Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN I.1.

KONSEP NYERI Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. Berdasarkan batasan tersebut di atas, terdapat dua asumsi perihal nyeri, yaitu : Pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak

menyenangkan, berkaitan dengan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri akut. Kedua, bahwa perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertai dengan kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri kronis. Nyeri, selain menimbulkan penderitaan, juga berfungsi sebagai

mekanisme proteksi, defensif dan penunjang diagnostik.

ebagai mekanisme

proteksi, sensibel nyeri memungkinkan seseorang untuk bereaksi terhadap suatu trauma atau penyebab nyeri sehingga dapat menghindari terjadinya kerusakan jaringan tubuh. ebagai mekanisme defensif, memungkinkan untuk immobilsasi organ tubuh yang mengalami inflamasi atau patah sehingga sensibel yang dirasakan akan mereda dan bisa memper!epat penyembuhan. Nyeri juga dapat berperan sebagai penuntun diagnostik, karena dengan adanya nyeri pada daerah tertentu, proses yang terjadi pada seorang pasien dapat diketahui, misalnya, nyeri yang dirasakan oleh seorang pada daerah perut kanan bawah, kemungkinan pasien tersebut menderita radang usus buntu. "ontoh lain, misalnya seorang ibu hamil !ukup bulan, mengalami rasa nyeri di daerah perut, kemungkinan merupakan tanda bahwa proses persalinan sudah dimulai.

Pada penderita kanker stadium lanjut, apabila penyakitnya sudah menyebar ke berbagai jaringan tubuh seperti misalnya ke dalam tulang, nyeri yang dirasakanya tidak lagi berperan sebagai mekanisme proteksi, defensif atau diagnostik, tetapi akan menambah penderitaannya semakin berat. Penatalaksanaan terhadap nyeri yang hebat dan berkepanjangan yang mengakibatkan penderitaan yang sangat berat bagi pasien pada hakikatnya tidak saja tertuju pada usaha untuk mengurangi atau memberantas rasa nyeri itu, melainkan bermaksud menjangkau mutu kehidupan pasien, sehingga ia dapat menikmati kehidupan yang normal dalam keluarga maupun lingkungannya. I.2. DEFINISI NYERI Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (#amsuri, $%%&). 'enurut International Association for Study of Pain (() P), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. *ari definisi dan konsep nyeri di atas dapat di tarik dua kesimpulan. +ang pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata. ,adi nyeri terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang nyata ( pain with nociception). +ang kedua, perasaan yang sama juga dapat timbul tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata. ,adi nyeri dapat terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception).

BAB II PEMBAHASAN II.1. KLASIFIKASI NYERI Nyeri dapat digolongkan dalam berbagai !ara, yaitu : -. 'enurut ,enisnya : nyeri nosiseptik, nyeri neurogenik, dan nyeri psikogenik. $. 'enurut timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronis. .. 'enurut penyebabnya : nyeri onkologik dan nyeri non onkologik. /. 'enurut derajat nyerinya : nyeri ringan, sedang dan berat. Menurut timbulny nyeri
Nyeri !ut

Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena !idera atau inter0ensi bedah dan memiliki awitan yang !epat, dengan intensitas ber0ariasi dari berat sampai ringan. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya inter0ensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak. )pabila nyeri akut ini mun!ul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. 'isalnya nyeri pas!a bedah.
Nyeri !r"ni!

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas ber0ariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi #keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada

penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. ifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. (ndi0idu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari. 'isalnya nyeri post1herpeti!, nyeri phantom atau nyeri karena kanker. Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik
Nyeri akut - Lamanya dalam hitungan menit Sensasi tajam menusuk Dibawa oleh serat A-delta Ditandai peningkatan BP nadi dan respirasi !ausanya spesi"ik dapat dan !ausanya mungkin tidak 'idak ada keluhan nyeri depresi dan kelelahan menggosok % 'idak ada akti"itas "isik sebagai respon terhadap nyeri $espon terhadap analgesik % sering kurang meredakan nyeri mungkin jelas diidenti"ikasi se#ara biologis $espon pasien % &okus pada nyeri 'ingkah menangis laku mengerang #emas bagian yang nyeri $espon terhadap analgesik meredakan nyeri se#ara e"ekti" Nyeri kronik - Lamannya bulan Sensasi terbakar tumpul pegal Dibawa oleh serat ( &ungsi "isiologi bersi"at normal sampai hitungan

Menurut $er % t nyeriny Berdasarkan derajat nyerinya diklasifikasikan menjadi . kriteria, yaitu : -. Nyeri ringan : adalah nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu melakukan aktifitas sehari1hari dan hilang pada waktu tidur. $. Nyeri sedang : adalah nyeri yang terus menerus, aktifitas terganggu, yang hanya hilang jika penderita tidur.

