Anda di halaman 1dari 3

PERKUMPULAN PENYELENGGARA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI PGRI PACITAN

STKIP PGRI PACITAN


PANITIA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Alamat: Jalan Cut Nya Dien No 4A Pacitan 63515 Website: lppm.stkippacitan.ac.i ! "elp.#$35%&63'%''' (a).#$35%&**4%4'

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA TAHUN AKADEMIK 2014/2015 $ 1 . $ ' . $ 3 . $ 4 . $ 5 . $ 6 . $ % . $ * . $ . . Nomo+ Pen a,ta+ : Nama /en0kap ''-5..

: N121/ 31DA

N45

: 1$**'$3$'6

P+o0+am stu i

: P64

"empat 7 "an00al /a8i+ : 9:ND12:N W:D1N; D:5A9!JAWA":N;! 1.*.-6-%

Jenis 9elamin

: P+ia

No "elepon<3P

: $*5'$41%1.*.

Alamat =u+el < :mail

: ca8yonu+'.%>0mail.com

Alamat : N;:5P/A9 9ecamatan : A2J?W4NAN;1N 9abupaten : PAC4"AN P+opinsi : JAWA"4512 No. "elepon<3P ?+an0 $*'33$311351 : "ua<kelua+0a lainnya Pili8an iba@a8 8anya sebatas pen0aAuan! keputusan sepenu8nya itentukan Panitia 99N Pili8an Pe+tama A2J?=A24 : Pili8an 9e ua : 9:6?NA;1N;

PERKUMPULAN PENYELENGGARA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI PGRI PACITAN

STKIP PGRI PACITAN


PANITIA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Alamat: Jalan Cut Nya Dien No 4A Pacitan 63515 Website: lppm.stkippacitan.ac.i ! "elp.#$35%&63'%''' (a).#$35%&**4%4'

1 $ . 1 1 .

Pili8an 9eti0a

: ;424W?B?

=tatus 9ese8atan :

=e8at

Pacitan! $5-$3-'$14 Ban0 membuat pe+nyataan!

N121/ 31DA N45. 1$**'$3$'6 /ampi+an-lampi+an : 1 =u+at Pe+nyataan kese iaan mematu8i pe+atu+anC 2 (oto Copy 93= "e+ak8i+. 3 (oto Copy 6ukti Pembaya+an yan0 su a8 i stempel 6i+o 9euan0anC 4 =u+at Pe+nyataan kese iaan menan00un0 selu+u8 +isiko ba0i ma8asis@a yan0 se an0 8amil! menyusui! atau memiliki +i@ayat penyakitC

SURAT PERNYATAAN
Ban0 be+tan a tan0an i ba@a8 ini : Nama /en0kap : N121/ 31DA

N45 P+o0+am =tu i "empat tan00al la8i+ Alamat

: 1$**'$3$'6 : P64 : 9:ND12:N W:D1N; D:5A9!JAWA":N; ! 1.*.-6-%

: N;:5P/A9
5:NBA"A9AN

PERKUMPULAN PENYELENGGARA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI PGRI PACITAN

STKIP PGRI PACITAN


PANITIA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Alamat: Jalan Cut Nya Dien No 4A Pacitan 63515 Website: lppm.stkippacitan.ac.i ! "elp.#$35%&63'%''' (a).#$35%&**4%4'

6e+se ia itempatkan i lokasi manapun yan0 itetapkan ole8 Panitia Pelaksana 99NC =aya be+AanAi akan menAalankan ke@aAiban-ke@aAiban pe+atu+an! an ketentuan yan0 ikelua+kan ole8 /emba0a Penelitian an Pen0ab ian kepa a 5asya+akat #/PP5& ="94P P;24 Pacitan! selaku Panitia Pelaksana 99N en0an sebaik-baiknya en0an penu8 +asa tan00un0 Aa@ab se+ta e ikasi tin00i sesuai en0an 6uku Pe oman an Pe+atu+an "ata "e+tib Pelaksanaan 99N ="94P P;24 Pacitan yan0 be+lakuC 3 =aya be+AanAi ti ak akan melakukan ke0iatan: be+bica+a! mempen0a+u8i! be+tin ak alam politik p+aktis an atau melakukan tin akan yan0 apat mencema+kan nama baik ="94P P;24 PacitanC 4 Apabila saya te+bukti ti ak menAalankan ke@aAiban-ke@aAiban seba0ai Pese+ta 99N an atau melakukan ke0iatan seba0aimana point ti0a i atas! saya san00up mene+ima san0si a+i ="94P P;24 Pacitan an atau yan0 be+@aAib sesuai en0an pe+atu+an yan0 be+laku. Demikian =u+at Pe+nyataan ini saya buat en0an sebena+nya. 1 2 Pacitan! $5-$3-'$14 Ban0 membuat pe+nyataan!

N121/ 31DA N45. 1$**'$3$'6