk dan konsistensi yang lain dari biasa. Dapat bersifat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain, seperti, anoreksia, panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah/asidosis.

1.3. Penyebab Enteral : Infeksi : Virus : Rotavirus, Adenovirus, dan lain-lain Bakteri : Salmonella Shigella. E-Coli, Yersinia, Compylobacter Parasit, Protozoa (Entamoeba hystolica)

Jamur Intoksikasi makanan

Parenteral : Infeksi parenteral : ISPA, infeksi saluran kemih, OMA, dll.

1.4. Komplikasi Awal : Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, intoleransi klinik akut terhadap karbohidrat dan lemak. Lambat : Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea) Intoleransi klinis terhadap hidrat arang yang berkepanjangan Diare persisten

Diare kronis : Sindrom postenteritis Diare intraktabel

1.5. Cara Pemeriksaan 1.5.1. Etiologis: Klinis (sulit membedakan) Kultur faces

1.5.2. Menentukan ada dehidrasi atau tidak Kriteria Penentuan Derajat Dehidrasi (Haroen Noerasid) (Modifikasi) Rasa haus Ollguria ringan Ditambah : keadaan jaringan Turgor kulit turun Ubun-ubun besar cekung Mata cekung Dehidrasi Ringan

Dehidrasi Sedang

Ditambah : Tanda-tanda Vital : Susunan saraf pusat : Somnolen, spoor, koma Pulmo & kardiovaskuler : Kussmaul, renjatan 1.5.3. Gangguan elektrolit : Pemeriksaan hipolkalemia) 1.5.4. Gangguan Gas Darah : Pemeriksaan gas darah serum elektrolit (Hipernatremia, hiponatermia,

Dehidrasi Berat

1.6. Penatalaksanaan 1.6.1. Resusitasi cairan dan elektrolit sesuai derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya. Upaya Rehidrasi Oral (U.R.O) Usia Tanpa Dehidrasi -jam selanjutnya (10-20 ml/kgBB/setiap Diare) Bayi sampai 1 tahun Bayi samapi 5 tahun Bayi > 5 tahun *Berat badan 6 kg : 6 kg x 50 ml = 300 ml = 1,5 gels / setiap diare 6 kg x 10-20ml = 60-120 ml/setiap diare = 0,5 gelas/setiap diare 0,5 gelas * 1 gelas ** 2 gelas * Dehidrasi Ringan-3 jam pertama (50ml/kgBB) 1,5 gelas * 3 gelas ** 6 gelas

**Berat badan 13 kg : 13 kg x 50 ml = 650 ml = 3 gelas 13 kg x 10-20 ml = 150-250 ml/setiap diare = 1 gwlas setiap diare

Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali Neonatus PLAN DERAJAT DEHIDRASI A TANPA DEHIDRASI KEBUTUHAN CAIRAN +10-20 JENIS CAIRAN Larutan CARA/LAMA PEMBERIAN Oral sampai diare berhenti

ml/kg/setiap kali RT atau diare oralit HSD atau Oralit HSD atau Oralit

*) B

SEDANG 69% RINGAN

+70ml/kg/1 jam=5 tt/kg/mnt +50ml/kg/3 jam = 3-4tts/kg/mnt

T.I.V/3 jam atau T.I.G/3 jam

BERAT

+30ml/kg/1 jam = 10 tts/kg/mnt

RL

T.I.V/3 jam atau lebih cepat

Keterangan : T.I.V : tetes intra venus T.I.G : tets intra gastric (untuk jenis-jenis cairan lihat lampiran 1) Perkecualian : A. Neonates (< 3 bulan) D10%/0,18NaCl D10%/0,18NaCl 30ml/kgBB 70ml/kgBB 2jam 6jam

B. Penyakit penyerta (Bronchopneumonia, Malnutrisi berat, dsb) HSD HSD C. Hipernatremia : HSD 320ml/kgBB 48jam Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara lambat. Deficit (70ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses : 320 ml/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kgBB/menit) 30ml/kg.BB 70ml/kg.BB 2jam 6jam

1.6.2. Dietetic Makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna. 1.6.3. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak diatas 1 tahun); 50.000 IU (untuk anak dibawah 1 tahun) 1.6.4. Probiotik : 1 kapsul/1 bungkus per hari 1.6.5. Pada umumnya yang diperlukan antimicrobial Penggunaan antimicrobial hanya pada kasus-kasus tertentu dan kasuskasus risiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang dan ada penyakit penyerta (lihat lampiran 2) 1.6.6. Obat-obat diare tidak dianjurkan

II.

