Anda di halaman 1dari 12

RESPONSI PARU

PNEUMOTHORAK SINISTRA

Oleh

Lalu Zulhirsan H1A 006 024

SUPERVISOR : dr. Salim S. Thalib , Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2014

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Tn. A : &0 tahun : Laki-laki : Sesela, Gunung Sari : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : SMA : IRT : 530944 : 27 Januari 2014

Tanggal Pemeriksaan : 28 Januari 2014

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh sesak sejak sekitar 15 tahun yang lalu. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Sesak memberat 1 hari SMRS tidak berkurang pada saat pasien beristirahat, tidak mereda dengan perubahan posisi. Keluhan tidak disertai batuk demam (-). Sesak mulai dirasakan saat pasien menderita TB 15 tahun yll hingga sekarang. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri terus menerus, nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat.Riwayat pengobatan OAT tuntas. Batuk(-), demam(-), BAB (+) BAK (+) dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HT (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat asma (-) Riwayat sakit jantung (-) 1

Riwayat minum OAT (+) tuntas kurang lebih 20 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat HT (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit asma (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat TBC (+) yakni almarhum ayah pasien.

Riwayat Pengobatan Pasien merupakan rujukan dari dr. Selamet Tjahyono Sp. P dari Rumah Risa Sentra Medika dengan pneumothoraks sinistra. pada tanggal 14 Januari 2014, pasien sempat di rawat inap selama 5 hari di RSUP NTB dengan keluhan serupa, dan dilakukan penyedotan pada bagian bawah dada kiri.

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan seorang pengusaha tembakau, riwayat merokok (+) selama 10 tahun, sudah berhenti 15 th yll, kopi (+) 20 gelas/ hari. Riwayat mengkonsumsi alkohol (-). Riwayat minum jamu-jamuan (-).

Riwayat Alergi Riwayat alergi makanan (-). Riwayat alergi obat-obatan (-).

OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis o Keadaan umum: Baik o Kesadaran: compos mentis o GCS: E4V5M6 o Status gizi (28/01/2014) : BB: 55 kg TB: 170 cm. IMT = Underweight Vital Sign o Tekanan darah : 100/70 mmHg 2

o Nadi o Suhu Status Lokalis Kepala

: 96 x/menit regular, kuat angkat : 36,7oC

o Frekuensi nafas : 24 x/menit, tipe torakoabdominal

o Ekspresi wajah : normal o Bentuk dan ukuran : normal o Rambut : normal o Edema (-) o Malar rash (-) o Parese N VII (-) o Hiperpigmentasi (-) o Nyeri tekan kepala (-) o Massa (-) Mata o Simetris o Alis : normal o Exopthalmus (-/-) o Ptosis (-/-) o Nystagmus (-/-) o Strabismus (-/-) o Edema palpebra (-/-) o Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-) o Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-) o Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-) o Kornea : normal o Lensa : katarak (-/-) o Pergerakan bola mata ke segala arah : normal o Nyeri (-) Telinga o Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan o Lubang telinga : normal, secret (-/-) o Nyeri tekan (-/-) 3

o Peradangan pada telinga (-) o Pendengaran : normal Hidung o Simetris, deviasi septum (-/-) o Napas cuping hidung (-/-) o Perdarahan (-/-), secret (-/-) o Penciuman normal Mulut o Simetris o Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). o Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-) o Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-) o Gigi : karies (-) o Mukosa : normal Leher o Simetris o Kaku kuduk (-) o Scrofuloderma (-) o Pembesaran KGB (-) o JVP : 5 + 2 (tidak meningkat) o Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-) o Otot bantu nafas SCM tidak aktif o Pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax 1. Inspeksi: - Bentuk & ukuran: asimetris, paru kiri lebih besar daripada paru kanan, barrel chest (-). - Pergerakan dinding dada: asimetris, paru kiri tertinggal dari paru kanan. - Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-) - Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif. 4

