Anda di halaman 1dari 20

PRESENTASI KASUS

Tanggal masuk RSUD Jam

: 14 januari 2012 : 13.33 wib

I. Identifikasi Nama Umur Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan : SD : Kp mengger RT003/001 Kel. Kertasana Kec. Bojonegara : IRT Pekerjaan suami : Buruh : Ny.s : 30 tahun : Islam

2. Keluhan Utama Tambahan : Keluar lendir bercampur darah Mules-mules :-

1. Riwayat Haid Menarche Siklus Haid Jumlah Lama HPHT TP : 14 tahun : 28 hari,teratur : 2x ganti pembalut : 7 hari : Lupa :-

1. Riwayat Perkawinan Menikah satu kali,pada usia 29 tahun.

1. Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien G1P0A0 hamil 38-39 minggu datang ke unit Gawat Darurat RSUD Cilegon pada tanggal 14 januari 2012 pukul 13.33 wib. Pasien datang dengan keluhan keluar air dan lendir bercampur darah disertai mules- mules sejak pukul 11.00 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terdahulu -

1. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien menyangkal sebelum hamil memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, ginjal dan asma.

1. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, ginjal dan asma di keluarganya.

1. Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB.

1. Riwayat Imunisasi Pasien mengaku tidak mendapatkan imunisasi.

Pemeriksaan Fisik, 14 Januari 2012 1. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tek. Darah : sedang : Compos mentis : 90/60 mmHg

Nadi Pernafasan Suhu

: 82x/menit : 21x/menit : 36,60C

1. Status Generalis Mata Leher Jantung : tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening : Ictus cordis tidak teraba dan tidak terlihat Bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop (-) Paru Abdomen Ekstremitas : SN vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) : membuncit, bising usus (+), nyeri tekan (+), nyeri lepas (-) : edema pretibial (-), varises tidak ada,akral hangat.

1. Status Obstetri Pemeriksaan Luar Tinggi fundus uteri 33 cm, presentasi kepala, punggung kanan, kepala floating, HIS (+), DJJ 145 x/menit reguler, TBJ 3255 gr. Pemeriksaan Dalam VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan Portio Pembukaan Ketuban Terbawah Lendir : tebal lunak : 4-5 cm : (-) : kepala : (+)

1. Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit : 10,8 g/dl : 18150 /l : 32,7 % : 191.000 /l

Masa pendarahan Masa pembekuan Hbs Ag Gol darah Diagnosis

: 3 menit : 9 menit : Non reaktif : A Rh ( +)

G1P0A0 hamil 38-39 minggu inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup persentasi kepala

Penatalaksanaan Observasi tanda-tanda vital, DJJ, dan his kemajuan persalinan,

FOLLOW UP RUANG VK

14-01-2012

14.00

S/

OS mengatakan hamil cukup bulan keluar lendir darah disertai

mules-mules sejak Kemarin O/ ku : baik ks : cm

TD :110/70 N : 84x R : 22x S : 36 C TFU : 33 cm, puka,preskep U VT : v/v t.a.k 4-5 cm portio tebal lunak, ket (-), kepala H 2 HIS : 4-5 x 10 30-40 A/ G1P0A0 H. aterm inpartu kala 1 fase aktif

P/ Observasi k/u / obs. TTV / obs. His + djj Observasi tanda-tanda kemajuan persalinan 14:30 Lapor dr.syahdi Co. dr.Arif .Sp.OG o/dr.syahdi, intruksi: - Observasi di vk rencana partus pervaginm - Obsevasi kemajuan persalinan/pembukaan

16:30 21:30

DJJ: 157 x/m S/ O/

HIS: 3x(10')40"

OS mengatakan mules-mules sudah sering ku : baik ks : cm N : 82x/m R : 21x/m S : 36,4 C