.. Nyeri berat : adalah nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari, penderita tak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri sewaktu tidur. II.2. FISIOLO&I NYERI 2eseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. 3rgan tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang se!ara potensial merusak. 2eseptor nyeri disebut juga nosireceptor, se!ara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah 0iseral, karena letaknya yang berbeda1beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. 2eseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu : a. erabut ) delta 'erupakan serabut komponen !epat (ke!epatan transmisi 41.% m5det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan !epat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan b. erabut " 'erupakan serabut komponen lambat (ke!epatan tranmisi %,6 m5det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.

truktur reseptor nyeri somatik (deep somatic) dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. 2eseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor 0iseral, reseptor ini meliputi organ1organ 0iseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi. eperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya, persepsi nyeri dihantarkan oleh neuron khusus yang bertindak sebagai reseptor, pendeteksi stimulus, penguat dan penghantar menuju sistem saraf pusat. ensasi tersebut sering didekripsikan sebagai protopatik (noxious) dan epikritik (non noxious). ensasi epiritik (sentuhan ringan, tekanan, propriosepsi, dan perbedaan temperatur) ditandai dengan reseptor ambang rendah yang se!ara umum dihantarkan oleh serabut saraf besar bermielin. saraf ebaliknya, sensasi protopatik (nyeri) ditandai dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut bermielin yang lebih ke!il () delta) serta serabut saraf tak bermielin (serabut "). timulus ini melalui empat proses tersendiri yaitu : -. #ransduksi Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan akti0itas listrik di reseptor nyeri. #erjadi karena pelepasan mediator kimia seperti prostaglandin dari sel rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast,

serotonin dari trombosit dan substansi P dari ujung saraf. timuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri). $. #ransmisi Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor saraf perifer. (mpuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf ) delta dan serabut " sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. *ari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. .. 'odulasi 'elibatkan akti0itas saraf melalui jalur1jalur saraf desenden dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. 'odulasi ini juga /. Persepsi 7asil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses nyeri. transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi melibatkan faktor1faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri.

II.'. (ALUR NYERI DI SIS)EM SARAF PUSA) -. ,alur )senden (transduksi dan transmisi) erat saraf " dan )18 aferen yang menyalurkan impuls nyeri masuk ke dalam medula spinalis di akar saraf dorsal. erat1serat memisah sewaktu masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis (posterior) medula spinalis. *aerah ini menerima, menyalurkan, dan memproses impuls sensorik. Kornu dorsalis medula spinalis dibagi menjadi lapisan1lapisan sel yang disebut lamina. *ua dari lapisan ini (lapisan $ dan .), yang disebut

substansia gelatinosa, yang sangat penting dalam transmisi dan modulasi nyeri. *ari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuro1neuron yang menyalurkan informasi ke sisi berlawanan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian menyatu di traktus spinothalamikus antero1lateralis, yang naik ke thalamus dan struktur otak lainnya. *engan demikian, transmisi impuls nyeri di medula spinalis bersifat kontra lateral terhadap sisi tubuh tempat impuls itu berasal.

!alur Ascendens Impuls Nyeri

$. ,alur *esenden (modulasi dan persepsi) *aerah1daerah tertentu di otak itu sendiri mengendalikan atau mempengaruhi persepsi nyeri, hipotalamus dan struktur limbik berfungsi sebagai pusat emosional persepsi nyeri, dan korteks frontalis menghasilkan interpretasi dan respon rasional terhadap nyeri. Namun, terdapat 0ariasi yang luas dalam !ara indi0idu mempersepsikan nyeri. alah satu penyebab 0ariasi ini adalah karena sistem saraf pusat ( P) memiliki beragam mekanisme untuk memodulasi dan menekan rangsangan nosiseptif. ,alur1jalur desenden serat eferen yang berjalan dari korteks serebrum ke bawah ke medula spinalis dapat menghambat atau memodifikasi rangsangan nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis. alah jalur desenden