DIARA BERKEPANJANGAN (PROLONGED DIARE) II.1. Patofisiologi Terjadi kerusakan mukosa usus berkepanjangan dengan akibat terjadi malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, hormone enteric berkurang serta pertumbuhan kuman berlebihan. Terjadi suatu sindrom post enteritis yang merupakan sebab dan akibat sejumlah factor yang multi kompleks. Penyebab : II.2. Intoleransi sekunder Enteropati oleh karena protein makanan, terutama protein susu sapi (Cows Milk Protein Sensitive Enteropaty) dan kedelai Malnutrisi Enteropatogen Parasit

Gejala Klinis Lama diare melewari masa diare akut (5-7 hari), dapat disertai muntah dan kembung

II.3.

Etiologi Infeksi Malabsorpsi Penangan diare akut yang tidak edukat.

II.4.

Pemeriksaan Facces : Mikroskopis Kultur Test-test malabsorpsi : Karbohidrat (pH, Clinitest) Lemak : floating test (Rosipal test) Kultur urine

II.5.

Penatalaksanaan II.5.1 Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguan II.6.1 Identifikasi penyebab II.7.1 Pengobatan sesuai penyebab II.8.1 Pengelolaan diit yang rasional Penatalaksanaan Diare Berkepanjangan Penyeebab Intoleransi gula Test Ada reducing substance dalam feses Food protein Eksklusi dan challenge makanan : bila mungkin biopsy usus Malnutrisi Klinis dan test biochemist Enterobakter pathogen yang persisten Pemeriksaan pecces, cairan dan mukosa duodenum dan jejunum Parasit Pemeriksaan pecces, cairan dan mukosa duodenum dan jejunum Antibiotic yang sesuai Antibiotic yang sesuai Rehabilitasi makanan Eksklusi protein makanan Pengobatan Eksklusi gula

Urinary Tract Infection (UTI)

Kultur urine

Antibiotic yang sesuai

II.6.

Komplikasi Diare kroniss/intraktabel

III. DIARE KRONIS III.1. Patofisiologi Penyebab yang bersifat multi kompleks dari diare kronis dapat menyebabkan patofisiologi yan keadaan. Mekanisme diare kronis III.I.1. Osmotik : Overfeeding Malabsorpsi karbohidrat Bahan makanan yang tak berserat komplek, saling mempengaruhi dan dapat memperberat

III.I.2. Seretori : Infeksi interopatogen Interotropik hormone secreting factor

III.I.3. Overgrowth bacteria, malabsorpsi asam empedu dan asam lemak : Kontaminasi pada usu halus Reseksi ileum

III.I.4. Abnormalitas absorpsi ion aktif Chloride (diarrhea congenital) III.I.5. Kerusakan mukosa Enteritis / colitis infectious Gastro enteropathy karena alergi Celiac disease Inflammatory Bowel Disease

III.I.6. Motilitas intestinal yang abnormal dan atau permukaan usus yang berfungsi berkurang. Hypomotility Hypermotility Short Bowel Syndrome

III.2.

Penyebab dan Faktor Resiko III.2.1. Infeksi : Ekstraintestinal : sering UTI Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering : Enteroadherent E.Coli (EAEC) Cryptosporidium Enteropathogenic E.Coli (EPEC) Salmonella non typhus

III.2.2. Factor penderita : III.3. Gejala Klinis Diare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasa disertai gangguan gizi. Usia kurang dari 3 bulan Gizi buruk Depresi system immunologic Enzim-enzim berkurang

III.4.

Pemeriksaan dan Diagnosis III.4.1. Anamnesis teliti III.4.2. Pemeriksaan Fisis a. Ada gagal tumbuh b. Gejala lain menyertai c. Pemeriksaan anorektal III.4.3. Riwayat Diit III.4.4. Laboratorium Kultur fecces Uji malabsorpsi Gula : pH, Clinitest Lemak : butir-butir lemak, sudan III, resipal, Van de Kamer Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, missal kultur urine. X-foto abdomen/barium untuk menyingkurkan kelainan anatomis

Biopsy usus serial, dan dilakukan eliminasi dan challenge untuk CMPSE.

III.5.

Komplikasi Sepsis Malnutrisi menyebabkan gangguan tumbuh kembang

III.6.