TD : 110/70 mmhg His : 3 x (10) 40 Djj : 150-157 x/menit

VT : v/v t.a.k, portio tebal lunak, 4-5cm, ket (-) kep. H 2

A/ G3P2A0 H.aterm inpartu kala I fase aktif+ kpd 11 jam

P/

Obs. k/u, ttv, his, djj Obs. Kemajuan persalinan

Co. dr.arif. SpOG, intruksi: siapkan oprasi 22:00 Pasien dibawa ke OK

Tanggal 14 januari 2012 dilaksanakan operasi Pre OP : ku : baik ks : cm N : 82x R : 21x S : 36,4 C

TD : 110/70

VT : v/v t.a.k, portio tebal lunak, 4-5cm, ket (-) His : 3 x (10) 40 Djj : 157 x/menit Hb : 10,8 g/dl

Diagnosis Pre OP : G1P0A0 H aterm fase aktif memanjang ,kpd 11jam

LAPORAN OPERASI

Pasien dalam posisi telentang dengan anestesi spinal. Dilakukan tindakan aseptik dengan antiseptik didaerah operasi.

Daerah operasi dipersempit dengan duk steril incisi kulit secara fanenstel incisi di perdalam secara tajam lapis demi lapis sehingga mencapai peritoneum parietal dan tampak uterus. plica vesika uterina disayat melintang incisi segmen bawah rahim secara melintang dan dilebarkan secara tumpul, selaput ketuban di pecahkan, lahir bayi dengan didapatkan bagian kepala pada pukul 22:40 wib, bayi laki-laki, BB: 3100g, PB:50cm plasenta dilahirkan secara manual.

uterus dijahit jelujur terkunci, kontrol pendarahan dilakukan peritonealisasi plica vesika uterina cavum abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan dinding abdomen di jahit lapis demi lapis operasi selesai..

Diagnosis post OP : Post SC a/i Malposisi (oksiput posterior persistens)

Intruksi : Kontrol tekanan darah, nadi, respirasi, suhu Puasa sampai peristaltik (+) Infuse RL Cek Hb post op. jika Hb < 10 gr % maka dilakukan transfuse Balance cairan Ceftriaxon inj 3x1 Pronalges inj 3x1 Neurobion 5000 Drip

FOLLOW UP POST OPERASI

15-01-2012

S/ O/

Pusing, nyeri bekas operasi TD : 100/70 mmhg N : 80 R : 20 S : 36,7

A/ P/

Post sc a/i malposisi (OPP), Th/ inj. Dilanjutkan Observasi T, N, R, S

16-01-2012

S/ O/

Nyeri bekas operasi, asi belum keluar TD : 100/60 N : 80 Hb post op : 9,7 g/dl R : 20 S : 36,2

A/ P/

Post sc a/i malposisi (OPP) Th/ oral : Amox 3x1 Asmef 3x1 Moloco 3x1 Tranfusi PRC 2 kolp Observasi T, N, R, S

17-01-2012

S/ O/

Nyeri luka oprasi berkurang, asi (+) Ku: baik TD: 110/70 N : 81 kes: cm R: 24 S:36

A/ P/

Post sc a/ malposisi (OPP) Obs ku dan TTV Ajarkan u/ perawatan luka di rumah lakukan GV, mobilisasi (+)

18-01-2012

S/ O/

Nyeri luka berkurang, asi (+) banyak Ku: Baik TD: 100/70 N: 80 kes: cm R: 23 S: 37

A/

Post sc a/i malposisi (OPP)

P/

Obs ku dan TTV kaji sekala nyeri, penuhi kebutuhan nutrisi beri terapi sebagai intruksi GV (+) luka kering acc BLPL

