Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional, yang bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap warga negara Indonesia. Salah satu upaya pemerintah dalam pembangunan kesehatan adalah melaksanakan pelayanan kesehatan melalui Puskesmas. Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat telah berkiprah sejak tahun 1970, dan telah memberi kontribusi yang besar pada pembangunan kesehatan di Indonesia. Sejalan dengan perkembangan global dan nasional, terdapat kebijakan pemerintah yang mendasar yaitu otonomi daerah, hal ini memberi perubahan yang mendasar pula pada sistim pelayanan kesehatan di Kabupaten/kota. Di era otonomi terjadi perbedaan kemampuan pemerintah kabupaten/ kota dalam hal pelayanan kesehatan dasar, yang menyebabkan banyaknya variasi kemampuan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Dalam upaya mencapai sasaran nasional bidang kesehatan, yang merupakan bagian dari komitmen global dan nasional, seperti MDGs, SJSN, HIV Aids, TBC dll diperlukan dukungan pelayanan di Puskesmas. Sehingga perlu ditetapkan kebijakan tentang kegiatan pelayanan yang harus dilaksanakan secara generik oleh Puskesmas, terutama pelayanan promotif preventif yang menjadi tugas utama dari Pelayanan kesehatan Primer di Puskesmas. Salah satu upaya meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas adalah melakukan penilaian kinerja Puskesmas melalui Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas maka dapat diketahui kondisi jumlah dan kualitas sarana prasarana, ketenagaan dan kinerja Puskesmas, sehingga Dinas kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan Puskesmas di wilayah kerjanya dan tahu apa yang harus dibina dari setiap Puskesmas sesuai kondisi dan masalah yang ada. Dalam upaya membangun semangat Puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas, perlu diadakan suatu penilaian Puskesmas Berprestasi secara nasional. Hal ini bertujuan untuk memberi pengakuan dan penghargaan untuk Puskesmas yang telah berupaya melaksanakan pelayanan kesehatan, termasuk upaya meningkatkan peran serta masyarakat dan lintas sektor terkait dalam mendukung pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya melalui berbagi kegiatan inovasi. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan Pedoman dan tata laksana Penilaian Puskesmas Berprestasi yang akan digunakan secara nasional. Hasil penilaian Puskesmas Berprestasi secara nasional akan diumumkan pada hari Kesehatan Nasional, tanggal 12 November setiap tahun. 1

B. Tujuan : 1. Tujuan Umum Tersedianya acuan Penilaian Puskesmas Berprestasi secara Nasional 2. Tujuan Khusus a. Diketahuinya proses atau tatacara penilaian Puskesmas berprestasi dengan penekanan pada upaya promotif dan preventif melalui pemberdayaan masyarakat b. Diketahuinya komponen-komponen yang dinilai dalam menentukan Puskesmas Berprestasi c. Diketahuinya Puskesmas yang Patuh terhadap standar pelayanan operasional ( SPO) d. Tumbuhnya kompetensi yang sehat antara Puskesmas e. Terpilihnya Puskesmas berprestasi

C. Sasaran 1. Dinas Kesehatan Provinsi 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3. Puskesmas

D. Pengertian Inform consent : Persetujuan tindakan kedokteran, persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. : Pemeriksaan secara langsung tentang pelaksanaan sanitasi rumah

Inspeksi rumah

Kegiatan inovasi : Komponen inovasi/ prestasi di luar upaya kesehatan yang mempunyai daya ungkit terhadap peningkatan Puskesmas Nilai tambah : Nilai yang digunakan bila terdapat nilai yang sama, Puskesmas dengan hasil kinerja yang sama-sama baik tetapi berbeda dalam sumberdaya akan menjadi pertimbangan dalam Penilaian Puskesmas Berprestasi : suatu upaya penilaian hasil kerja Puskesmas yang meliputi kegiatan, hasil kerja, inovasi yang dilaksanakan oleh Puskesmas di wilayah kerjanya, terutama dalam melaksanakan kegiatan promotif dan promotif serta upaya meningkatkan 2

Penilaian Puskesmas Berprestasi

peran serta masyarakat POA : Plain of Action Penyusunan rencana kegiatan Puskesmas tahunan berdasarkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas : Alat pemantauan hasil imunisasi berupa grafik atau gambar pencapaian hasil imunisasi dan kecenderungannya di masing masing wilayah operasional : Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas yang disusun pada bulan Januari tahun berjalan : (Rencana pelaksanaan Kegiatan) adalah RUK yang telah disetujui oleh DPRD : Standar Prosedur Operasional, suatu perangkat instruksi/ langkah langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. : Tanda penghargaan yang diterima oleh Puskesmas dalam 2 tahun terakhir dari dalam dan luar negeri : upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang dihadapi masyarakat dan dapat diatasai oleh Puskesmas sesuai sumber daya yang ada di Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada. : Jumlah kunjungan per kasus

PWS

RUK RPK SPO

Tanda Penghargaan Upaya pengembangan Puskesmas

Visite Rate

BAB II PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI


A. Definisi
Penilaian Puskesmas Berprestasi adalah suatu upaya penilaian hasil kerja Puskesmas yang meliputi kegiatan, hasil kerja dan inovasi yang dilaksanakan oleh Puskesmas di wilayah kerjanya, terutama dalam melaksanakan kegiatan promotif dan preventif serta upaya meningkatkan peran serta masyarakat. Penilaian ditujukan untuk memperoleh Puskesmas yang melaksanakan pelayanan terutama kegiatan promotif dan preventif, serta pemberdayaan masyarakat dengan baik, dan memiliki inovasi sesuai masalah maupun sumber daya yang ada. Puskesmas Berprestasi tidak terlepas dengan adanya pembinaan yang telah dilakukan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, secara berkala dan berkesinambungan. Dengan demikian, hasil kerja Puskesmas dapat memberikan gambaran kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

