CASE REPORT CEDERA KEPALA RINGAN

By: Syahrul Hamidi Nasution, S.Ked 0918011080 Pembimbing dr. Fitriyani, Sp.S, M.Kes

IDENTITAS
Nama lengkap Jenis kelamin Usia Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat

Tanggal masuk RS

: An C : laki laki : 19 tahun : belum menikah : Islam : Pelajar : Palas, Bandar Lampung : 27 Januari 2014

Anamnesis : Auto dan alloanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Kepala (setelah kecelakaan)

Keluhan Tambahan : Muntah dan nyeri di tempat luka (luka di atas alis mata kanan dan di pipi kanan)

RIWAYAT PEERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan 30 menit yang lalu. Pasien mengendarai mobil dan menabrak pohon. Selain mengeluhkan nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan nyeri di tempat luka, yaitu di atas alis mata kanan dan di pipi kanan.

Saat kejadian pasien mengatakan bahwa mobil yang dikendarainya menabrak pohon dan kepala pasien membentur setir mobil. Setelah itu pasien langsung tidak sadarkan diri dan oleh teman-temannya semobil yang selamat pasien langsung dibawa ke rumah sakit.

Setibanya di rumah sakit pasien sadar, waktu antara pasien pingsan dan sadar kurang lebih 15-20 menit. Setelah itu pasien tidak pernah pingsan lagi. Setelah sadar pasien muntah-muntah, muntah berisi makanan dan tidak menyembur.

Tidak ada keluar darah atau cairan yang keluar dari hidung dan telinga. Saat ditanyakan, pasien mengetahui apa yang baru saja terjadi dengan dirinya. Tidak ada keluhan kelemahan kedua lengan dan tungkai. Saat mengendarai mobil, pasien tidak sedang sakit.

Pasien dan teman-temannya menyangkal adanya riwayat kejang sebelumnya, menderita ayan, sering bengong atau mengelamun, menggunakan narkoba, minum alkohol, maupun mengkonsumsi obat-obatan seperti obat batuk, obat penenang, obat tidur dan obat flu. Gangguan pendengaran disangkal, penglihatan dobel disangkal, bicara pelo tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami kecelakaan waktu SD, tungkai kiri pasien patah.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

KESADARAN

Tampak sakit sedang

Compos Mentis

Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : 36.7 C Pernapasan : 20 x/menit Gizi : kesan cukup

Status generalis

Kulit

: warna sawo matang, sianosis (-) Kepala : Normosefali, Mata : oedem palpebra +/+ Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : Normotia Hidung : Normosepta, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-) Tenggorokan : Tonsil T1-T1, uvula di tengah Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris Auskultasi :Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/

Jantung

Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

: Datar : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : Timpani di seluruh abdomen : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Atas : Akral hangat +/+, edema -/ Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-,

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran: Compos Mentis

GCS: E4V4M6

Sikap tubuh: Berbaring

Gerakan abnormal: (-)

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL

NERVUS KRANIAL N. I N. II dbn Tajam penglihatan dbn, pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL +/+ Lapang pandang: dbn N. III, IV, VI Gerak bola mata baik PEMERIKSAAN

Nistagmus (-)
N. V Menggigit (+) Sensibilitas baik N. VII Wajah simetris Lagoftalmus (-) N. VIII N. IX N. X N. XI Tidak dilakukan Menelan (+) Suara sengau (-) Melihat kanan-kiri (+)

Rangsang Meningeal
Kaku kuduk (-) Brud I (-)

Refleks Fisiologis
Biseps +/+ Triseps +/+

Refleks Patologis
Babinski -/ Chaddok -/-

Brud II (-)
Laseque (-) Kernig (-)

Patella +/+
Archilles +/+

Oppenheim -/ Gordon -/-

EKSTREMITAS ATAS
Kanan
Pergerakan Aktif

Kiri
Aktif

Kekuatan Motorik
Sensorik Tonus Trofi

5
Baik Normotonus Normotrofi

5
Baik Normotonus Normotrofi

EKSTREMITAS BAWAH
Kanan
Pergerakan Aktif

Kiri
Aktif

Kekuatan Motorik
Sensorik Tonus Trofi

5
Baik Normotonus Normotrofi

5
Baik Normotonus Normotrofi

Fungsi luhur : baik Sensibiltas : baik

Fungsi otonom : normal

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, vulnus laceratum regio frontalis dextra dan maksilaris dextra Diagnosis topis: lintasan retikularis asendens difus Diagnosis patologis : komosio serebri Diagnosis etiologi: cedera kepala ringan

DD:
Kontusio serebri Laserasio serebri Epidural hematom Subdural hematom

Pemeriksaan penunjang:

CT SCAN kepala, rontgen thorax, lab DL, GDS, elektrolit

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
Primary survey (ABCDE) Secundary survey Wound toilet Hecting TT 0,5 cc IM IVFD RL xx gtt/menit Ceftriaxon inj 1 gr/12 jam Ketorolac 1 amp/12 jam Ondancentron 4 gr/ 8 jam

Pemeriksaan penunjang :
CT SCAN kepala, rontgen thorax, lab DL, GDS, elektrolit

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : bonam Ad Functionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yangmenyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsipsikososial baik bersifat temporer maupun permanen (perdossi 2006)

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik ( Brain Injury Association of America )