DISKUSI

IDENTIFIKASI RESUME Ny M berusia 30 tahun, datang ke RSUD Cilegon dengan keluhan utama keluar lendir bercampur darah. Dari anamnesis didapatkan G1P0A0 hamil 38-39 minggu datang dengan keluhan keluar air banyak dan lendir bercampur darah sejak 2 jam SMRS di sertai mules-mules. Pasien rutin mengontrol kandungan nya (ANC) ke bidan tiap bulan. Dari pemeriksaan fisik penderita tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. Tanda vital didapatkan tensi 110/70 mmHg dan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan luar di dapatkan tinggi fundus uteri 33 cm, persentasi kepala, Djj 157x/menit, his 2-3x dalam 10 menit, lamanya 30 40 detik. Pemeriksaan dalam didapatkan vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 4-5cm, ketuban (-), presentasi kepala, H1, kepala floating. Dari hasil laboratorium didapatkan : Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Masa perdarahan Masa pembekuan Golongan darah : 10,8 g/dl : 18.1500/l : 32,7% : 191000 /l : 3 : 9 : A rh (+)

HBsAg

: non reaktif

Setelah melakukan observasi di ruangan bersalin, di dapatkan his yang relatif tetap tetapi tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan servik dan penurunan kepala (kepala floating) pada kala 1 fase aktif lebih dari 8 jam. Maka pada pasien ini di putuskan dilakukan partus dengan sectio caesario. I. PERMASALAHAN Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat? Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat? Bagaimana Prognosis ibu dan janin pada kasus ini?

ANALISA KASUS Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat? anamnesa dan pemeriksaan fisik maka diagnosa awal pasien ini kala I fase aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala. Anamnesis : Pasien G1P0A0 hamil 38-39 minggu datang ke ruang bersalin RSUD Cilegon pada tanggal 14 jan 2012 pukul 13:33 wib. Mengeluh keluar air dan lendir bercampur darah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit . Gerak janin masih terasa. Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 33 cm, presentasi kepala, punggung kiri, kepala floating, HIS (+), DJJ 135 x/menit reguler, TBJ 3255 gr. Berdasarkan adalah G1P0A0 aterm

Pemeriksaan Dalam VT : V/V Portio : Tidak ada kelainan : Tebal lunak

Pembukaan : 4-5cm Ketuban : (-)

Terbawah

: kepala

Blood slym : (+)

Setelah melakukan observasi di ruangan bersalin, di dapatkan his yang relatif tetap tetapi tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan servik dan penurunan kepala (kepala floating) pada kala 1 fase aktif lebih dari 8 jam hasil sesarea atas indikasi Maka dilakukan tindakan seksio

kala 1 fase aktif memanjang + KPD Setelah operasi maka

didapatkan diagnosis akhir : Post SC a/i Malposisi (oksiput posterior persistens)

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat? Setelah dilakukan observasi, pada pasien ini dilakukan tindakan seksio sesarea atas indikasi kala 1 memanjang + KPD . Setelah operasi diberikan medikasi berupa

Ceftriaxone injeksi, kalnex inj, dan pronalges inj. Bagaimana Prognosis ibu dan janin pada kasus ini?

Ibu

Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

Anak

Quo ad vitam Quo ad functionam

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN MALPOSISI

Pengertian, masalah, dan penanganan umum malposisi menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002 yaitu : Pengertian Malposisi merupakan posisi abnormal dari verteks kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Atau malposisi adalah kepala janin relatif terhadap pelvis degan oksiput sebagai titik referensi.

Masalah Penilaian posisi normal apabila kepala dalam keadaan fleksi, bila fleksi baik maka kedudukan oksiput lebih rendah dari pada sinsiput, keadaan ini disebut posisi oksiput transversal atau anterior. Sedangkan keadaan dimana oksiput berada di atas posterior dari diameter transversal pelvis adalah suatu malposisi. Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan fleksi dalam keadaan tertentu fleksi tidak terjadi sehingga kepala defleksi. Janin dalam keadaan malposisi sering menyebabkan partus lama atau partus macet.

Penanganan Umum 1. Lakukan penilaian cepat mengenai kondisi ibu termasuk tanda vital (nadi, tekanan darah,

pernapasan, suhu) 2. a. Lakukan penilaian kondisi janin : Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) segera setelah his : Hitung DJJ selama satu menit penuh paling sedikit setiap 30 menit selama fase aktif dan setiap 5 menit selama fase kedua.

Jika DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali permenit kemumgkinan gawat janin.

b.

