STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Pasien Nama : An. Y Umur : 10 tahun 2 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Taman Sari, Jakarta Barat Masuk S : 1! April 200" Orang tua A#ah $bu Nama : Tn. % Nama : N#. & Umur : '1 tahun Umur : !! tahun A(ama : $slam A(ama : $slam Pen)i)ikan : SMA Pen)i)ikan : SMA Peker*aan : +ar#a,an Peker*aan : ibu rumah tan((a Pen(hasilan : p. 1.-00.000.bln Pen(hasilan : / 0ubun(an )en(an 1ran( tua : anak kan)un( II. ANAMNESIS Aut1anamnesis )an all1anamnesis )en(an ke)ua 1ran( tua 1s. Tan((al : 1! April 200" +eluhan utama : Panas ! hari SM S +eluhan tambahan: mual, muntah )an buan(/buan( air Riwayat Penyakit Sekarang ! hari SM S 1s panas, panas men)a)ak tin((i 2ibu 1s ti)ak men(ukur suhu tubuh 1s3, panas terus/menerus, ti)ak men((i(il, ti)ak ke*an(, mimisan ti)ak a)a, (usi ber)arah ti)ak a)a. 4s kemu)ian )iba,a ber1bat ke )1kter )an )iberi 1bat penurun panas )an antibi1tik 2ibu 1s lupa nama 1batn#a3 namun ti)ak a)a perubahan. 2 hari SM S, 1s masih panas. 4s *u(a men(eluh mual )an muntah. Muntah tiap kali )iberi makan )an minum, isi air )an makanan, )arah ti)ak a)a. 4s ti)ak batuk )an ti)ak pilek. 4s *u(a buan(/buan( air, k1nsistensi 5air, 6 ! kali sehari, seban#ak seten(ah (elas a7ua tiap kali BAB, ,arna kunin(, len)ir ti)ak a)a, )arah ti)ak a)a. 4s kemu)ian )iba,a la(i ke )1kter )an )ian*urkan untuk periksa )arah 1leh )1kter. 0asil pemeriksaan )arah )ikatakan tr1mb1sitn#a turun )an 1leh )1kter 1s )ian*urkan untuk )ira,at )i S. 8isekitar rumah )an sek1lah ti)ak a)a #an( sakit seperti ini. i,a#at BA+ : lan5ar, ,arna kunin( *ernih, n#eri ti)ak a)a, )arah ti)ak a)a.4s terakhir BA+ 2 *am #an( lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu Ti)ak a)a Riwayat Penyakit Keluarga Ti)ak a)a III. RIWAYAT KE AMI!AN DAN PERSA!INAN Pera,atan antenatal : teratur Tempat kelahiran : rumah sakit Pen#akit kehamilan : ti)ak a)a 8it1l1n( : )1kter 9ara persalinan : S9 atas in)ikasi letak sun(san( Masa (estasi : aterm Berat ba)an lahir : 2:00 ( Pan*an( ba)an lahir : '; 5m %in(kar kepala : ibu 1s lupa Menan(is : lan(sun( menan(is Sian1sis : ti)ak a)a $kterik : ti)ak a)a Nilai AP<A : ;.10 +elainan ba,aan : ti)ak a)a +esan : ne1natus 5ukup bulan sesuai usia kehamilan #ORAK REPRODUKSI 4s a)alah anak pertama. DATA PERUMA AN 4s tin((al bersama ke)ua 1ran(tua, a)ik, kakek )an nenek. Status perumahan milik kakek 1s. Jumlah kamar - buah, =entilasi )an peneran(an 5ukup baik. +ea)aan sel1kan )i sekitar rumah 1s 5ukup lan5ar. RIWAYAT IMUNISASI Umur Pemberian
1 bulan B9< 2 bulan ! bulan ' bulan 8PT.8T 2 bulan ! bulan ' bulan 1: bulan P4%$4 ; bulan 9AMPA+ 0 bulan 1 bulan " bulan 0>P. B +esan : imunisasi )asar len(kap, b11ster )an imunisasi tambahan ti)ak )ilakukan karena ibu 1s ti)ak tahu.

I". ".

"I.

"II.

RIWAYAT PERTUM$U AN DAN PERKEM$AN%AN

Ten(kurap : ! bulan 8u)uk sen)iri : " bulan Meran(kak : : bulan Ber)iri : 10 bulan Ber*alan : 1- bulan Berlari : 1: bulan Berbi5ara : lupa Memba5a : " tahun Menulis : " tahun +esan : pertumbuhan )an perkemban(an sesuai usia. "III. RIWAYAT MAKAN : AS$ a) libitum )an 1n )eman) : AS$ 2sesuai kemauan3 Susu %a5t1(en "? sehari, @ 120 55

Umur 0/1 bulan Umur 1/2 bulan

Umur 2/" bulan : Susu %a5t1(en " ? sehari @ 120 55 Umur "/12 bulan : Susu %a5t1(en '? sehari @ 120 55 Bubur susu 1 ? sehari Biskuit 2? sehari 2se*ak umur : bulan3 Umur 1 tahun Umur 1,- tahun : Susu %a5t1(en '? sehari @ 120 55 Nasi tim ! ? sehari : Nasi biasa 6 menu keluar(a2sa#ur, ikan, tahu, buah3 Susu %a5t1(en '? sehari 2sampai umur ! tahun3 Sekaran( *aran( minum susu.