yang telah diidentifikasi sebagai jalur penting dalam sistem modulasi1nyeri atau analgesik adalah jalur yang men!akup tiga komponen berikut : -. Bagian pertama adalah substansia grisea periakuaduktus (P)9) dan substansia grisea peri0entrikel (P:9) mesensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus yl0ius. $. Neuron1neuron dari daerah daerah satu mengirim impuls ke nukleus rafe magnus (N2') yang terletak di pons bagian bawah dan medula bagian atas dan nukleus retikularis paragigantoselularis (P9;) di medula lateralis. .. (mpuls ditransmisikan dari nukleus ke bawah ke kolumna dorsalis medula spinalis ke suatu kompleks inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis medula spinalis. <at1=at kimia yang disebut neuroregulator, juga mungkin mempengaruhi masukan sensorik ke medula spinalis. Neuroregulator ini dikenal sebagai neurotransmiter atau neuromodulator. Neurotransmiter adalah neurokimia yang menghambat atau merangsang aktifitas di membran pas!asinaps. <at P (suatu neuropeptida) adalah neurotransmiter spesifik1nyeri yang terdapat di kornu dorsalis medula spinalis. Neurotransmiter dopamin dan serotonin. II.*. RESPON FISIOLO&IS )ERHADAP NYERI 2espons tubuh terhadap trauma atau nyeri adalah terjadinya reaksi endokrin berupa mobilisasi hormon1hormon katabolik dan terjadinya reaksi imunologik, yang se!ara umum disebut sebagai respons stres. 2espons stres ini sangat merugikan pasien, karena selain akan menurunkan !adangan dan daya tahan tubuh, juga meningkatkan kebutuhan oksigen jantung, mengganggu fungsi respirasi dengan segala konsekuensinya, serta akan mengundang resiko terjadinya tromboemboli, yang pada gilirannya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. 2espon endokrin P lain yang terlibat dalam transmisi nyeri adalah asetilkolin, norepinefrin, epinefrin,

2angsang nosiseptif menyebabkan respons hormonal bifasik, artinya terjadi pelepasan hormon katabolik seperti katekolamin, kortisol, angiotensin ((, )*7, )"#7, 97 dan glukagon, sebaliknya terjadi penekanan sekresi hormon anabolik seperti insulin. 7ormon katabolik akan menyebabkan hiperglikemia melalui mekanisme resistensi terhadap insulin dan proses glukoneogenesis, selanjutnya terjadi katabolisme protein dan lipolisis. Kejadian ini akan menimbulkan balans nitrogen negatif. )ldosteron, kortisol, )*7 menyebabkan terjadinya retensi Na dan air. Katekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga intensitas nyeri bertambah. *engan demikian terjadilah siklus 0itriosus. >fek Nyeri #erhadap Kardio0askular dan 2espirasi Pelepasan Katekolamin, )ldosteron, Kortisol, )*7 dan aktifasi )ngiotensin (( akan menimbulkan efek pada kardio0askular. 7ormon1hormon ini mempunyai efek langsung pada miokardium atau pembuluh darah dan meningkatkan retensi Na dan air. )ngiotensin (( menimbulkan 0asokonstriksi. Katekolamin menimbulkan takikardia, meningkatkan kontraktilitas otot jantung dan resistensi 0askular perifer, sehingga terjadilah hipertensi. #akikardia serta disritmia dapat menimbulkan iskemia miokard. *itambah dengan retensi Na dan air, maka timbullah resiko gagal jantung kongesti. Bertambahnya !airan ekstraselluler di paru1paru akan menimbulkan kelainan 0entilasi perfusi. Nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan peningkatan tonus otot di daerah tersebut sehingga dapat mun!ul resiko hipo0entilasi, kesulitan bernafas dalam dan mengeluarkan sputum, sehingga penderita mudah mengalami penyulit atelektasis dan hipoksemia. >fek Nyeri #erhadap sistem 3rgan +ang ;ain Peningkatan akti0itas simpatis akibat nyeri menimbulkan inhibisi fungsi saluran !erna. 9angguan pasase usus sering terjadi pada penderita nyeri. #erhadap fungsi immunlogik, nyeri akan menimbulkan limfopenia, leukositosis, dan depresi 2> . )kibatnya resistensi terhadap kuman patogen menurun, Kemudian, terhadap fungsi koagulasi, nyeri akan menimbulkan perubahan 0iskositas darah, fungsi platelet. #erjadi peningkatan adesi0itas trombosit. *itambah dengan efek

1/

katekolamin yang menimbulkan 0asokonstriksi dan immobilisasi akibat nyeri, maka akan mudah terjadi komplikasi trombosis. >fek Nyeri #erhadap 'utu Kehidupan Nyeri, menyebabkan pasien sangat menderita, tidak mampu bergerak, tidak mampu bernafas dan batuk dengan baik, susah tidur, tidak enak makan5dan minum, !emas, gelisah, perasaan tidak akan tertolong dan putus asa. Keadaan seperti ini sangat mengganggu kehidupan normal penderita sehari1hari. 'utu kehidupannya sangat rendah, bahkan sampai tidak mampu untuk hidup mandiri layaknya orang sehat. 3leh karena itu penatalaksanaan nyeri pada hakikatnya tidak saja tertuju kepada mengurangi atau memberantas rasa nyeri itu, melainkan bermaksud menjangkau peningkatan mutu kehidupan pasien, sehingga ia dapat kembali menikmati kehidupan yang normal dalam keluarga maupun lingkungannya.

