Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

Nama lengkap / NIP : Syaiful Bahri NIP. 198012312014021002 2. Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 31-12-1980 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : CPNS D 6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Kelas 7. Pangkat/Golongan : III/a 8. Pada instansi, Dep/Lembaga : Pemerintahan Kabupaten Pamekasan 9. Masa Kerja Golongan : 10. Gaji Pokok : 1.749.120 11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kangenan gang 6 RT 02 RW 09 Menerangkan dengan sesungguhnya bawa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .................................................................................................................. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ............................................. Sebulan b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp ........................................... Sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sbb Tanggal Nama Istri/Anak Pekerjaan/ No Keterangan Kelahiran Perkawinan Tanggungan Sekolah (Umur) 1 Safaatun 10-08-1994 13-08-2010 2 Aula Salsabila 17-02-2011 Anak Maulidia Kandung d. Jumlah anak seluruhnya 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangan ini ternyata tidak benar (PALSU)saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undangundang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Pamekasan 05-03-2014 Mengetahui, A/N Kepala dinas pendidikan pamekasan Sekretaris Yang Menerangkan

Slamet Guestiantoko, M.Si NIP. 197010121995121001 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat *) = Coret Yang Tidak Perlu

Syaiful Bahri. S.Pd. SD NIP. 198012312014021002