B. Tujuan
Umum: Diperolehnya Puskesmas Berprestasi secara Nasional. Khusus: 1. Mendapatkan gambaran hasil kerja Puskesmas melalui berbagai kegiatan yang dilaksanakan dan cakupan yang dicapai 2. Mendapatkan gambaran peningkatan kualitas pelayanan yang dilaksanakan 3. Mendapatkan gambaran kemampuan Puskesmas melakukan inovasi 4. Mendapatkan gambaran upaya promosi dan prevensi yang dilaksanakan di Puskesmas 5. Mendapatkan gambaran upaya pemberdayaan masyarakat dan peningkatan peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas 6. Mendapatkan informasi tentang kegiatan manajemen Puskesmas yang dilaksanakan 7. Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas

C. Manfaat
1. Manfaat bagi masyarakat : - Pelayanan terhadap masyarakat akan semakin baik - Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat sesuai masalah dan kebutuhan - Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat dapat teridentifikasi 2. Puskesmas: - Puskesmas dapat melakukan Self Assesmment

- Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari penyebab serta hambatan masalah kesehatan di wilayah kerjanya berdasar kesenjangan dalam pencapaian kinerja puskesmas - Puskesmas dapat menjadi teladan untuk Puskesmas disekitarnya - Puskesmas dapat menjadi salah satu contoh fasilitas umum yang melaksanakan pelayanan prima - Puskesmas menjadi tempat pembelajaran bagi tenaga kesehatan lain 3. Dinas Kesehatan : - Dinas kesehatan kabupaten/kota dapat mengetahui peta kemampuan Puskesmas di wilayah kerjanya . - Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat merencanakan pola perencanaan SDM, sarana prasaran dan perbekalan yang diperlukan - Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat merencanakan pembinaan dan pelatihan yang diperlukan Puskesmas di wilayah kerjanya. - Dinas kesehatan Kabupaten/kota dapat mengetahui kemampuan Puskesmas diwilayah kerjanya dalam mencapai target pelayanan yang harus dicapai.

D. Ruang Lingkup Penilaian


1. Upaya kesehatan a) Upaya kesehatan wajib b) Upaya kesehatan pengembangan

2. Manajemen puskesmas a) Proses perencanaan, pelaksanaan lokakarya mini dan penilaian kinerja b) Manajemen sumber daya 3. Mutu pelayanan (Input, proses, out put dan out come) 4. Kegiatan promotif dan preventif yang dilaksanakan 5. Pemberdayaan dan peningkatan peran serta masyarakat yang dilaksanakan Puskesmas Penilaian dilakukan dengan : 1. Menilai dilakukan menggunakan format khusus (terlampir) serta menelaah dokumen: a. Profil Puskesmas b. Laporan Administrasi c. Laporan kegiatan satu tahun dalam hardcopy dan atau softcopy d. Hasil Penilaian PKP selama 2 tahun terakhir. 2. Peninjauan langsung untuk melakukan klarifikasi/verifikasi .

E. Kategori
Dalam penilaian Puskesmas dibagi dalam 2 katagori yaitu : 1. Puskesmas berprestasi di wilayah biasa 2. Puskesmas berprestasi di wilayah terpencil/sangat terpencil Dasar penetapan katagori penilaian adalah perbedaan kondisi geografi dan iklim yang akan mempengaruhi input, proses dan output kegiatan di Puskesmas 5

F. Jadwal kegiatan penilaian


1. Penilaian tingkat Kabupaten/kota 2. Penilaian tingkat Provinsi 3. Penilaian Tingkat Nasional : : : Maret Juni Juni Juli Agust - Sept

BAB III PELAKSANAAN PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI

A. Tata Cara Pengusulan 1. Seleksi Tingkat Kabupaten/Kota a. Penilaian dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berpedoman pada instrument yang telah ditetapkan, dan dapat dikembangkan untuk hal-hal yang bersifat spesifik lokal. b. Dinas Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas yang dinilai berprestasi pada Dinas Kesehatan Provinsi sesuai format yang telah ditetapkan (terlampir) selambatlambatnya awal Bulan Juli setiap tahunnya. 2. Seleksi tingkat Provinsi a. Verifikasi dilakukan Dinas Kesehatan Provinsi berdasarkan dokumen yang disampaikan oleh Dinas Kabupaten/kota . b. Hasil verifikasi disampaikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi pada Kementerian kesehatan selambat-lambatnya awal Bulan Agustus setiap tahunnya c. Masing-masing Provinsi diharapkan dapat mengusulkan dua kategori Puskesmas yaitu Puskesmas di wilayah biasa dan Puskesmas diwilayah Terpencil/sangat terpencil. 3. Seleksi Tingkat Pusat a. Kementerian Kesehatan akan melakukan penilaian dan verifikasi ulang terhadap usulan provinsi b. Kementerian Kesehatan akan melakukan kunjungan lapangan dan menetapkan pemenang untuk masing-masing katagori B. Tim Penilai 1. Tingkat Kabupaten/Kota Ketua Sekretaris Anggota : : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Sekretaris Dinas kesehatan Kabupaten/kota Pejabat Eselon III di lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pejabat Unit teknis Unsur Pemerintah daerah

Tugas Tim Penilai Tingkat Kabupaten/Kota a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap dokumen/laporan Puskesmas di Kabupaten/Kota b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap calon yang akan diusulkan c. Mengusulkan hasil penilaian pada Dinas Kesehatan Provinsi 2. Tingkat Provinsi Ketua Sekretaris Anggota : : : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sekretaris Dinas kesehatan Provinsi Pejabat Eselon III di lingkup Dinas Kesehatan Provinsi Pejabat Unit teknis Unsur Pemerintah daerah

