Anda di halaman 1dari 11

A. Analisa data & Diagnosa Keperawatan 1. Analisa data No 1. Data Data subjektif : Data objektif : a.

Luka tusuk berupa pisau yang menancap di dada korban b. Perdarahan terbuka di bagian dada c. Tanda vital : Pernafasan 32 x/i d. Suara nafas menurun e. Pasien tampak gelisah Data subjektif : Data objektif : a. Luka tusuk berupa pisau yang menancap di dada korban b. Perdarahan terbuka di bagian dada c. Tanda vital : TD : 100/80 mmhg Pernafasan : 32 x/i d. Akral dingin Data subjektif : Data objektif : a. Luka tusuk berupa pisau yang menancap di dada korban b. Perdarahan terbuka di bagian dada c. Tanda vital : TD : 100/80 mmhg Pernafasan : 32 x/i d. Akral dingin Etiologi Perubahan membran kapiler alveolar, ketidakseimbangan perfusi ventilasi Masalah Gangguan pertukaran gas

2.

Ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darah

Gangguan perfusi jaringan perifer

3.

Hipovolemia

Penurunan jantung

curah

4.

5.

6.

Faktor resiko : a. Hipotensi b. Hipovolemia c. Hipoksemia d. Hipoksia e. Infeksi f. Sepsis g. Sindrom respon inflamasi sistemik Data subjektif : Agens-agens penyebab cedera (fisik Data objektif : : luka tusuk di dada) a. Luka tusuk berupa pisau yang menancap di dada korban b. Perdarahan terbuka di bagian dada c. Tanda vital : TD : 100/80 mmhg Pernafasan : 32 x/i d. Akral dingin e. Pasien tampak gelisah Faktor resiko : pertahanan primer tidak adekuat (kulit luka, trauma jaringan), prosedur invasif, trauma, penekanan sistem imun, pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia, dan supresi respon inflamasi).

Resiko syok hipovolemik

Nyeri

Resiko infeksi

2. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolar,

ketidakseimbangan perfusi ventilasi 2. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darah 3. Penurunan curah jantung b/d hipovolemia 4. Resiko syok hipovolemik. Faktor resiko hipotensi, hipovolemia, hipoksemia, hipoksia, infeksi, sepsis, sindrom respon inflamasi sistemik

5. Nyeri b/d agens-agens penyebab cedera (fisik : luka tusuk di dada) 6. Resiko infeksi. Faktor resiko pertahanan primer tidak adekuat (kulit luka, trauma jaringan), prosedur invasif, trauma, penekanan sistem imun, pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia, dan supresi respon inflamasi).

B. Intervensi keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolar, ketidakseimbangan perfusi ventilasi Tujuan keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien menunjukkan kondisi pertukaran gas yang baik dengan kriteria hasil: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Ekspansi paru simetris Tidak menggunakan pernapasan bibir mencucu Tidak menggunakan otot aksesoris pernapasan Tanda-tanda vital ; kondisi suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, SaO2 dalam rentang normal Klien tidak gelisah PaO2, PaCO2, PH arteri dalam rentang normal Irama pernapasan teratur Bunyi napas vesikuler padalapang kanan dan kiri paru Klien tidak gelisah, kesadaran komposmentis

Intervensi keperawatan a. Kaji suara paru; frekuensi napas, kedalaman, dan usaha napas, b. Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi c. Pantau hasil analisa gas darah (misalnya kadar PaO2 yang rendah dan PaC02 yang tinggi menunjukkan perburukan pernapasan) d. Pantau status mental (misalnya, tingkat kesadaran, gelisah konfusi) e. Peningkatan frekuensi pemantauan saat kondisi somnolen f. Identifikasi kebutuhan terhadap pemasangan jalan napas actual atau potensial g. Auskultasi suara napas, tandai area penuruan atau hilangnya ventilasi h. Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan i. Auskultasi bunyi jantung j. Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama denyut jantung s3, s4, dinstensi vena jugularis

k. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang alasan alat bantu yang diperlukan (oksigen, penghisap, spirometer ) sebelum melakukan tindakan. l. Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. m. Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait (misalnya, sensorium pasien, suara napas, pola napas, analisa gas darah arteri, sputum,efek obat) n. Berikan obat yang diresepkan (misalnya, natrium bikarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam basa. o. Persiapan pasien untuk pemasangan WSD bila perlu p. Atur posisi untuk mengurangi dispneu. 2. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darah Tujuan Keperawatan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (x..) jam diharapkan dapat mempertahankan perfusi jaringan dengan KH : a. Tanda-tanda vital dalam batas normal b. Kesadaran meningkat c. Menunjukkan perfusi adekuat Intervensi keperawatan a. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan b. Monitor GCS dan mencatatnya c. Monitor keadaan umum pasien d. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi e. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboratorium analisa gas darah. f. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemik Tujuan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien menunjukkan kondisi curah jantung yang memuaskan dengan kriteria hasil : a. Mempunyai haluarab urine, berat jenis, blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin plasma dalam batas normal b. Tidak sianosis, akral hangat c. Mengidentifikasi tanda dan gejala perburukan kondisi yang dapat dilaporkan d. Tidak ada distensi vena jugularis e. Kesadaran kompos mentis dan tidak gelisah Intervensi keperawatan

a. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan dan status mentas b. Kaji kerusakan kognitif c. Evaluasi respon pasien terhadapterapi oksigen d. Pantau denyut perifer, pengisian ulanng perifer suhu serta Warna ekstremitas e. Pantau asupan dan haluaran urine f. Pantau dan dokumentasikan frekuensi irama dan nadi g. Jelaskan tujuan pemberian oksigen h. Instruksikan mengenai pemeliharaan keakuratan asupan haluaran i. Ubah posisi pasien ke posisi datar atu trendelenburg ketika tekanan darah pasien berada pada rentang rendah dibandingkan dengan yang biasanya. j. Untuk hipotensi yang tiba-tiba berat atau lama, pasang akses intravena untuk pemberian cairan intravena atau obat untuk meningkatkan tekanan darah. k. Hubungkan efek nilai laboratorium, oksigen, aktivitas, ansietas l. Minimalkan atau hilangkan stressor lingkungan m. Pasang kateter urine jika diperlukan. 4. Resiko syok hipovolemik. Faktor resiko hipotensi, hipovolemia, hipoksemia, hipoksia, infeksi, sepsis, sindrom respon inflamasi sistemik Tujuan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien tidak mengalami syok, perfusi jaringan meningkat dan dipertahankan dengan kriteria hasil TTV normal, akral hangat, nadi periferdapat terpalpasi, urine output adekuat. Intervensi keperawatan a. Pantau perubahan level kesadaran, dan laporkan adanya pusing, nyeri kepala b. Auskultasi nadi apical, monitor nadi dan irama jantung, jika terpasang EKG dan di indikasikan c. Kaji adanya akral dingin, pucat, diaphoresis, CRT yang melambat. d. Catat output urine, pasang kateter foley untuk keakuratan pengukuran urine jika di indikasikan. e. Kolaborasi dengan tim analis dalam monitor analisa gas darah, pulse oximetry. Pemberian oksigen, cairan IV,jika di indikasikan.

2. Nyeri b/d agens-agens penyebab cedera (fisik : luka tusuk di dada)

Tujuan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan kriteria hasil klien rileks, dapat beristirahat/tidur dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang sesuai kondisnya. Intervensi keperawatan a. Evaluasi karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, skala (0-10), b. Anjurkan klien melaporkan nyeri, dan aktivitas yg dapat menurunkan nyeri. c. Kaji adanya ansietas, ketakutan, terkait dengan prosedur pembedahan d. Kaji tanda-tanda vital, catat adanya takikardi, hipertensi, peningkatan pernapasan. e. Ajarkan dan anjurkan penggunaan teknik relaksasi seperti relaksasi nafas dalam, visualisasi f. Catat efektivitas analgetik g. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi

3. Resiko infeksi. Faktor resiko pertahanan primer tidak adekuat (kulit luka, trauma jaringan), prosedur invasif, trauma, penekanan sistem imun, pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia, dan supresi respon inflamasi). Tujuan keperawatan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : a. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus b. Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor c. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi keperawatan a. Pantau tanda-tanda vital b. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic

c. Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullowdraignase d. Kolaborasi untuk pemberian antibiotic e. Observasi keadaan Luka

A. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA 1. Mahasiswa mampu membedakan jenis-jenis trauma thoraks berdasarkan kejadiannya. 2. Mahasiswa mampu mengenali kegawatan trauma thoraks 3. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan gawat darurat trauma thoraks dengan tepat sesuai dengan hasil pengkajian.