II.+. HIPERSENSI)IFI)AS DAN PLAS)ISI)AS SUSUNAN SARAF PUSA) Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa menyusul suatu trauma atau operasi maka input nyeri dari perifer ke sentral akan mengubah ambang reseptor nyeri baik di perifer maupun di sentral (kornu posterior medulla spinalis). Kedua reseptor nyeri tersebut di atas akan menurunkan ambang nyerinya, sesaat setelah terjadi input nyeri. Perubahan ini akan menghasilkan suatu keadaan yang disebut sebagai hipersensitifitas baik perifer maupun sentral. Perubahan ini dalam klinik dapat dilihat, dimana daerah perlukaan dan sekitarnya akan berubah menjadi hiperalgesia. *aerah tepat pada perlukaan akan berubah menjadi allodini, artinya dengan stimulasi lemah, yang normal tidak menimbulkan rasa nyeri, kini dapat menimbulkan rasa nyeri, daerah ini disebut juga sebagai hiperalgesia primer. *i lain pihak daerah di sekitar perlukaan yang masih nampak normal juga berubah menjadi hiperalgesia, artinya dengan suatu stimuli yang kuat, untuk !ukup

11

menimbulkan rasa nyeri, kini dirasakan sebagai nyeri yang lebih hebat dan berlangsung lebih lama, daerah ini juga disebut sebagai hiperalgesia sekunder. Kedua perubahan tersebut di atas, baik hiperalgesia primer maupun hiperalgesia sekunder merupakan konsekuensi terjadinya hipersensitifitas perifer dan sentral menyusul suatu input nyeri akibat suatu trauma atau operasi. (ni berarti bahwa susunan saraf kita, baik susunan saraf perifer maupun susunan saraf sentral dapat berubah sifatnya menyusul suatu input nyeri yang kontinyu. *engan kata lain, susunan saraf kita dapat disamakan sebagai suatu kabel yang kaku (ri"id wire), tapi mampu berubah sesuai dengan fungsinya sebagai alat proteksi. Kemampuan susunan saraf kita yang dapat berubah mirip dengan plastik disebut sebagian plastisitas susunan saraf (plasticity of the ner#ous system). ekali susunan saraf mengalami plastisitas, berarti akan menjadi hipersensitif terhadap suatu stimuli dan penderita akan mengeluh dengan nyeri yang lebih hebat sehingga dibutuhkan dosis obat analgesik yang tinggi untuk mengontrolnya. )tas dasar itulah maka untuk mengurangi keluhan nyeri pas!a bedah, dilakukan upaya1 upaya untuk men!egah terjadinya plastisitas susunan saraf. alah satu !ara untuk mengurangi plastisitas tersebut pada suatu pembedahan elektif adalah dengan menggunakan blok saraf (epidural5spinal), sebab dengan demikian input nyeri dari perifer akan terblok untuk masuk ke kornu posterior medulla spinal. *ilain pihak jika trauma terjadi sebelum operasi, maka pemberian opioid se!ara sistemik dapat mengembalikan perubahan plastisitas susunan saraf kembali menjadi normal. ?paya1upaya men!egah terjadinya plastisitas ini disebut sebagai analgesia preemptif (preempti#e anal"esia), artinya mengobati nyeri sebelum terjadi ( to treat pain before it occurs). *engan !ara demikian keluhan nyeri pas!abedah akan sangat menurun dibandingkan dengan keluhan nyeri pas!abedah penderita yang dioperasi dengan fasilitas anastesi umum. 7al ini telah banyak dibuktikan melalui penelitian1penelitian klinik. )nalgesia Balans ($alanced Anal"esia) sebagaimana telah diterangkan sebelumnya bahwa konsep analgesia balans adalah upaya menginter0ensi nyeri pada proses perjalanannya yakni pada proses transduksi, transmisi dan proses modulasi. ,adi merupakan inter0ensi nyeri yang bersifat terpadu dan berkelanjutan, yang diilhami oleh konsep plastisitas dan analgesia