Tugas Tim Penilai Tingkat Provinsi a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap usulan Dinkes Kabupaten/kota b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap calon yang akan diusulkan c. Mengusulkan hasil penilaian pada Kementerian kesehatan Cq : Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Jl.HR Rasuna Said Blok X Kavling No : 4 9 Jakarta Selatan Telp / Fax : 021 5222430 Email : yankesdas@gmail.com 3. Tingkat Pusat Ketua Sekretaris Anggota : : : Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktur bina Upaya Kesehatan Dasar Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Dan Anak Sekretaris Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Sekretaris Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kepala Pusat Promosi kesehatan Kepala Biro Kepegawaian Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian

Medik Sekretariat : Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan sarana Kesehatan Direktur Bina Kesehatan Jiwa Pejabat Eselon III di lingkup Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Jl.HR Rasuna Said Blok X Kavling No : 4 9 Jakarta Selatan Telp / Fax Email : : 021 5222430 yankesdas@gmail.com

Tugas Tim Penilai Tingkat Provinsi a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap usulan Dinkes Provinsi b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap calon yang akan diusulkan c. Menetapkan Pemenang Puskesmas Berprestasi dari masing-masing katagori d. Mengumumkan Pemenang pada Hari Kesehatan nasional. C. Pembiayaan Pembiayaan pelaksanaan kegiatan : 1. Kegiatan Seleksi di tingkat kabupaten/kota menjadi tanggung jawab Dinas kesehatan Kabupaten/Kota 2. Kegiatan Seleksi tingkat provinsi menjadi tanggungjawab Dinas kesehata Provinsi 3. Kegiatan Seleksi tingkat nasional menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan 4. Pemanggilan Pemenang Tingkat Nasional untuk menerima penghargaan pada hari kesehatan nasional menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan

BAB IV PENUTUP

Pedoman Penilaian Puskesmas Berprestasi ini bukan hanya menjadi pedoman penilaian Puskesmas Berprestasi semata, namun diharapkan dapat menjadi instrument untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan pembinaan Puskesmas . Penghargaan Pada Puskesmas Berprestasi merupakan pengakuan pemerintah terhadap kinerja dan kualitas pelayanan Puskesmas sebagai pemberi layanan kesehatan strata pertama. Diharapkan melalui kegiatan ini terjadi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat di Indonesia.

10

DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-Undang Pelayanan Publik No. 25 tahun 2009 Peraturan Presiden No.72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 569/Menkes/Per/XI/1984 tentang Lambang Kesehatan untuk Upaya Kesehatan Rakyat di Seluruh Indonesia. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 2048/MENKES/PER/X/2011 9. Tentang Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan 10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 7 Tahun 2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat

11

TIM PENYUSUN : dr. HR. Dedi Kuswenda, M.Kes; dr. H.KM Taufiq, MMR; dr. Sudono, M.Kes; drg. Kartini Rustandi, M.Kes; drg. Bulan Rachmadi, M.Kes; drg. Budi Eko Priyanto, MARS; dr.Ganda Partogi; Tinexcely Simamora, SKM; dr. Sri Hastuti Nainggolan, MPH; Dr.dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH; dr. Ida Ayu Merthawati; dr. Naneu Retna; dr. Dewi Irawati; Supriyadi; dr. Mugi Lestari; dr. Ernawati Atmaningtyas; Ruri Purwandani, SP; drg. Ery HZD, MMR; dr. Wisnu Trianggono; Irma Guspita dewi,SKM; dr.Ernawati Octavia; dr. Adi Pamungkas; Ayu nur latifah, ST; dr. Ribut Pantjarochana; drg. Rochendah, M.Kes; dr. Sri Mardikani; dr. Berta Pasaribu

EDITOR : dr. H.KM. Taufiq, MKes dr. Ganda Raja Partogi Sinaga dr. Mugi Lestari

12

LAMPIRAN FORMAT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI


I.
1. 2. 3. 4. 5. 6.

DATA UMUM
Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Puskesmas Nomor Identitas Puskesmas**) Alamat Puskesmas

P a. b. c.

Jalan. Desa/ Kelurahan Kode Desa/ Kelurahan

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

a. Nomor telepon b. HP c. Nomor Fax d. Alamat email dan website e. Koordinat Lokasi Luas Wilayah Jumlah Penduduk *) Jumlah Kepala Keluarga (KK)*) Jumlah Keluarga Miskin*) Jumlah Kelurahan (sejenis)*) Jumlah RW (sejenis)*) Jumlah RT/Desa/Dusun *** Desa terpencil Desa sangat terpencil Sumberdaya pendukung 1. Luas lahan dan, kondisi bangunan 2. Pembagian dan pengaturan ruang Puskesmas 3. Tenaga (Jumlah dan kompetensi): 1) Dokter

LU .. LS ..BT BB .Km2

>350 m2, kondisi baik 300 - 350 m2, sebagian rusak 80-100% ada, jumlah dan luas melebihi standar 40 - 79% memenuhi standar

2) Perawat 3) Bidan

Ada sekurang-kurangnya 1 orang, tinggal di sekitar Puskesmas (tidak lebih dari 15 menit perjalanan) Ada sekurang-kurangnya 1 orang, tinggal tidak di sekitar Puskesmas (antara 15-30 menit perjalanan Ada 2 orang, mempunyai SIP dan STR Ada 1 orang, mempunyai SIP dan STR Ada sekurang-kurangnya 1 orang Bidan DIII, tinggal di sekitar Puskesmas (tidak lebih dari 15 menit perjalanan) Ada sekurang-kurangnya 1 orang Bidan DIII, tinggal tidak terlalu jauh dari Puskesmas (antara 15-30 menit perjalanan)

Keterangan : *) Jumlah di wilayah kerja Puskesmas, bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di Puskesmas, diberi keterangan khusus **) Nomor Identitas Puskesmas : adalah nomer register Puskesmas yang terdiri atas 10 digit, terdiri dari Kode provinsi, kabupaten, kecamatan, Puskesmas ***) Bila ada sebutan lain sesuai penyebutan di daerah seperti Jorong, Kampung, Dusun dll ) coret yang tidak perlu

13

II.
1. 2. 3. 4. 5. 6.

KARAKTERISTIK PUSKESMAS
Jenis Puskesmas Bulan dan tahun Pembangunan Puskesmas Bulan dan tahun Puskesmas berfungsi Bulan dan tahun Puskesmas di rehabilitasi Bulan dan tahun Puskesmas di tingkatkan*) Keberadaan Puskesmas saat ini Apakah Puskemas masih berfungsi sebagai Puskesmas Topografi Wilayah a. Keterpencilan*) b. Kepulauan c. Perbatasan Letak/ posisi Puskesmas 1. 2. Puskesmas Perawatan Puskesmas non Perawatan

7.