Penatalaksanaan III.6.1. Koreksi gangguan cairan dan elektrolit bila ada III.6.2. Kausal III.6.3. Supportif dan dietik III.6.3.1. VIT a 100.000-200.000 U 1 x i.m Vit B-kompleks, Vit C III.6.3.2. Dietetic Dalam keadaan yang berat mungkin diperlakukan parenteral nutrisi Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil baik dengan formula khusus (low lactose) Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diberikan elemental atau semi elemental formula. III.6.3.3. Probiotik

DAFTAR PUSTAKA 1. Fitzegerald, J.F., MD.; Joseph H. Clark, MD. Chronic Diarrhea Manual of Pediatric Gastro Enterology. Crunchily Livingstone : Edisi 1 1988; p 43-57 2. Lehenthal Emanuel. Chronic Diarrhea in Children. New York Nestle/Vevey Raven Press, 1984 3. Lehenthal Emanuel. Gastrointestinal Disease and Nutritional in Aduquacies. Texk Book of Gastroenterology and Nutrition in infancy. New York : Nestle Vevery Raven Prees, 1981 4. Suparto, P. Studi mengenai Gastroenteritis Akuta Dengan Dehidrasi Pada Anak Melalui Pendekatan Epidemiologi Klinik Desertasi, 1987. 5. WHO. A Manual for The Treatment Infections. In Walker, Durie, Hamilton, WalkerSmith. Watkins. Pediatric Gastrointestinal Disease, Pathophysiology, Diagnosis, Management.B.C Decker:Edisi III 2000;463-478 6. Larry K.Pickering and John D. Synder. Gastroenteritis. In : Nelson. Textbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia, Edisi 17 2004; p .1272-1276.

Lampiran 1 Larutan Baku Yang tersedia Ringer Lactate (RL) Cairan garam Faali (NS = NaCl0,9 %) Dextrose 5 % , 10% (D5 , D10) Dextrose 5% dalam 0,225% NaCL (D5 NS) Bicarbonas Natricus (Nabic) 2% - 3,75 % - 7,5 %) KCl 15% NaCl 15%

Larutan Khusus R.L (Ringer Lactate) D5 : NS = 4:1 + NaBic (15 mEq/l) + KCl (10 mEq/l) D5 NS + NaBic + KCl D5 : RL = 4:1 + KCl D5 + 6 ml NaCl 15% + NaBic + KCl Khusus untuk neonatus , kurang dari 3 bulan , kurang dari 4 kg . D10 : NS = 4 : 1 + NaBic (7mEq/l) + KCl (5mEq/l)

Penambahan NaBic / KCI untuk 500 ml cairan : Bila NaBic 2% : 60 ml NaBic 3,75 % : 30 ml NaBic 7,5 % : 15 ml Untuk neonatus dosis

Bila KCl 15% : 5 ml Untuk neonatus dosis ( 1 liter 7,79% NaBic = 90 mEqNa+ dan HCO3) ( 1 liter 14,9% KCl = 2000 mEq K+)

Obat antimikroba yang digunakan pada pengobatan diare akut oleh penyebab khusus pada anak .

Penyebab Kolera Tetracycline

(1) Antibiotik Pilihan

(2) Pilihan Lain Furazolidone Anak 5 mg/kg BB/hr dibagi 4 dosis untuk 3 hari . Trimethoprim (TMP) Sulfamethoxazole (SMX) 4 Semua umur TMP 3 mg/kg BB/hr Dibagi 2 dosis selama 3 hari . Bila dianggap perlu dapat diberikan antibiotik lain yang lebih murah tetapi

Anak di atas 7 thn 50 mg/kg BB/hr dibagi 4 dosis Untuk 2 hari .

Shigella

Trimethoprim (TMP) Sulfamethoxazole (SMX) Anak TMP 10 mg/kg BB/hr dan SMX 50 mg/kg BB/hr Dibagi 2 dosis selama 5 hari. Nalidixic Acid Anak 55 mg/kg BB/hr dibagi 4 dosis selama 5 hari cukup sensitif.

Amebiasis

Metronidasole Anak 30 mg/kg BB/hr selama 5 10 hari .

Pada kasus yang berat : Injeksi intra muskuler dalam, dehisro emetin hidrokhlorida 1 1,5 mg/BB (maks 90 mg) s.d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis

Metronidazole Anak 15 mg/kg BB/hr selama 15 hari.

Quinacrine Anak 7 mg/kg BB/hr dosis terbagi dalam dosis terbagi 5 hari.

1. Semua dosis yang diberikan melalui oral kecuali dinyatakan lain . Bila obat tidak tersedia dalam bentuk situp untuk anak anak kecil , dpaat dibuat dalam bentuk bubuk. 2. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan harus memperhitungkan frekuensi resistensi terhadap antibiotik di daerah itu . 3. Pengobatan dengan antibiotik tidak penting sekali untuk keberhasilan pengobatan tetapi memperpendek lama penyakit dan ekskresi organisme pada kasus berat .

4. Pilihan lain termasuk chloramphenicol dan Erythromycine 5. Tinidazole dan ornidazole dapat juga digunakan menurut anjuran pabrik . 6. Untuk anak dibawah 8 tahun tetracycline tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan gigi berwarna coklat .