12

preemptif seperti disebutkan di atas. Pengalaman menunjukkan bahwa dengan menggunakan analgesia preemptif, pada awalnya akan diperoleh hasil yang !ukup baik, tapi !ara ini mempunyai keterbatasan waktu. #idak mungkin analgesia preemptif dapat dipertahankan beberapa hari sampai proses penyembuhan usai. elain itu epidural kontinyu dengan menggunakan anastesi lokal, juga memiliki keterbatasan seperti disebutkan sebelumnya. 3leh karena itu dapat disimpulkan bahwa analgesia preemptif, walaupun hasilnya sangat baik terutama dalam men!egah terjadinya plastisitas pada kornu posterior, namun memiliki keterbatasan, yakni sulitnya dipertahankan selama proses penyembuhan pas!abedah. *isinilah keunggulan dari analgesia balans dimana inter0ensi nyeri dilakukan se!ara multimodal dan berkelanjutan. 'ultimodal, dimaksudkan bahwa inter0ensi dilakukan pada ketiga proses perjalanan nyeri yakni pada proses transduksi dengan menggunakan N )(*, pada proses transmisi dengan anastetik lokal, dan pada proses modulasi dengan opioid. *engan !ara ini terjadi penekanan pada proses transduksi dan peningkatan proses modulasi, guna men!egah terjadinya proses hipersensiti0itas baik di perifer maupun di !entral. *engan kata lain, analgesia balans dapat menghasilkan selain pain free juga stress responses free. *engan regimen analgesia balans ini akan menghasilkan suatu analgesia pas!abedah yang se!ara rasional akan menghasilkan analgesia yang optimal bukan saja waktu istirahat, tapi juga dalam keadaan mobilisasi.

II.,. PENILAIAN NYERI *erajat Nyeri Berbagai !ara dipakai untuk mengukur derajat nyeri, !ara yang sederhana dengan menentukan derajat nyeri se!ara kualitatif sebagai berikut : -. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu melakukan akti0itas sehari1hari dan hilang pada waktu tidur. $. Nyeri sedang adalah nyeri terus menerus, akti0itas terganggu, yang hanya hilang apabila penderita tidur.

13

.. Nyeri berat adalah nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari, pendeita tidak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri waktu tidur. Pada saat ini banyak yang menentukan derajat nyeri se!ara semi1kuantitatif dengan menggunakan penggaris yang diberi angka pada skala % yang berarti tidak nyeri sampai -% untuk nyeri yang maksimal. "ara ini popular disebut Numerical %atin" Score (N2 ). *isini se!ara subyektif penderita diberi penjelasan terlebih dahulu bahwa bila tidak ada nyeri diberi angka %, sedang nyeri terhebat yang tak tertahankan lagi diberi angka -%. Kemudian penderita diminta menentukan derajat nyerinya dalam !akupan % sampai -%. ?ntuk mempermudah biasanya disodorkan gambar skala dari %1-% pada penderita untuk diminta menentukan tempat derajat nyeri yang dideritanya.

"ara lain yang sudah popular terlebih dahulu adalah mempergunakan &isual Analo"ue Scale' @alaupun menilai nyeri merupakan hal yang sangat subyektif, penderitaan nyeri pasien perlu die0aluasi se!ara berkala.

II.-. PENA)ALAKSANAAN NYERI Prinsip ?mum Penatalaksanaan Nyeri ebelum dilakukanya pengobatan terhadap nyeri, seorang dokter harus memahami tata laksana pengelolaan nyeri dengan seksama. *i dalam pengelolaan nyeri ini terdapat prinsip1prinsip umum yaitu :

1)

-. 'engawali pemeriksaan dengan seksama $. 'enentukan penyebab dan derajat5stadium penyakit dengan tepat .. Komunikasi yang baik dengan penderita dan keluarga /. 'engajak penderita berpartisipasi aktif dalam perawatan 6. 'eyakinkan penderita bahwa nyerinya dapat ditanggulangi 4. 'emperhatikan biaya pengobatan dan tindakan &. 'eren!anakan pengobatan, bila perlu, se!ara multidisiplin #ujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri sebesar1besarnya dengan kemungkinan efek samping paling ke!il. #erdapat dua metode umum untuk terapi nyeri yaitu pendekatan farmakologik dan non farmakologik. Pen$e! t n F rm !"l".i! 9aris besar strategi terapi farmakologi mengikuti ()* +hree step Anal"esic ,adder. #iga langkah tangga analgesik meurut @73 untuk pengobatan nyeri itu terdiri dari : -. Pada mulanya, langkah pertama, hendaknya menggunakan obat analgesik non opiat. $. )pabila masih tetap nyeri naik ke tangga5langkah kedua, yaitu ditambahkan obat opioid lemah misalnya kodein. .. )pabila ternyata masih belum reda atau menetap maka, sebagai langkah ketiga, disarankan untuk menggunakan opioid keras yaitu morfin. Pada dasarnya prinsip +hree Step Anal"esic ,adder dapat diterapkan untuk nyeri kronik maupun nyeri akut, yaitu : -. Pada nyeri kronik mengikuti langkah tangga ke atas -1$1. $. Pada nyeri akut, sebaliknya, mengikuti langkah tangga ke bawah .1$1-