8.

1. 1. 1. 1. 2. 3.

Sangat terpencil 2. Terpencil Ya 2. Tidak Ya 2. Tidak Disekitar pemukiman penduduk Jauh dari pemukiman penduduk Di luar wilayah kerja

3. Biasa

Jumlah Puskesmas Pembantu Jumlah Bidan Desa Jumlah Puskesmas keliling a. Kendaraan Roda 4 (Pusling) b. Kendaraan Roda 2 (Motor/Sepeda) c. Puskesmas keliling Perairan (Perahu) 12. Jumlah Rumah Dinas yang dimiliki Puskesmas 13. Jumlah UKBM a. Jumlah Desa Siaga b. Jumlah Poskesdes/Polindes c. Jumlah UKBM lainnya 14. Kegiatan atau Fasilitas Pelayanan yang ada di Puskesmas a. Sentinel 1. Jika Ya, jenis sentinel 1. Surveilans Terpadu Penyakit(STP) 1. 2. Influenza like Illness(ILI) 1. 3. Infeksi Saluran Pernafasan Akut(ISPA) 1. b. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi 1. Dasar(PONED) c. Rujukan Mikroskopis Tuberculosis 1. d. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja(PKPR) 1. e. Voluntary Counselling and Testing(VCT) 1. f. Kekerasan Terhadap Anak(KTA) 1. g. Lainnya.. 1. *) Bila ada peningkatan Puskesmas menjadi Puskesmas Perawatan **) Dasar Keterpencilan adalah SK Bupati/Walikota

9. 10. 11.

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

14

III. PENILAIAN
NO 1 A 1 PARAMETER SKOR 10 3 2 MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI Kelembagaan , Struktur Ada SK Pendirian organisasi Puskesmas dan Struktur Organisasi Penanggung jawab Program Puskesmas STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 Ada Struktur Organisasi dan tidak ada SK Pendirian Puskesmas Pimpinan Menetapkan penanggung jawab, tidak ada bukti tertulis SKOR 0 5 Tidak ada SKOR PENCAPAIAN 6 .

Perencanaan

Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan terkait dengan struktur organisasi

Evaluasi pelaksanaan uraian tugas Pola ketenagaan Puskesmas

Pimpinan Menetapkan penanggung jawab program secara tertulis Ada perencanaan yang disususn berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat , dokumen yang meliputi promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif Ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan terkait dengan struktur organisasi Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas lengkap Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan Ada pernyataan tertulis mengenai visi, misi, tujuan dan dipahami oleh pelaksana Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan Ada pendelegasian wewenang, tertulis

Tidak ada

Ada perencanaan tidak berdasarkan analisis keb.masy , dokumen yang meliputi promotif dan preventif

Tidak ada

Ada uraian tugas tidak sesuai dengan struktur organisasi

Tidak ada

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas tidak lengkap Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun tidak berdasarkan kebutuhan

Tidak ada

. .

Tidak ada

Visi, misi,tujuan dan tata nilai Puskesmas Puskesmas

Ada pernyataan tertulis tapi tidak di pahami oleh pelaksana

Tidak ada

Mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan

Pendelegasian wewenang dari Pimpinan apabila meninggalkan tugas Alur Pelayanan

Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan tapi tidak dibakukan Ada pendelegasian wewenang, tidak tertulis Ada, pelaksanaan tidak sesuai

Tidak ada

Tidak ada

10

Ada dan sesuai dengan pelaksanaan

Tidak ada

15

NO 1 11 12 13 14

PARAMETER 2 Biaya/tarif Sesuai dengan Perda Jenis Pelayanan Informed consent Hak dan kewajiban pasien

15 16

Laporan tahunan Lokakarya mini bulanan (lintas program internal Puskesmas)

17

Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor)

18 19

Data dasar Puskesmas dan peta wilayah Kotak Saran dan Pengaduan

STANDAR PENGUKURAN SKOR 10 SKOR 5 3 4 Ada di dinding dan Ada di dinding, tidak sesuai sesuai Ada di dinding dan Ada di dinding, tidak sesuai sesuai Ada,dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tertulis,dan bisa Ada, tidakbisa diketahui oleh diketahui oleh pengunjung pengunjung Ada, selama 2 Ada, hanya setahun tahun terakhir terakhir Terjadwal ,dalam Dalam setahun setahun terakhir terakhir dilaksanakan dilaksanakan rutin namun tidak rutin tiap tiap bulan, bukti: bulan, bukti: notulensi, RPK notulensi, RPK Tahunan, POA Tahunan, POA bulanan lengkap bulanan tidak lengkap Dalam setahun Dalam setahun terakhir terakhir dilaksanakan dilaksanakan rutin namun tidak rutin tiap tiap 3 bulan, bukti: 3 bulan, bukti: undangan, daftar undangan, daftar hadir, notulen , hadir, notulen, kesimpulan dan kesimpulan dan RTL RTL lengkap Lengkap Tidak lengkap ada tindak lanjut terhadap saran dan pengaduan Ada program yang melibatkan pemberdayaan masyarakat,ada bukti dokumen ada kartu inventaris ruangandan sesuai kondisi terkini Ada bukti dokumen lengkap Ada, tidak ada tindak lanjut terhadap saran dan pengaduan Ada program tapi tidak berjalan

SKOR 0 5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . . . .

