FORM APLIKASI

Sebuah Inovasi Sosial Remaja Untuk Dunia Yang Lebih Baik

silahkan mengirimkan form aplikasi yang telah diisi ke: ASHOKA INDONESIA Jl.Durma No.17 Turangga Bandung 402 4 Telp!fa": 022#7$0 %14 & 'o(ile :0)11227201 *mail :y+m,ashoka.or.id

FORM APLIKASI
1.DATA PRIBADI Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Alamat lengkap Telp/Handphone Email Akun Changeshop : : : : : :

(Apabila belum memiliki akun di Changeshop, silahkan kunjungi http://www.changemakers.com/user/register untuk registrasi. Setiap kandidat diminta untuk memiliki akun di Changeshop karena proses monitoring perkembangan kegiatan salah satunya dilakukan melalui Changeshop. Konten dalam Changeshop bisa ditulis dalam bahasa inggris atau ndonesia!

2.TEAM KAMU Si ! " # $%%&' 0)$% $ "i$%( ' ()*&+!&(+, - ").,'( $ !)/ $ 0 $ (),$i( $ + "i$%1+ "i$%

A! +i+!i !)/,. 2 $ "&"i * 3 $% i$%i$ 0i4,#,0( $ &*)2 ( +, 0 $ ()*&+!&(+,-

3. TUNJUKKAN PASSION, IDE SOSIAL, DAN LEADERSHIP KAMU! (JAWAB MENGGUNAKAN PANDUAN PERTANNYAAN DI BAWAH INI, MAKSIMAL 300
2

KATA5
1. Hal apa yang membuat kamu

greget , prihatin dan membuat kamu ingin

melakukan sesuatu

2.

Inovasi sosial apa yang telah kamu lakukan untuk men!a"ab permasalahan
tersebut #engapa kamu memilih ino$asi sosial ini untuk meme%ahkan permasalahan sosial tersebut

&. Apa yang membuat ide sosial ini men!adi

unik dan menginspirasi anak

muda lain untuk mendukung

'. Ceritakan

Keunikanmu. Hobi apa yang kamu !alankan dan kembangkan (kill /

keahlian / keunikan apa yang kamu pakai untuk men!alankan kegiatan sosial ini

). *agaimana kamu

menjalankan dan mengembangkan akti$itas sosial ini

dimasyarakat + *agaimana a"alnya ide ini berkembang (iapa sa!a yang terlibat dalam pengembangan ide akti$itas hingga saat ini + (udah berapa lama di!alankan + ,imana kegiatan ini dilakukan + (iapa -okus kelompok masyarakat yang menerima bene-it dari akti$itas ini + *agaimana strategi men!alankan kegiatan ini + (umberdaya apa sa!a yang telah kamu kelola dalam men!alankan kegaitan ini
.. Apa

dampak dan hasil dari kegiatan ini yang telah dirasakan oleh masyarakat

Berapa jumlah masyarakat yang telah ter!angkau / menerima bene-it dari kegiatan ini Perubahan apa yang dapat kamu lihat dan rasakan pada
&

masyarakat dari hasil kegiatan ini

/. ,engan siapa sa!a kamu men!alankan ide dan ino$asimu 0kelompok masyarakat1

partner1 kolega1 !aringan2 *agaimana kamu membangun kerjasama dengan

pihak lain

"S: #iap pertanyaan dapat dijawab dengan singkat , padat dan jelas

'

3.J)* "( $ 0i+ $ ( +, +)* (" $ ( $ ()%i ' $ 0 $ i$&6 "i "&"i * ')/").,' 7.PERNYATAAN
(aya 333333333333333333331 menyatakan bah"a seluruh in-ormasi yang saya tulis di -ormulir aplikasi ini adalah *ENA4.

Tanda tangan

Tempat dan Tanggal

7.J)* "( $ "i ! !)$)/i+ !/&%/ + 3 $% ( +, !i*i2

Si* 2( $ +)$%i/i+( $ 9&/+ !*i( "i (): ASHOKA INDONESIA J*.D,/+ N&.1; T,/ $%% B $0,$% 702<7 T)*!=9 > : 02211;30<?17 @ M&.i*) : 0A11 22; 201 E+ i* : 3B+C "2&( .&/.i0

8.J)* "( $ 2 "i* 0 $ 0 +! ( ()%i ' $ ( +, ')/2 0 ! + "3 / ( ' (()*&+!&( " " / $ dengan Ashoka melalui alamat di atas ()%i ' $5

$%ila terdapat ketidakjelasan mengenai isi &ormulir ini, kamu dapat berkorespondensi langsung