1*

Pada setiap langkah, apabila perlu dapat ditambahkan adju0an atau obat pembantu. Berbagai obat pembantu (adju0ant) dapat bermanfaat dalam masing1 masing taraf penaggulangan nyeri, khususnya untuk lebih meningkatkan efekti0itas analgesik, memberantas gejala1gejala yang menyertai, dan kemampuan untuk bertindak sebagai obat tersendiri terhadap tipe1tipe nyeri tertentu. 3bat adalah bentuk pengendalian nyeri yang paling sering digunakan. #erdapat tiga kelompok obat nyeri yaitu analgesik non opioid, analgesik opioid dan antagonis dan agonis1antagonis opioid. Kelompok keempat obat disebut adju0an atau koanalgesik. Penatalaksanaan farmakologik dengan obat1obat analgesik harus digunakan dengan menerapkan pendekatan bertahap. )da pula mengatasi nyeri se!ara terpadu yaitu bila pada proses transduksi diberikan N )(*, bila pada proses transmisi diberikan anestesi lokal, dan bila pada proses modulasi diberikan narkotik. -. )nalgesik non1opioid (obat anti inflamasi non steroid53)(N ) ;angkah pertama, sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang, menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen (tylenol) dan 3)(N . #ersedia berma!am1ma!am 3)(N dengan efek antipiretik, analgesik, dan anti inflamasi (ke!uali asetaminofen). 3)(N yang sering digunakan adalah asam asetil salisilat (aspirin) dan ibuprofen (ad0il). 3)(N sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, penyakit meradang yang kronik seperti artritis, dan nyeri akibat kanker ringan.

1+

Pemba"ian *bat Anti Inflamasi Non Steroid

3)(N

mengahasilkan analgesia dengan bekerja di tempat !edera

melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekursor asam arakidonat. Prostaglandin mensensitisasi nosiseptor dan bekerja se!ara sinergis dengan produk inflamatorik lain di tempat !edera, misalnya bradikinin dan histamin, untuk menimbulkan hiperalgesia. *engan demikian, 3)(N mekanisme transduksi di nosiseptor dengan prostaglandin. Berbeda dengan opioid, 3)(N tidak menimbulkan ketergantungan atau toleransi fisik. emua memiliki !eiling effe!t yaitu peningkatan dosis melebihi kadar tertentu tidak menambah efek analgesik. Penyulit yang tersering berkaitan dengan pemberian 3)(N adalah gangguan saluran !erna, meningkatnya waktu pendarahan, pengelihatan kabur, perubahan minor uji fungsi hati, dan berkurangnya fungsi hati, dan berkurangnya fungsi ginjal. $. )nalgesik opioid mengganggu sintesis menghambat

1,

3pioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia dan digunakan dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat. 3bat1obat ini merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pas!a operasi dan nyeri terkait kanker. 'orfin adalah suatu alkaloid yang berasal dari getah tumbuhan opium poppy yang telah dikeringkan dan telah digunakan sejak berabad1abad yang lalu karena efek analgesik, sedatif dan euforiknya. 'orfin adalah salah satu obat yang paling luas digunakan untuk mengobati nyeri berat dan masih standar pembanding untuk menilai obat analgesik lain. Berbeda dengan 3)(N , yang bekerja di perifer, morfin menimbulkan efek analgesiknya di sentral. 'ekanisme pasti kerja opioid telah semakin jelas sejak penemuan resptor1reseptor opioid endogen di sistem limbik, talamus, P)9, substansia gelatinosa, kornu dorsalis dan usus. 3pioid endogen seperti morfin menimbulkan efek dengan mengikat reseptor opioid dengan !ara serupa dengan opioid endogen (endorfin1enkefalin)A yaitu morfin memiliki efek agonis (meningkatkan kerja reseptor). *engan mengikat reseptor opioid di nukleus modulasi1nyeri di batang otak, morfin menimbulkan efek pada sistem1sistem desenden yang menghambat nyeri. 3bat1obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat mirip termasuk depresi pernafasan, mual, muntah, sedasi, dan konstipasi. elain itu, semua opioid berpotensi menimbulkan toleransi, ketergantungan dan ketagihan (adiksi). #oleransi adalah kebutuhan fisiologik untuk dosis yang lebih tinggi untuk mempertahankan efek analgesik obat. #oleransi terhadap opioid tersebut diberikan dalam jangka panjang, misalnya pada terapi kanker. @alaupun terdapat toleransi silang yang !ukup luas diantara obat1obat opioid, hal tersebut tidaklah komplete. 'isalnya !odein, tramadol, morfin solutio.