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada Tidak ada kotak pengaduan Tidak ada

. . .

20

Pemberdayaan Masyarakat (Poskesdes, Posyandu, Posbindu, Posmaldes, Kelas Ibu Hamil, dll ) Penetapan penanggung jawab inventaris barang inventaris Puskesmas Penanggung jawab program menyusun rencana perbaikan kinerja program yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas Adanya informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lainnya(misal Survei Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa, dll) Total skor pencapaian (a) Skor tertinggi (b) Skor manaj dan adm adm=(a):(b)

21

22

Ada kartu inventaris, tidak sesuai kondisi terkini Ada bukti dokumen, tidak lengkap

Tidak ada

. .

Tidak ada

23

Adanya bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat

Tidak adanya informasi mengenai kebutuhan masyarakat

Tidak ada

. 230 .

16

NO 1 B 1

PARAMETER SKOR 10 3

2 UPAYA KESEHATAN Upaya Promosi Kesehatan >5 a. Jumlah kegiatan promosi kesehatan di dalam Gedung >5 b. Jumlah kegiatan promosi kesehatan di luar gedung atau masyarakat (kunjungan rumah dan pengorganisasian masyarakat) selama setahun >5 c. Jumlah keluarga dengan masalah yang telah mendapat kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas >5 d. Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber PHBS * 1) Puskesmas bebas rokok 2) lingkungan bersih 3) bebas jentik 4) jamban sehat 5) persalinan ditolong nakes 6) penimbangan balita >5 e. Jumlah promosi kesehatan Persalinan ditolong oleh Nakes dalam setahun >5 f. Jumlah promosi kesehatan Menimbang balitadalam setahun >5 g. Jumlah promosi kesehatan Menggunakan jamban sehatdalam setahun >5 h. Jumlah promosi kesehatan Mencuci tangan dengan air bersih dan memakai sabun dalam setahun >5 i. Jumlah promosi kesehatan Memberantas jentik dalam setahun >5 j. Jumlah promosi kesehatan Makan sayur dan buah dalam setahun >5 k. Jumlah promosi kesehatan Melakukan aktivitas Fisikdalam setahun >5 l. Jumlah promosi kesehatan Merokok di dalam rumahdalam setahun Ada, lebih dari satu m. Kegiatan inovasi * Total skor pencapaian (c) Skor tertinggi (d) Skor Upaya Promosi Kesehatan = (c) : (d) *) Kegiatan Promosi harus dilihat dalam dokumen tertulis.

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4

SKOR 0 5

SKOR PENCAPAIAN 6

3-5 3-5

<3 <3

. .

3-5

<3

3-5

<3

3-5

<3

. . . .

3-5

<3

3-5

<3

3-5

<3

3-5

<3

. . . . . 130 .

3-5

<3

3-5

<3

3-5

<3

Ada

Tidak ada

17

NO 1 2

PARAMETER 2 Upaya Kesehatan Lingkungan a. Standar Pelayanan Operasional (SPO) b. Jumlah dan kondisi peralatan c. Proses 1) Inspeksi sanitasi rumah 2) Pengawasan sarana air bersih 3) Rencana kegiatan 4) Evaluasi program berkala SKOR 10 3

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 40 - 79% ada dan sesuai 40-79% ada dan fungsi baik Ada dokumen, tidak lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Ada dokumen, tidak lengkap ,tidak tiap bulan 40 - 80% ada Ada

SKOR 0 5 <40% ada <40% ada dan rusak tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . . . . . . . . . . . 130 .

80-100% ada dan sesuai 80-100% ada dan fungsi baik Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, lengkap,tiap bulan 80-100% ada Ada, lebih dari satu

d. 1)

5) Pencatatan pelaporan 6) Kegiatan inovasi Indikator kinerja Kesling Akses sanitasi lingkungan : Sarana air bersih/ minum: memenuhi syarat Sanitasi dasar (jamban sehat) Cakupan rumah sehat

<40% ada Tidak ada

>80%

70-80%

<70%

>80% >80% >80%

70-80% 70-80% 70-80%

<70% <70% <70%

2)

Cakupan pengawasan limbah sarana kesehatan (rawat jalan) Total skor pencapaian (e) Skor tertinggi (f) Skor Kesehatan Lingkungan = (e) : (f)

18

NO 1 3

STANDAR PENGUKURAN SKOR 10 SKOR 5 2 3 4 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana a. SPO Poli KIA b. SPO Poli KB c. Ruangan 1) Poli KIA- KB 2) Ruang Bersalin 3) Ruang rawat gabung ibu dan anak d. Ketersediaan tempat sampah 1) Poli KIA-KB 80-100% ada 80-100% ada Ada, 9m2 ada, > 16 m2 Ada, >12 m2 40 - 79% ada 40 - 79% ada Ada, 9 m2 Ada, <16 m2 Ada, <12 m2

PARAMETER

SKOR 0 5 <40% ada <40% ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . . .

2) Ruang Bersalin

3) Ruang rawat gabung ibu dan anak e. Sarana cuci tangan 1) Poli KIA-KB

Ada, tertutup dan terpisah medis dan nonmedis Ada, tertutup dan terpisah medis dan nonmedis Ada, tertutup dan terpisah medis dan nonmedis Ada, dengan air mengalir dan sabun Ada, dengan air mengalir dan sabun Ada, dengan air mengalir dan sabun

Ada, terbuka atau tidak terpisah medis dan nonmedis Ada, terbuka atau tidak pisah medis dan medis Ada, terbuka atau tidak terpisah medis dan nonmedis Ada, namun tidak dengan air mengalir atau tidak ada sabun Ada, namun tidak dengan air mengalir atau tidak ada sabun Ada, namun tidak dengan air mengalir atau tidak ada sabun 40 - 7% ada dan sebagian 9rusak 40 - 79% ada dan sebagian rusak

Tidak ada

. . .