Jika ketuban pecah, lihat warna cairan ketuban :

Jika ada mekanium yang kental, awasi lebih ketat atau lakukan intervensi untuk penanganan gawat janin. c. Tidak adanya cairan pada saat ketuban pecah menandakan adanya pengurangan jumlah air

ketuban yang mungkin ada hubungannya dengan gawat janin : Berikan dukungan moral dan perawatan pendukung lainnya. Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf.

DIAGNOSIS PRESENTASI DAN POSISI JANIN

Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002 yaitu : 1. Menentukan Presentasi 2. Yang paling sering adalah presentasi verteks, selainnya presentasi dahi, muka, ganda/kombinasi dan bokong. Jika presentasi verteks, tentukan posisi kepala menurut anatomi tulang kepala.

Menentukan Posisi Kepala Janin Kepala janin biasanya masuk ke rongga panggul ibu dengan posisi ubun-ubun kecil lintang, dengan ubun-ubun kecil janin melintang pada rongga panggul ibu. Dengan penurunan, kepala janin mengalami rotasi sehingga ubun-ubun kecil terletak dibagian depan pada rongga panggul ibu. Kegagalan perputaran ubunubun kecil ke depan sebaiknya ditatalaksana sebagai posisi ubun-ubun kecil belakang. Variasi posisi pada presentasi normal adalah posisi verteks, yang mengalami fleksi sempurna, dengan posisi ubun-ubun kecil terletak lebih rendah pada vagina dibandingkan dengan sinsiput. Jika kepala janin mengalami fleksi sempurna dengan ubun-ubun kecil depan atau lintang (pada awal persalinan), lanjutkan dengan persalinan normal.

Jika kepala janin tidak berada dalam posisi ubun-ubun kecil depan, berarti posisi janin adalah posisi oksiput posterior atau posisi oksiput lintang.

DIAGNOSIS MALPOSISI

Pengertian, etiologi, dan diagnosis posisi oksiput posterior menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, 1998 yaitu :

1.

Posisi Oksiput Posterior Persistens

Pada letak belakang kepala biasanya ubun-ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. Kadang-kadamg UUK tidak berputar kedepan tetapi tetap berada dibelakang, yang disebut POSITIO OCIPUT POSTERIOR PERSISTENS. Dalam mengahadapi persalinan dimana UUK terdapat dibelakang kita harus sabar, sebab rotasi kedepan kadang-kadang baru terjadi didasar panggul.

Posisio Occipitalis Posterior Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang Etiologi a. b. c. 1) 2) Sering dijumpai pada panggul anthropoid, endroid dan kesempitan midpelvis. Letak punggung janin dorsoposterior Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada : Perut gantung Janin kecil atau janin mati

3) 4) 5)

Arkus pubis sangat luas Dolichocephali Panggul sempit

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah.

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest). 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten. Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan : 1. Persalinan spontan. 2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior. 3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam. 4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan. Diagnosis

Hasil pemeriksaan untuk mendiagnosa malposisi (menurut) Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Sarwono Prawirohardjo : Pemeriksaan abdominal : bagian terendah abdomen datar, bagian kecil janin teraba bagian anterior dan DJJ dibagian samping (flank) Pemeriksaan vaginal : oksiput ke arah sakrum, sinsiput dianterior akan mudah teraba bila kepala defleksi

Pimpinan Persalinan Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002 : Sabar menunggu, karena ada harapan UUK akan memutar kedepan dan janin akan lahir spontan. Ibu berbaring miring kearah punggung janin. Bila ada indikasi dan syarat telah terpenuhi, dilakukan ekstraksi forsep, ada 2 cara : Menurut SCANZONI Menarik saja dengan UUK dibelakang

Penanganan Khusus Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, 1998 :Rotasi secara spontan menjadi oksiput anterior terjadi pada 90% kasus. Persalinan yang terganggu terjadi jika kepala janin tidak rotasi atau turun. Para persalinan dapat terjadi robekan perineum yang tidak teratur atau ekstensi episiotomi. Jika ada tanda-tanda persalinan macet atau DJJ lebih dari 180 atau kurang dari 100 pada fase apapun, lakukan seksio sesarea. Jika ketuban utuh, pecahkan ketuban dengan pengait amnion atau klem kocher. Jika pembukaan serviks bekum lengkap dan tidak ada tanda abstruksi, akselerasi persalinan dengan desitoksin. Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran periksa kemungkinan adanya obstruksi. Jika tidak ada obstruksi, akselerasi persalinan dengan aksitoksin.