+esan : kualitas 5ukup, kuantitas 5ukup I&. PEMERIKSAAN 'ISIK

Status %eneralis +ea)aan umum : tampak sakit se)an( +esa)aran : 51mp1s mentis Tan)a/tan)a =ital T8 : 110.A0 mm0( Na)i :11" kali.menit Pernapasan : 2' kali.menit Suhu : !;,1 15

+epala Mata 0i)un( Telin(a Mulut %eher Paru/paru $nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantun( $nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ab)1men $nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi <enitalia >kstremitas +ulit Status %i(i Berat ba)an Tin((i ba)an &.

: bentuk ti)ak a)a kelainan, rambut hitam, )istribusi merata, ti)ak mu)ah )i5abut : +1n*un(ti=a ti)ak pu5at, sklera ti)ak ikterik, pupil B ' mm, is1k1r, reCleks 5aha#a 26.63. : bentuk n1rmal, )e=iasi septum 2/3, sekret 2/./3 : bentuk n1rmal, lian( telin(a lapan( kanan/kiri,serumen/./, membrane timpani intak kanan/kiri, reCleks 5aha#a 6.6. : bentuk n1rmal, bibir kerin(, li)ah ti)ak k1t1r, t1nsil T1/T1 tenan(, Carin( ti)ak hiperemis. : Bentuk n1rmal, simetris, ti)ak a)a ben*1lan, +<B ti)ak teraba membesar, kaku ku)uk 2/3 : simetris )alam statis )an )inamis, ti)ak tampak retraksi 1t1t/1t1t pernaCasan : stem Cremitus kiri sama )en(an kanan : s1n1r pa)a ke)ua lapan( paru : =esikuler n1rmal, rh1nki /./, ,heeDin( /./ : ti)ak tampak pulsasi iktus k1r)is : teraba pulsasi iktus k1r)is )i sela i(aE (aris mi)5la=i5ula kiri. : re)up : BJ $/$$ re(ular, murmur 2/3, (all1p 2/3 : )atar, ti)ak tampak (ambaran =ena k1lateral, ben*1lan 2/3 : supel, hepar teraba 1.! F 1.!, lien ti)ak teraba membesar, N#eri epi(astrium 263 : T#mpani : BU 263 n1rmal : perempuan, ti)ak a)a tan)a/tan)a ra)an(. : akral han(at, )eC1rmitas ti)ak a)a, 1e)ema ti)ak a)a. : umpel lee) test 263, petikie 2/3 : !A k( 2 kesan ber)asarkan N90S termasuk presentil -0/A- 3 : 1'05m 2 kesan ber)asarkan N90S termasuk presentil 2-/-0 3

PEMERIKSAAN PENUN)AN% Pemeriksaan lab1rat1rium 21!/'/200"3 0b : 1!," (.)l 0t : '! =1lG %euk1sit : ".000 .ul Tr1mb1sit : ::.000 .ul

'

&I.

RESUME 4s se1ran( perempuan berusia 10 tahun 12 bulan. +eluhan utama panas ! hari SM S )an keluhan tambahan mual, muntah )an buan(/buan( air. Panas men)a)ak tin((i )an terus/menerus, mual )an muntah tiap kali )iberi makan )an minum, buan(/buan( air 2 hari SM S ! kali sehari, seban#ak H (elas a7ua, ,arna kunin(, ti)ak a)a len)ir )an )arah. Su)ah ber1bat ke )1kter namun belum a)a perubahan. Su)ah )ilakukan pemeriksaan )arah )an hasiln#a tr1mb1sit turun.

Ana*nesis

Pe*eriksaan 'isik +ea)aan umum tampak sakit se)an(, kesa)aran 51mp1s mentis Tan)a/tan)a =ital T8 : 110.A0 mm0( Na)i :11" kali.menit Pernapasan : 2' kali.menit Suhu : !;,1 15 +epala : )alam batas n1rmal %eher : )alam batas n1rmal Paru/paru : )alam batas n1rmal Jantun( : )alam batas n1rmal Ab)1men $nspeksi : )atar, ti)ak tampak (ambaran =ena k1lateral, ben*1lan 2/3 Palpasi : supel, hepar teraba 1.! F 1.!, lien ti)ak teraba membesar, N#eri epi(astrium 263 Perkusi : T#mpani Auskultasi : BU 263 n1rmal <enitalia : perempuan, ti)ak a)a tan)a/tan)a ra)an(. >kstremitas: akral han(at, )eC1rmitas ti)ak a)a, 1e)ema ti)ak a)a. +ulit : umpel lee) test 263, petikae 2/3

Pe*eriksaan +enun,ang Pemeriksaan lab1rat1rium 21!/'/200"3 0b : 1!," (.)l 0t : '! =1lG %euk1sit : ".000 .ul Tr1mb1sit : ::.000 .ul &II. DIA%NOSIS KER)A 8emam Ber)arah 8en(ue

&III. &I".