ETIOLOGI

Kecelakaan lalu lintas Kecelakaan kerja

Kasus kasus kriminal

ANATOMI

Kulit Kepala ( Scalp ) Tengkorak Meningen Otak Cairan Serebrospinalis Tentorium Pembuluh darah

TENGKORAK

MENINGEN

FUNGSI MENINGEN

Melindungi otak

Penyokong arteri vena dan sinus venosus

Tempat CSF

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Mekanisme Derajat berat Morfologi

Cedera Cedera kepala Kerusakan kepala tumpul ringan pada kulit GCS 13 - 15 Cedera Cedera Kepala Fraktur kepala sedang kranium Tembus GCS 9 - 12 Cedera Lesi kepala berat intrakranial GCS < 8

KLASIFIKASI BEDASARKAN BERAT

RINGANNYA CEDERA
CEDERA KEPALA RINGAN (GCS 13-15)
Dapat terjadi penurunan kesadaran, hanya beberapa detik

sampai beberapa menit CT-scan dan LCS normal Amnesia retrogard

CEDERA KEPALA SEDANG (GCS 9-12)
Penurunan kesadaran berlangsung hingga beberapa jam Tanda neurologis abnormal, disertai edema dan kontusio

serebri Drowsiness dan confusion selama beberapa minggu Gangguan fungsi kognitif dan perilaku dapat berlangsung beberapa bulan/permanen
CEDERA KEPALA BERAT (GCS 8)
Kehilangan kesadaran berkepanjangan/koma

MORFOLOGI

vulnus

laserasi

Hematom subkutan

Hematom subgaleal

FRAKTUR KRANIUM
fraktur terbuka / tertutup fraktur linier/ impressi / berbentuk bintang

kubah Basis cranii

Dapat dilihat dengan CT scan Tanda : Racoon Eye, Battle sign, rinorhea, ottorhea, paresis N VII

LESI INTRAKRANIAL
Epidural hematom
Subdural hematom
Perdarahan subarachnoid
Perdarahan Intraserebral Cedera Difus

PERDARAHAN EPIDURAL
Akibat pecahnya A. Meningea media Sering terjadi pada regio temporal atau temporoparietal Klinis : Interval lucid time (+) kelainan neurologis (+) (pupil anisokhor, hemiparesis, papil edema, dll)

EPIDURAL HEMATOM

PERDARAHAN SUBDURAL

Akibat robeknya Bridging Vein antara korteks serebri dan sinus venosus atau laserasi arteri pada permukaan otak unilateral Prognosis lebih buruk dari epidural hematom

PERDARAHAN SUBARAKHNOID

Etiologi tersering Pecahnya aneurisma Gejala : sakit kepala berat dan disertai penurunan kesadaran

PERDARAHAN INTRASEREBRAL & KONTUSIO

Kontusio ( memar otak ) sering terjadi pada lobus frontal dan temporal Dapat menyebabkan perdarahan intraserebral. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau sisi lain (countercoup)

CEDERA DIFUS

Kerusakan otak lanjutan dari proses akselerasi dan deselerasi Komosio serebri ringan : Kesadaran tidak terganggu, defisit neurologis ringan dan sementara Komosio cedera klasik : menurunnya kesadaran, amnesia pasca trauma dan lama amnesia ukuran berat cedera Cedera aksonal difus : koma pasca cedera berlangsung lama dan tidak disebabkan oleh serangan iskemik atau masa

PATOFISIOLOGI
Primer (akibat langsung dari trauma, benturan langsung dengan benda keras/ proses akselerasi deselerasi)
Cedera kepala Dapat dijumpai pada kulit dan jaringan subkutan, tulang tengkorak, jaringan otak,saraf otak maupun pembuluh darah di sekitar dan di dalam otak Berupa perdarahan,edema otak, kerusakan orak berkelanjutan,iskemia, peningkatan TIK dan perubahan biokimiawi

Sekunder (akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer)

ASPEK FISIOLOGIS CEDERA KEPALA

1.

2.
3. 4.

Tekanan Intra Kranial Hukum Monroe Kellie Tekanan Perfusi Otak Aliran Darah Otak

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)
Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan radiologi CT scan Ro cervical bila ada tanda fraktur cervical

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Observasi Peninggian tempat tidur pada bagian kepala

medikamentosa

TIK meningkat : Manitol, steroid, Oksigen Simptomatik : anti konvulsan, antipiretik

Bedah

Craniotomi

KOMPLIKASI
Kejang pasca trauma Demam dan menggigil Hidrosefalus Spastisitas Agitasi Mood, tingkah laku dan kognitif

PROGNOSIS

Prognosis bergantung dari : lokasi dan derajat kerusakan otak

ANALISA KASUS
Penegakan diagnosa pada pasien ini berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang.

DAFTAR PUSTAKA

Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. Http://www.biausa.org. diakses tanggal 30 Juli 2012. Gennarelli TA, Meaney DF. Mechanism of Primary Head Injury. Dalam: Neurosurgery 2nd edition. New York : McGraw Hill, 2006. Hickey JV. Craniocerebral Trauma. Dalam: The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing 5th edition. Philadelphia : lippincot William & Wilkins, 2003. Arif,Mansjoer,dkk 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media aesculplus, Jakarta. Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma. Dalam :Neurosurgery 2nd edition. New York: McGraw Hill, 2004.

Prof. DR. Dr. S.M. Lumbantobing dalam Pemeriksaan fisik dan mental neurologi klinik. Fakultas kedokteran Indonesia. 2008