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

. . .

2) Ruang Bersalin

Tidak ada

3)Ruang rawat gabung ibu dan anak

Tidak ada

f. Peralatan medis dan non medis (Jumlah & Kondisi) 1) Poli KIA (jumlah dan 80-100% ada dan kondisi) fungsi baik 2) KB ( jumlah dan kondisi) 80-100% ada dan fungsi baik

<40% ada dan sebagian alat rusak <40% ada dan sebagian alat rusak Tidak ada Tidak baik Tidak ada <40%ada Tidak ada

. .

g. Proses 1) Rencana kegiatan 2) 3) 4) 5) Pengelolaan: tata letak Pemetaan sasaran KIA Pencatatan pelaporan Evaluasi program berkala

Ada dokumen, lengkap Sangat baik 80-100%ada Ada dokumen, lengkap,tiap bulan Ada, lebih dari satu

6) Kegiatan inovasi (misal Kelas Ibu Hamil, Rumah Tunggu Kelahiran, Kemitraan Bidan dan Dukun, dll)

Ada dokumen, tidak lengkap Baik Ada 40-79%ada Ada dokumen, tidak lengkap, tidak tiap bulan Ada

. . . . . .

Tidak ada

19

NO 1

PARAMETER 2 h. Indikator kinerja kesehatan Ibu 1) Cakupan K1 2) Cakupan K4 3) Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 4) Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat terlatih) 5) Cakupan pelayanan ibu nifas KF 3 i. Indikator kinerja kesehatan anak 1) Cakupan Kunjungan Neonatal KN-1 2) Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap) 3) Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani 4) Cakupan Kunjungan Bayi 5) Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan MTBS 6) Cakupan pelayanan anak pra sekolah 7) Cakupan remaja yang dilayani Indikator kinerja pelayanan KB 1) Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif j. Pelaksanaan PWS KIA dalam setahun terakhir k. Pembuatan grafik PWS KIA bulanan SKOR 10 3 >96% >91% >80% >93%

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 90 - 96% 85 - 91% 75 - 80% 85 - 93%

SKOR 0 5 <90% <85% <75% <85%

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . .

>95%

90 - 95%

<90%

100% >95% >73%

95 - 99% 90 - 95% 65 - 73%

<95% <90% <65%

. . . . . . . . . .

>96% >87% >87% >80%

90 - 96% 80 - 87% 80 - 87% 75 - 80%

<90% <80% <80% <75%

>70%

65 - 70%

<65%

Rutin bulanan Ada ditempel di dinding, rutin bulanan

Tidak rutin bulanan Ada ditempel di dinding, tidak rutin bulanan

Tidak dilaksanakan Tidak dilaksanakan atau tidak ditempel di dinding

Total skor pencapaian (g) Skor tertinggi (h) Skor KIA-KB = (g) : (h)

. 340 .

20

NO 1 4

PARAMETER SKOR 10 3

2 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat a. SPO Gizi dan laktasi 80-100% ada b. Ruangan: 1) Klinik Gizi dan laktasi Ada, luas > 9 m2 dan luasnya 2) Kebersihan 80-100% bersih c. Peralatan 80-100% ada dan fungsi baik d. Proses 1) Pemetaan Keluarga Sadar Gizi ( Kadarzi) 2) Rencana kegiatan 3) Evaluasi program berkala

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 40 - 79% ada Ada, luas 6 - 9 m2 40 - 79% bersih 40 - 79% ada, tetapi sebagian rusak Ada dokumen, tidak lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Ada dokumen, lengkap,tidak tiap bulan 40 - 79% ada Ada 70 - 78%

SKOR 0 5 <40% ada Ada,luas <6 m2 Kotor <40% ada dan sebagian rusak

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . .

Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, lengkap,tiap bulan 80-100% ada Ada, lebih dari satu >78%

Ada dokumen, lengkap tidak ada Ada dokumen, tidak lengkap <40% ada tidak ada <70%

. . .

4) Pencatatan pelaporan 5) Kegiatan inovasi e. Indikator kinerja 1) Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi ( 6-11 bulan) 2) Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita (12-59bulan) 2 (dua) kali setahun 3) Pemberian tab besi (Fe) pada ibu hamil 4) Cakupan pemberian makanan pendamping ASI (MP-ASI) pada balita usia 6-24 bulan yang BGM (Bawah Garis Merah) 5) Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk 6) Cakupan penimbangan balita D/S Total skor pencapaian (k) Skor tertinggi (l) Skor Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat = (k) : (l)

. . . .

>78%

70 - 78%

<70%

>74% 100%

70 - 74% 90 - 99%

<70% <90%

. .

100%

90 - 99%

<90%

>80%

70 - 80%

<70%

. . 150 .