INFORMASI TAMBAHAN

A. Data yang harus ada untuk menunjang setiap diagnosa keperawatan berdasar kasus 1. Gangguan pertukaran gas a. Subjektif 1) Dispneu b. Objektif 1) Gas darah arteri yang tidak normal 2) pH arteri yang tidak normal 3) Karbondioksida menurun 4) Diaforesis 5) Hiperkapnea 6) Hipoksia 7) Nafas cuping hidung 8) Takikardia

2. Gangguan perfusi jaringan perifer a. Subjektif 1) Perubahan sensasi b. Objektif

1) Perubahan karakteristik kulit 2) Kelambatan penyembuhan 3) Nadi arteri lemah 4) Edema 5) Perubahan suhu kulit 6) Nadi lemah atau tidak teraba

3. Penurunan curah jantung a. Gangguan frekuensi dan irama jantung 1) Aritmia 2) Perubahan pola EKG 3) Palpitasi b. Gangguan preload 1) Edema 2) Keletihan 3) Peningkatan atau penurunan vena sentral 4) Distensi vena jugularis c. Gangguan afterload 1) Kulit dingin dan berkeringat 2) Denyut perifer munurun 3) Dispneu 4) Oliguria 5) Pengisian ulang kapiler memanjang 6) Perubahan warna kulit

4. Nyeri a. Subjektif 1) Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat b. Objektif 1) Posisi untuk menghindari nyeri

2) Perubahan tonus otot 3) Perubahan autonomik 4) Fokus menyempit 5) Bukti mengerang yang diamati 6) Gangguan tidur

B. Derajat syok hipovolemik 1. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) a. Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal. b. Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan. c. Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) a. Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan . b. Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. 3. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) a. Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, oligouria, dan perubahan status mental yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi. b. Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik. c. Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. 4. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)

a. Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat. b. Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.

Pada pasien dengan trauma, perdarahan biasanya dicurigai sebagai penyebab dari syok. Namun, hal ini harus dibedakan dengan penyebab syok yang lain. Diantaranya tamponade jantung (bunyi jantung melemah, distensi vena leher), tension pneumothorax (deviasi trakea, suara napas melemah unilateral), dan trauma medulla spinalis (kulit hangat, jarang takikardi, dan defisit neurologis). Ada empat daerah perdarahan yang mengancam jiwa meliputi: dada, perut, paha, dan bagian luar tubuh. Dada sebaiknya diauskultasi untuk mendengar bunyi pernapasan yang melemah, karena perdarahan yang mengancam hidup dapat berasal dari miokard, pembuluh darah, atau laserasi paru. Abdomen seharusnya diperiksa untuk menemukan jika ada nyeri atau distensi, yang menunjukkan cedera intraabdominal.

C. Macam analgesik 1. Analgesik non-opiat a. Parasetamol Memiliki khasiat analgetik dan antipiretik yang baik, tidak memiliki efek antiplatelet, efek samping ringan dan jarang, merupakan pilihan yang aman bagi banyak kondisi kesehatan. b. Salisilat : aspirin, magnesium salisilat, diflunisal. Memiliki efek analgetik, antipiretik dan antiinflamasi. Memiliki efek antiplatelet sedang yang dapat mencegah pembekuan darah, sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang memiliki gangguan pembekuan darah. Bersifat asam dapat menyebabkan iritasi mukosa lambung. Tidak digunakan pada pasien yang memiliki riwayat alergi. c. Fenamat : meklofenamat, asam mefenamat

Memiliki khasiat analgetik, antipiretik dan anti inflamasi yang cukup tapi tidak lebih kuat dari asetosal. Bersifat asam, efek samping diare, anemia hemolitik dan ruam kulit d. Asam asetat : natrium diklofenak e. Antalgin Memiliki efek analgetika, antipireti dan anti inflamasi yang kuat. Memiliki efek samping yang berbahaya yaitu leukopenia dan agranulositosis. f. Asam propionat : ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen, naproksen g. Asam pirolizin karboksilat : ketorolak h. Inhibitor Cox-2 : celecoxib, valdecoxib

2. Analgesik opiat a. Agonis seperti morfin : morfin, hidromorfon, oksimorfon, levorvanol, kodein, hidrokodon, oksikodon Morfin : Digunakan sebagai standar opiat lain, umumnya diberikan secara IM dan IV. Efek samping depresi respirasi, mual muntah dan konstipasi. Dimetabolisme di hepar. Kodein : waktu paruh 3 jam, ketergantungan lebih rendah. Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang. b. Agonis seperti meperidin : meperidin, fentanil Petidin : waktu paruh 5 jam, efektifitas > kodein, tapi < morfin. Durasi analgesinya 3-5 jam, efek puncak dalam 1 jam. Efek samping setara morfin. Fentanil : waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi tapi biasanya untuk anastesi. Efikasinya 80x morfin efeknya berakhir dalam 30-60 menit. Bisa digunakan dalam bentuk plester yang akan melepaskan obatnya 25mg/jam untuk 72 jam -> untuk pasien kanker kronis. c. Agonis seperti metadon : metadon, propoksifen d. Antagonis : nalokson e. Analgesik sentral : tramadol Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dengan petidin. Efek samping lebih ringan daripada morfin.