- Iga dan sela iga: asimetris, sela iga kiri lebih lebar dan lebih datar dari sela iga kanan. - Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: lebih cekung kiri dari pada kanan. - Fossa jugularis: deviasi trakhea ke kanan. - Tipe pernapasan: torako-abdominal, frekuensi 24 x/menit - Ictus cordis: tampak di ICS V linea midklavikula sinistra 2. Palpasi: Trakea: deviasi ke kanan. Gerakan dinding dada: asimetris, kiri tertinggal dari kanan. Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal. Fremitus vocal: N/menurun

3. Perkusi: Sonor pada lapang paru kanan, hipersonor pada lapang paru kiri. Batas paru-hepar: Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV, Ekskursi: 2 ICS

Batas paru-jantung: Kanan : ICS II parasternal line dextra Kiri : ICS V midclavicula line sinistra

4. Auskultasi: - Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) - Pulmo: Vesikuler (+/ menurun), rhonki (-/-), wheezing (-/-) tes bisik menurun pada paru kiri. Abdomen 1. Inspeksi: Distensi (-) Umbilikus masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), asites (-) 2. Auskultasi: Bising usus (+) 18 kali/menit Metallic sound (-) 5

Bising aorta (-)

3. Perkusi: Timpani : + + + Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) + + + + + +

4. Palpasi: o Nyeri tekan : o Tes undulasi (-) o Hepar : tidak teraba o Lien o Ren Ekstremitas - Akral hangat : + + + + : tidak teraba : tidak teraba

- Edema

- Ikterik

- Sianosis

- Clubbing finger

Genitourinaria : Tidak dievaluasi

RESUME Pasien merupakan rujukan dr. Selamet Tjahyono, Sp.P dengan diagnosa pneumotorak sinistra, mengeluh sesak napas sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus sepanjang hari tanpa disertai bunyi ngikdan memberat 1 hari SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh dada kirinya nyeri. Riwayat demam(-), DM(-), Hipertensi (-), BAB(+), BAK(+) normal. Pasien merupakan perokok bekas perokok aktif dan penderita TBC yang tuntas menjalani pengobatan. Vital sign : Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Pemeriksaan fisik: Thoraks Bentuk dada kiri lebih besar daripada dada kanan, gerakan dada kiri lebih tertinggal dari kanan, pada perkusi dada kiri hipersonor(+). Auskultasi pulmo: Vesikuler (+/menurun), rhonki (-/-), wheezing (-/-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS SGOT SGPT 28/01/2014 12,9 4,47 39,2 82,7 32,3 33,7 6,96 301 127 19 11 Nilai normal P: 11,5 16,5 g/dL P: 4,0 5,0 x 106/L P: 37,0 45,0 % 82,0 92,0 fL 27,0 31,0 pg 32,0 37,0 g/dL 4,0 11,0 x 103/L 150 400 x 103/L <160 mg/dL < 40 mg/dL < 41 mg/dL : 100/70 mmHg : 96 x/menit regular, kuat angkat : 24 x/menit, tipe torakoabdominal : 36,7C

Rontgen Thoraks

Interpretasi: Foto thoraks, proyeksi PA, posisi supine. KV : cukup Soft tissue dalam batas normal Deviasi trakea (+)ke kanan. Tidak tampak adanya fraktur pada klavikula maupun costa. ICS sinistra lebih lebar dan horizontal dari kanan. Sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip. CTR 40% Pulmo : Sinistra : tampak jaringan fibrotik pada apex paru kiri.

ASSESSMENT Pneumotoraks sinistra

PLANNING Diagnostik Darah Lengkap, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, GDS 8

Foto rontgen thoraks

TERAPI Medikamentosa O2 Cefixim tablet 2x100 mg Asam Mefenamat 3x 500 mg Pro punksi pneumotorak sinistra 2 lpm via nasal canul

Monitoring Keluhan dan tanda vital harian

FOLLOW UP
Tanggal 29/01/2014 S Pasien mengeluh sesak (+). O KU : baik Kesadaran : CM GCS: E4V5M6 TD = 110/80 mmHg N = 88 x/mnt R= 22 x/mnt T = 36.6 C A Pneumotorak sinistra -

P
- Cefixim 2x100 mg - Asam Mefenamat 3x500 mg -Punksi pnemotorak sinistra didapatkan total udara 2500 - Ro thorak ulang - BPL