21

NO 1 5

STANDAR PENGUKURAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 2 3 4 5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular a. SPO 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada b. Peralatan 1) Kit Imunisasi 80-100% ada dan 40 - 79% ada dan <40% ada dan fungsi baik sebagian rusak sebagian rusak 2) Lemari es buka atas, Ada, suhu sesuai Ada, suhu sesuai Sebagian ada, thermometer,alat standar selama 1 standar tidak suhu tidak sesuai pemantau suhu 2-8 C bulan selama 1 bulan standar selama 1 bulan c. Proses 1) Pemantauan jentik berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada lengkap tidak lengkap 2) Pemetaan kasus risti PD3I Ada dokumen, Ada dokumen, Ttidak ada lengkap tidak lengkap 3) Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada lengkap tidak lengkap 4) Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, lengkap,tiap lengkap, tidak tiap tidak lengkap bulan bulan 5) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada 6)Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada tidak ada d. Indkator kinerja 1) Cakupan desa/kelurahan >85% 80 - 84% <80% Univrsal Child Imunization (UCI) 2) Imunisasi dasar lengkap >85% 75 - 84% <75% pada bayi usia <1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, Campak 1 kali). 3) HB O 7 hari >90% 70 - 89% <70% 4) Cakupan desa/kelurahan >95% 85 - 94% <85% mengalami KLB ( Kejadian Luar Biasa) yang dilakukan penyelidikan epidemiologi dalam waktu <24 jam 5) Penemuan dan >80% 75 - 79 % <75 % penanganan penderita pneumonia balita 6) Penemuan malaria Aktif menemukan , Aktif Tidak ada mengambil sediaan menemukan,meng kegiatan darah dan ambil sediaan mengobati darah tanpa mengobati 7) Cakupan penanganan >80 % 75 - 79 % <75 % penderita Diare 8) Pengobatan penderita TB >70% 65 69 % <65% Paru BTA positif 9) Pengobatan penderita TB Paru BTA negatif rontgen positif >70% 65 69 % <65%

PARAMETER

SKOR PENCAPAIAN 6 . . .

. . . . . . . .

. .

. .

. . .

22

NO 1

PARAMETER 2 10) Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 11) Penemuan tersangka penderita Kusta 12) Angka kesembuhan penderita Kusta 13) Cakupan penanganan penderita IVD (infeksi virus dengue) 14) Angka Bebas Jentik 15) Penemuan kasus filariasis SKOR 10 3 >85%

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 80 - 84 %

SKOR 0 5 < 80 %

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . . . . . 240 .

> 95 % dari sasaran >90 % 100%

70 - 94 % dari sasaran 70 - 89 % 95 - 99%

< 70 % dari sasaran < 70 % <95%

> 95 % Aktif menemukan dan mengobati

90 - 94 % Aktif menemukan tapi tanpa pengobatan

< 90 % Tidak ada kegiatan

Total skor pencapaian (m) Skor tertinggi (n) Skor Upaya Pemberantasan Penyakit Menular = (m) : (n)

NO 1 6

PARAMETER 2 Upaya Pengobatan a. SPO Pengobatan b. Ruangan 1) Luas 2) Kondisi c. Pengelolaan limbah umum d. Peralatan : 1) Peralatan medis 2) Bahan Habis Pakai e. Obat-obatan 1) Kecukupan jumlah 2) Jenis f. Proses 1) Rekam medis 2) Rencana kegiatan 3) Evaluasi program berkala 4) Pencatatan pelaporan 5) Kegiatan inovasi g. Indikator kinerja h. Visite rate (Jumlah kunjungan kasus) Total skor pencapaian (o) Skor tertinggi (p) Skor Upaya Pengobatan = (o) : (p) SKOR 10 3

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 40 - 79% ada dan sesuai 9 -12 m2 40 - 79% bersih Ada

SKOR 0 5 <40% ada dan sesuai < 9 m2 <40% bersih Tidak ada

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . . . . . . . . . . . 140 .

80-100% ada dan sesuai >12 m2 Bersih Ada sesuai

poli

cukup dan fungsi baik 80-100% ada 80-100% ada 80-100% ada 80-100% lengkap Ada dokumen, lengkap Ada,tiap bulan 80-100% ada Ada, lebih dari satu >10%

cukup dan sebagian rusak 40 - 79% ada 40 - 79% ada 40 - 79% ada 40 - 79% lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Ada,tiap 3 bulan 40 - 80% ada Ada 7 - 10%

Kurang dan sebagian rusak <40% ada <40% ada <40% ada <40% lengkap tidak ada Tidak ada <40% ada tidak ada < 7%

23

NO 1 7

PARAMETER SKOR 10 2 3 Upaya Penanganan Kegawatdaruratan a. SPO 80-100% ada b. Jam buka UGD 24 jam c.

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 40 - 79% ada Jam kerja Puskesmas 40 - 79% bersih,< 20 m2 40 - 79% bersih,<12 m2 40 - 79% Ada

SKOR 0 5

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . . . . .

<40% ada Sewaktu-waktu

Ruangan: 1) Gawat darurat :kondisi 80-100% dan luasnya bersih,>20m2 2) Ruang tindakan :kondisi 80-100% dan luasnya bersih,>12 m2 3) Pengelolaan limbah kamar 80-100% Ada, baik obat d. Jumlah dan kompetensi tenaga 1) Dokter Kepala Unit Gawat >1,mempunyai Darurat Puskesmas STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS/ACLS

Kotor,<12 m2 Tidak bersih,<12 m2 <40% ada

1, serta sertifikat GELS/ATLS/ACL S, mempunyai STR dan SIP

2) Perawat

>3, mempunyai sertifikat PPGD mempunyai STR dan SIP 80-100% ada 80-100% ada 80-100% ada 80-100% ada 80-100% ada 5 menit 80-100% dokumen, lengkap Ada,tiap bulan 80-100% ada Ada, lebih dari satu >80%

2, mempunyai sertifikat PPGD, sebagian memiliki STR dan SIP 40 - 79% ada 40 - 79% ada 40 - 79% ada 40 - 79% ada 40 - 79% ada 5-9 menit 40 - 79% dokumen, tidak lengkap Ada,tiap 3 bulan 40 - 79% ada Ada 70 - 80%

1,tidak mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS/ACL S 1, mempunyai sertifikat PPGD, tidak mempunyai STR dan SIP <40% ada <40% ada <40% ada <40% ada <40% ada >10 menit tidak ada

Peralatan : 1) Peralatan medis 2) Bahan Habis Pakai f. Obat-obatan 1) Obat emergensi 2) Kecukupan obat g. Proses 1) Rekam medis 2) Respon time 3) Jadwal jaga

e.

. . . . . . . . . . . . . 200 .