PEMERIKSAAN AN)URAN 0b, 0t, leuk1sit, tr1mb1sit 8en(ue Bl1t PENATA!AKSANAAN Be) est $EI8 % !000 55.2' *am 8iet lunak Therapi : 9eC1ta?ime ' ? 1 tab Pana)1l ' ?

I&. PRO%NOSIS A) =itam : )ubia a) b1nam A) Cun5ti1nam : )ubia a) b1nam A) sanati1nam : )ubia a) b1nam 'O!!OW UP
13 April 2006
KELUHAN

14 April 2006 Sakit perut, buang-buang air. #$ %& ' 110(/0 *adi ' /2 (mnt Suhu ' 3/,6 .. ' 24 (mnt 0b ' 13,3 0t ' 40 1 ' 4100 %' 5/.000 0b ' 12,5 0t ' 3/ 1 ' 3200 %' 53.000
,

15 April 2006 BAB 2 , panas lemas, mual. #$ %& ' 110()0 *adi ' /4 (mnt Suhu ' 36 ,.. ' 20 (mnt 0b ' 12,+ 0t ' 3+ 1 ' 3/00 %' 42.000 2g$ ' !-" 2g3 ' !4" 0b ' 12,5 0t ' 3) 1 ' 4200 %' 40.000 !-",

Panas,mual, muntah dan buang-buang air. #$ %& ' 110()0 *adi ' 116 (mnt Suhu ' 3+,1 .. ' 24 (mnt
,

panas,

KESADARAN TTV

PEMERIKSAAN PENUNJANG

0b ' 13,6 0t ' 43 1 ' 6000 %' //.000

0b ' 14,/ 0t ' 3/ 1 ' 5100 %' /).000

PENATALAKSANAAN

256& .1 3 1(247am &iet lunak #e8,ta ime 4 1 Panad,l 4 1

256& .1 3 1(247am &iet lunak #e8,ta ime 4 1 Panad,l 4 1

&iet B9 *i8ural s:r. 3 $:lanta 3 1 1 -th

"

 ;lsi-ur 3

=bat lain teruskan < amp < amp

&e ametas,n 3 Ba-trin A 3 1

16 April 2006
KELUHAN

1) April 2006 Panas !-"

1/ April 2006 Panas !-", buang-buang air !-", n:eri ulu hati !4" #$ %& ' 110()0 *adi ' /4 (mnt Suhu ' 36,5 ,.. ' 20 (mnt

Sakit ulu hati, panas !-", *% epigastrium !4", muntah kal, minum ,bat #$ %& ' 100()0 *adi ' 100 (mnt Suhu ' 36,/ ,.. ' 20 (mnt

KESADARAN TTV

#$ %& ' 100()0 *adi ' )6 (mnt Suhu ' 36,/ ,.. ' 22 (mnt 0b ' 12,4 0t ' 3+ 1 ' 5)00 %' 42.000 0b ' 12,4 0t ' 36 1 ' 5300 %' 50.000 0b ' 11,1 0t ' 34 1 ' 3)00 %' 56.000

PEMERIKSAAN PENUNJANG

0b ' 12,/ 0t ' 3) 1 ' )100 %' 3/.000

0b ' 11,1 0t ' 32 1 ' 4100 %' 51.000

0b ' 10,+ 0t ' 32 1 ' 3)00 %' 6/.000

PENATALAKSANAAN

Ba-trin A st,p Ba-trin S:r. 3 2 -th Panad,l !kp" &e ametas,n 3 1 amp. =bat lain teruskan

256& .1 2 1(247am 4 =sutran %># 500 - =bat lain teruskan

&iet B9 &e ametas,n 2 1 amp. =bat lain teruskan

1+ April 2006
KELUHAN KESADARAN TTV

20 April 2006 Panas !-", mual !-" #$ %& ' 120(/0 *adi ' /4 (mnt Suhu ' 36,2 ,

21 April 2006 Panas !-" #$ %& ' 120(/0 *adi ' /4 (mnt Suhu ' 36 ,-

Panas!-", n:eri uluhati !4" #$ %& ' 110()0 *adi ' // (mnt Suhu ' 36 ,

.. ' 24 (mnt
PEMERIKSAAN PENUNJANG

.. ' 24 (mnt 0b ' 10,) 0t ' 33 1 ' 3/00 %' 113.000 0b ' 10,) 0t ' 32 1 ' 5+00 %' 114.000

.. ' 22 (mnt 0b ' 12,5 0t ' 3/ 1 ' 5300 %' 22+.000

0b ' 10,0 0t ' 30 1 ' 4/00 %' /6.000

PENATALAKSANAAN

=sutran st,p *i8ural st,p &e ametas,n 1 1 amp. =bat lain teruskan

=bat teruskan

&e ametas,n st,p B,leh pulang, k,ntr,l 25 April 2006.