Jika pembukaan lengkap dan jika : Kepala janin teraba 3/5 atau lebih diatas simfisis pubis (PAP) atau kepala diatas stasion (-2) lakukan seksio sesarea. Kepala janin diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan kepala janin diantara stasion 0 dan -2 : Lakukan ekstraksi vakum Atau seksio sesarea

Kepala tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan dari kepala janin berada di stasion 0, lakukan ekstraksi vakumatau ekstraksi cunam.

Prognosis Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

2.

Posisi Oksiput Lintang

Pada pemeriksaan kepala sudah didasar panggul sedangkan UUK masih disamping, terjadi karena putar paksi terlambat.( Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, 1998) Jika posisi ini menetap sampai akhir Kala I persalinan, maka posisi ini sebaiknya ditangani sebagai posisi oksiput posterior.( Sarwono Prawirohardjo, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)

Etiologi dan pimpinan persalinanposisi oksiput lintang menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, 1998: Etiologi a. b. Kelemahan his pada Kala II Panggul picak

c. d.

Janin kecil atau mati Kepala janin bundar

Pimpinan Persalinan a. Observasi dan tunggu, karena kalau his kuat terjadi putaran UUK kedepan dan janin lahir spontan. b. c. Ibu diminta berbaring ke arah punggung janin. Dapat dicoba memutar UUK kedepan koreksi manual. Caranya ibu jari diletakan pada UUK, jari-jari lainnya pada oksiput lalu dicoba reposisi sehingga UUK berada dibawah simfisis. d. e. Coba dengan pemberian uterotonika, bila his lemah. Jika ada indikasi dan syarat terpenuhi, lakukan ekstraksi forsep menurut LANGE.

3.

Posisi Oksiput Directa (Letak Tulang Ubun-Ubun)

Pengertian, diagnosis, mekanisme persalinan posisi oksiput directa menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, 1998: Bagian janin yang terdepan adalah tulang ubun-ubun, terdiri dari : a. b. Positio occiput pubica (anterior) Positio occiput sacralis (posterior)

Keadaan ini terjadi karena asinklitismus permanen (tetap) yang biasanya kita jumpai pada panggul picak. Pada yang pertama didapati oksiput berada dekat simfisis dan pada yang kedua dekat sakrum.

Diagnosis Pada pemeriksaan dalam teraba ostemporalis, parietalis, dan telinga.

Mekanisme Persalinan Observasi persalinan dengan teliti karena masih dapat lahir spontan. Bisa dicoba manual correction. Bila syarat terpenuhi lakukan versi dan ekstraksi. Bila anak mati lakukan embriotomi.

Yang berbahaya adalah letak tulang ubun-ubun belakang, karena bisa terjadi ancaman ruptura uteri bagian belakang rahim yang pada pemeriksaan tidak kita ketahui. Seksio sesarea dapat dilakukan bila ada indikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Babak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4; Jakarta, EGC. Cunningham, et al.2005.Williams Obstetrics 22nd. USA : McGraw-Hill comp.inc. Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obsetri, Jilid I, Jakarta; EGC. Prawirohardjo, Sarwono : Ilmu kebidanan edisi 3. Editor: Prof dr Hanifa Wiknjasastro,SpOG;Prof dr Abdul Bari Saifuddin, SpOG,MPH; dr Trijatmo

Rachimhadhi,SpOG. Jakarta: Yayasan Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. www.ilmukedokteran.net