4) Evaluasi program berkala 5) Pencatatan pelaporan 6) Kegiatan inovasi h. Indikator kinerja 1) Cakupan pelayanan gawat darurat yang dapat ditangani 2) Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat Total skor pencapaian (q) Skor tertinggi (r)

Tidak ada <40% ada tidak ada <70 %

<10%

7 - 10%

<10%

Skor Penanganan Kegawatdaruratan = (q) : (r)

24

NO 1 8

PARAMETER 2 Upaya Pelayanan Kefarmasian a. SOP b. Ruangan 1) Kamar obat :kondisi dan luasnya 2) Gudang obat : kondisi dan luasnya c. Ketersediaan Peralatan : d. Proses : 1) Evaluasi program berkala 2) Pencatatan dan Pelaporan e. Kegiatan inovasi f. Indikator kinerja 1) Ketersediaan obat 2) Pemakaian obat generik Total skor pencapaian (s) Skor tertinggi (t) Skor Upaya Pelayanan Kefarmasian = (s) : (t) SKOR 10 3 80-100% ada 80-100% Bersih,>9m2 Tidak lembab, cahaya cukup,>12m2 80-100% ada

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 40 - 79% ada 40 - 79% bersih,6 - 9 m2 lembab,cahaya cukup 9 -12m2 40 - 80% ada Ada,tiap 3 bulan 40 - 80% ada Ada 85 - 90% 85 - 90%

SKOR 0 5 <40% ada

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . . . . . . . . 90 .

<40% bersih ,<6 m2 Lembabcahaya kurang, ,<12m2 <40% ada Ada, tiap 6 bulan <40% ada tidak ada <85% <85%

Ada,tiap bulan 80-100% ada Ada, lebih dari satu >90% >90%

NO 1 9

PARAMETER 2 Upaya Laboratorium a. SOP b. Ruangan 1) ondisi dan luasnya 2) Pengelolaan limbah lab SKOR 10 3 80-100% ada

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 4 40 - 79% ada 40 - 79% bersih, luas 6 - 9 m2 Ada, tidak memenuhi standar 1orang, analislab

SKOR 0 5 <40% ada

SKOR PENCAPAIAN 6 . . . .

c. Tenaga (Jumlah dan kompetensi d. Peralatan pemeriksaan hematologi, urin,faeces dan kimia klinik 1) Jumlah dan kondisi lengkap,<2 jenis rusak 2) Alat Pelindung Diri 80-100% ada

80-100% K Bersih,,luas >9m2 Ada, memenuhi standar >1orang, analislab

<40% bersih, luas <6 m2 Tidak ada 1, bukan analis lab

Tidak lengkap,>4 jenis rusak 40 - 80% ada Ada ,sebagian terjadwal 40 - 79% ada Ada 40- 79% jenis pemeriksaan sesuai standar

Tidak lengkap, <6 jenis rusak <40% ada Tidak ada Tidak ada <40% ada tidak ada <40% jenis pemeriksaan sesuai standar

. . . . . . .

e. Ketersediaan reagen Ada, lengkap f. Proses 1) Evaluasi program berkala Ada,tiap bulan 2) Pencatatan Pelaporan 80-100% ada 3) Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu g. Jenis pemeriksaan 80-100% jenis laboratorium yang dapat pemeriksaan dilakukan : Hematologi , sesuai standar Urine , Feses, BTA Total skor pencapaian (u) Skor tertinggi (v) Skor Upaya Laboratorium = (u) : (v)

. 110 .

25

IV. UPAYA PENGEMBANGAN/ INOVASI No UPAYA Latar Tujuan belakang

Manfaat

Dampak

Bukti dokumen

Keterangan 1. Upaya pengembangan Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang dihadapi masyarakat dan dapat diatasai oleh Puskesmas sesuai sumber daya yang ada di Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada. 2. Kegiatan inovasi adalah upaya yang dilakukan Puskesmas secara khusus untuk mengatasi masalah yang ada dan berdaya ungkit yang besar 3. Diharapkan kegiatan dapat dilengkapi dengan dokumen perencanaan dan pendukung lainnya.

V. DATA PENDUKUNG DAN NILAI TAMBAH


B No 1 2 3 *) minimal penghargaan yang diterima 2 Tahun terakhir NILAI TAMBAH NAMA PENGHARGAAN KATAGORI PEMBERI PENGHARGAAN TAHUN PERERIMAAN KETERANGAN

26

FORMAT REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI:

No I II

Uraian Manajemen dan administrasi Pelayanan Kesehatan a. Upaya Promosi Kesehatan b. Upaya Kesehatan Lingkungan c. Upaya KIA-KB d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat e. Upaya Pemberantasan Penyakit Menular f. Upaya Pengobatan g. Upaya Penanganan Kegawat daruratan h. Upaya Pelayanan Kefarmasian i. Upaya Laboratorium

Skor Pencapaian ............

Skor pencapaian/skor tertinggi .............

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. Skor

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

III

Upaya Pengembangan

IV

Nilai tambahan Prestasi

.............

.............

Total Skor Penilaian Puskesmas Berprestasi

.............

,.. Tim Penilai 1............................................. 2............................................. 3.............................................

4....................................

27

FORMAT II FORMULIR PENGUSULAN TANDA PENGHARGAAN PUSKESMAS BERPRESTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pekerjaan/Jabat an Alamat Telp Fax Email : : : : : :

Dengan ini mengusulkan : Nama : Puskesmas Alamat : Telp : Fax : Email : Untuk dipertimbangkan sebagai Calon Penerima Penghargaan Puskesmas Berprestasi katagori Nama : Puskesmas Alamat : Telp : Fax : Email : Untuk dipertimbangkan sebagai Calon Penerima Penghargaan Puskesmas Berprestasi katagori Bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung penilaian yang telah kami laksanakan, sebagai bahan pertimbangan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih .., tgl .., bulan tahun Jabatan Tandatangan /Cap

Nama NIP

28

29