Anda di halaman 1dari 4

Case Report Form Pemanfaatan Ekstrak Etanol Daun Putri malu (Mimosa pudica) Sebagai Pelarut Batu Ginjal

Kalsium pada Rattus norvegicus Jantan Galur Wistar


No. Subyek: Tanggal: / / dd / mm /yyyy

Data subyek
Usia: bulan Berat badan: gram Panjang badan: cm Batu ginjal hasil induksi: ada, ukuran:

tidak

Tanggal pemberian perlakuan dimulai: dd

- mm

yyyy

Perlakuan yang diberikan: Kontrol / Ekstrak 1% / Ekstrak 3% / Ekstrak 5%


Hari ke: Tanggal: / / dd / mm / yyyy Pengamat:

Pemeriksaan urin
Volume urin: ml Warna urin: Panjang gelombang yang digunakan: Hasil yang ditunjukkan: nm

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Keadaan umum
Berat badan: gram Panjang badan: cm Suntikan diberikan pada: :

jam : menit

Catatan

Hari ke:

Tanggal:

/ / dd / mm / yyyy

Pengamat:

Pemeriksaan urin
Volume urin: Warna urin: Panjang gelombang yang digunakan: Hasil yang ditunjukkan: Catatan nm ml