1-

-ekanisme ker.a obat untuk nyeri .. )ntagonis dan agonis1antagonis opioid )ntagonis opioid adalah obat yang melawan efek obat opioid dengan mengikat reseptor opioid dan menghambat pengaktifannya. Nalokson, suatu antagonis opioid murni, menghilangkan analgesia dan efek samping opioid. Nalokson digunakan untuk melawan efek kelebihan dosis narkotik, yaitu yang paling serius adalah depresi nafas dan sedasi. 3bat opioid lain adalah kombinasi agonis dan anatagonis, seperti penta=osin (talwin) dan butorfanol (stadol). )pabila diberikan kepada pasien yang bergantung pada narkotik, maka obat1obat ini dapat memi!u gejala1 gejala putus obat. )gonis1antagonis opioid adalah analgetik efektif apabila diberikan tersendiri dan lebih ke!il kemungkinannya menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan (misalnya depresi pernafasan) dibandingkan dengan antagonis opioid murni. /. )dju0an atau koanalgesik 3bat adju0an atau koanalgetik adalah obat yang semula dikembangkan untuk tujuan selain menghilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan memilki sifat analgetik atau efek komplementer dalam penatalaksanaan pasien dengan nyeri. ebagian dari obat ini sangat efektif

1.

dalam mengendalikan nyeri neuropatik yang mungkin tidak berespon terhadap opioid. )nti kejang, seperti karbama=epin atau fenitoin (dilantin), telah terbukti efektif untuk mengatasi nyeri menyayat yang berkaitan dengan kerusakan saraf. )nti kejang ini efektif untuk nyeri neuropatik karena obat golongan ini menstabilkan membran sel saraf dan menekan respon akhir di saraf. )ntidepresan trisiklik, seperti amitriptilin atau imipramin, adalah analgetik yang sangat efektif untuk nyeri neuropatik serta berbagai penyakit lain yang menimbulkan nyeri. )plikasi1aplikasi spesifik adalah terapi untuk neuralgia pas!a herpes, in0asi struktur saraf karena karsinoma, nyeri pas!a bedah, dan artritis reumatoid. Pada pengobatan untuk nyeri, antidepresan trisiklik tampaknya memiliki efek analgetik yang independen dari akti0itas antidepresan. 3bat adju0an lain yang bermanfaat dalam pengobatan nyeri adalah hidroksi=in (0istaril), yang memiliki efek analgetik pada beberapa penyakit dan efek aditif apabila diberikan bersama morfinA pelemas otot misalnya dia=epam (0alium), yang digunakan untuk mengobati kejang otot yang berkaitan dengan nyeriA dan steroid misalnya deBametason, yang telah digunakan untuk mengendalikan gejala yang berkaitan dengan kompresi medula spinalis atau metastasis tulang pada pasien kanker. )dju0an lain untuk analgesia adalah agonis reseptor adrenergik1alfa (misalnya, agonis alfa1$, klonidin), yang sering diberikan se!ara intraspinal bersama dengan opioid atau anestetik lokalA obat ini juga memiliki efek analgetik apabila diberikan se!ara sistemis karena memulihkan respons adrenergik simpatis yang berlebihan di reseptor sentral dan perifer. )ntagonis alfa1-, pra=osin, juga pernah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri yang disebabkan oleh sistem simpatis. >fek samping utama dari obat1obat ini adalah hipotensi dan potensial depresi pernafasan yang diinduksi oleh opioid.

2/

Pen$e! t n N"n/ rm !"l".i! @alaupun obat1obat analgesik sangat mudah diberikan, namun banyak pasien dan dokter kurang puas dengan pemberian jangka panjang untuk nyeri yang tidak terkait keganasan. ituasi ini mendorong dikembangkannya sejumlah metode nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri. 'etode nonfarmakologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu terapi dan modalitas fisik serta strategi kognitif1perilaku. adju0an dalam penatalaksanaan nyeri. -. #erapi dan 'odalitas Cisik #erapi fisik untuk meredakan nyeri men!akup beragam bentuk stimulasi kulit (pijat, stimulasi saraf dengan listrik transkutis, akupuntur, aplikasi panas atau dingin, olahraga). timulasi kulit akan merangsang serat1 serat non1nosiseptif yang berdiameter besar untuk Dmenutup gerbangE bagi serat1serat berdiameter ke!il yang menghantarkan nyeri sehingga nyeri dapat dikurangi. *ihipotesiskan bahwa stimulasi kulit juga dapat menyebabkan tubuh mengeluarkan endorfin dan neurotransmiter lainnya yang menghambat nyeri. alah satu strategi stimulasi kulit tertua dan paling sering digunakan adalah pemijatan atau penggosokan. Pijat dapat dilakukan dengan jumlah tekanan dan stimulasi yang ber0ariasi terhadap berbagai titik diseluruh tubuh. Pijat akan melemaskan ketegangan otot dan meningkatkan sirkulasi lokal. Pijat punggung memiliki efek relaksasi yang kuat dan apabila dilakukan oleh indi0idu yang penuh perhatian maka akan menghasilkan efek emosional yang positif. timulasi saraf dengan listrik melalui kulit (#>N atau #N ) terdiri dari suatu alat yang digerakkan oleh batere yang mengirim impuls listrik lemah melalui elektroda yang diletakkan di tubuh. >lektroda pada umumnya diletakkan diatas atau dekat dengan bagian yang nyeri. #>N digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut dan kronikA nyeri pas!aoperasi, nyeri punggung bawah, phantom limb pain, neuralgia perifer dan artritis rematoid. ebagian dari modalitas ini mungkin berguna walaupun digunakan se!ara tersendiri atau digunakan sebagai

21

)kupuntur adalah teknik kuno dari !ina berupa insersi jarum halus ke dalam berbagai titik akupuntur di seluruh tubuh untuk meredakan nyeri. 'etode nonin0asif lain untuk merangsang titik1titik pemi!u adalah memberi tekanan dengan ibu jari, suatu teknik yang disebut akupresur. 2ange of motion (23') eBer!ise (pasif, dibantu, atau aktif) dapat digunakan untuk melemaskan otot, memperbaiki sirkulasi dan men!egah nyeri yang berkaitan dengan kekakuan dan imobilitas. )plikasi panas adalah tindakan sederhana yang telah lama dikeketahui sebagai metode yang efektif untuk mengurangi nyeri atau kejang otot. Panas dapat disalurkan melalui konduksi (botol air panas, bantalan pemanas listrik, lampu, kompres basah panas), kon0eksi (whirpool, sit= bath, berendam air panas), kon0ersi (ultrasonografi, diatermi). Nyeri akibat memar, spasme otot, dan artritis berespon baik terhadap panas. Karena melebarkan pembuluh darah dan meningkatkan aliran darah lokal, panas jangan digunakan setelah !idera traumatik saat masih ada edema dan peradangan. Karena meningkatkan aliran darah, panas mungkin meredekan nyeri dengan menyingkirkan produk1produk inflamasi seperti bradikinin, histamin, dan prostaglandin yang menimbulkan nyeri lokal. Berbeda dengan terapi panas, yang efektif untuk nyeri kronik, aplikasi dingin efektif untuk nyeri akut (misalnya trauma akibat luka bakar, tersayat, terkilir). *ingin dapat disalurkan dlam bentuk berendam atau komponen air dingin, kantung es, aFuamati! K pads, dan pijat es. )plikasi dingin mengurangi aliran darah ke suatu bagian dan mengurangi edema serta perdarahan. *iperkirakan bahwa terapi dingin menimbulkan efek analgetik dengan memperlambat ke!epatan hantaran saraf sehingga impuls nyeri yang men!apai otak lebih sedikit. 'ekanisme lain yang mungkin bekerja bahwa persepsi dingin menjadi dominan dan mengurangi persepsi nyeri. $. trategi kognitif1perilaku trategi kognitif1perilaku bermanfaat dalam mengubah persepsi pasien terhadap nyeri, mengubah perilaku nyeri, dan memberi pasien perasaan yang

22

lebih mampu untuk mengendalikan nyeri.

trategi1strategi ini men!akup

relaksasi, pen!iptaan khayalan (imagery), hipnosis, dan biofeedba!k. @alaupun sebagian besar metode kognitif1perilaku menekankan salah satu relaksasi atau pengelihatan, pada praktik keduanya tidak dapat dipisahkan. "ara lain untuk menginduksi relaksasi adalah dengan olahraga dan bernafas dalam, meditasi dan mendengarkan musik1musik yang menenangkan. #eknik1teknik relaksasi akan mengurangi rasa !emas, ketegangan otot, dan stress emosi sehingga memutuskan siklus nyeri1stress1 nyeri, saat nyeri dan stress saling memperkuat. #eknik1teknik pengalihan mengurangi nyeri dengan memfokuskan perhatian pasien pada stimulus lain dan menjauhi nyeri. 'enonton tele0isi, memba!a buku, mendengar musik, dan melakukan per!akapan. Pen!iptaan khayalan dengan tuntutan adalah suatu bentuk pengalihan fasilator yang mendorong pasien untuk me0isualisasikan atau memikirkan pemandangan atau sensasi yang menyenangkan untuk mengalihkan perhatian menjauhi nyeri. #ehnik ini sering dikombinasikan dengan relaksasi. 7ipnosis adalah suatu metode kognitif yang bergantung pada bagaimana memfokuskan perhatian pasien menjauhi nyeriA metode ini juga bergantung pada kemampuan ahli terapi untuk menuntun perhatian pasien ke bayangan1bayangan yang paling konstruktif. ?mpan1balik hayati adalah suatu teknik yang bergantung pada kemampuan untuk memberikan ukuran1ukuran terhadap parameter fisiologik tertentu kepada pasien sehingga pasien dapat belajar mengendalikan parameter tersebut termasuk suhu kulit, ketegangan otot, ke!epatan denyut jantung, tekanan darah dan gelombang otak.

23