Anda di halaman 1dari 8

VISUM ET REPERTUM

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi


Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik

Pembimbing :
dr. Ratna Relawati, Sp.F, Msi.Med.
Disusun Oleh :
Agatha Juniar
Emallia Fitriani
Irfan Kautsar
Nur Sholihah
Suci Apriani
Ameru Ulfalian
Ayu Kartika Sari
Aloysia Jessica
Bill Kartolo
Ferdy Erawan
Agnes
Nancy
Franciska Lusiana Sutanto
Septriawan Aenul Rizky
Nita Yusnia Ningsih
Deviana Putri
Andika Khaosana
Ganjar Nugraha

(108170001)
(108170006)
(108170010)
(108170014)
(108170020)
(406117070)
(406117084)
(406127054)
(406127058)
(406127017)
(406127106)
(406127107)
(406127108)
(406127109)
(406127110)
(406127111)
(406127112)
(406127001)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK


RS BHAYANGKARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : R/ /VER/ /2013/Bid DOKKES
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 28 Juli 2013 Nomor Polisi: / /
/2013/Reskrim yang ditanda tangani oleh
.., NRP dan diterima tanggal 28 Juli 2013, maka dengan ini
saya, dr. Ratna Relawati Sp.KF, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 28 Juli 2013, Jam WIB, di kamar jenazah
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama ..
HASIL PEMERIKSAAN:...............................................................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :...
1. Identitas Umum Jenazah:...
a. Jenis kelamin: Laki-laki...........
b. Umur : Tidak dinilai.............................................................................................
c. Panjang badan : Seratus enam puluh sentimeter.................................................
d. Berat badan : Enam puluh lima kilogram.......................................................................
e. Warna kulit : Tidak dapat dinilai..................................
f. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, pendek, distribusi tidak dapat di nilai......................

2. Identitas Khusus Jenazah:..


a. Tatoase : Tidak ada....................
b. Jaringan parut : Tidak ada....
c. Cacat fisik : Tidak ada.
d. Pakaian : Korban mengenakan :.........
Terdapat celana diikat di tangan warna hitam berbahan katun, merek RANDI
ukuran XL, panjang celana terpotong pada bagian tungkai, corak polos, saku tidak
ada isi, terdapat peniti pada pinggang sebelah kanan, terdapat simpul mati bagian
tungkai kanan celana.................................................................................

Celana panjang yang dipakai berbahan jeans berwarana biru kehitaman, ukuran
tidak teridentifikasi, pada label tertera merek dalam huruf korea dan pada bagian
belakang label tercantum BNS, corak polos...
Celana dalam bermerek HINGS warna putih corak polos, berbahan
katun....
Kain putih polos yang digunakan sebbagai ikatan yang melingkari leher kebahu
kanan sampai diatas lutut, berbahan katun, pada bagian tengah terdapat dua simpul
dengan ukuran dua ratus tujuh sentimeter kali lima puluh enam
sentimeter
Ikatan pada kedua kaki berupa kain putih, corak polos, ukuran lima puluh lima
sentimeter kali tujuh sentimeter, terdapat dua simpul dibagian tengah dengan jarak
antar simpul dua puluh sentimeter..
Baju yang dipakai bermerek JEAN BIOCQ ukuran L, MENS WEAR ITALY
tercantum pada label baju pada bagian kerah leher, berwaran merah kuning
dengan corak kotak-kotak, berbahan katun .......
e. Penutup : Jenazah ditutup dengan pembungkus jenazah berbahan plastik berwarna
merah bata dengan tali berwarna hitam (dua di bagian atas, dua di bagian bawah)
bertuiskan IDENTIFIKASI POLRI.
f. Perhiasan : Tidak ada.......
g. Lain- lain : Tidak ditemukan............................................................................................
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :...
Telah terjadi mumifikasi pada jenazah...................................................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR.
1. Permukaan Kulit Tubuh :...
a. Kepala..
o Daerah Berambut : Tidak ada kelainan..............
o Wajah : Tidak dapat dinilai...
b. Leher : Tidak ada kelainan..................................................................
c. Bahu:...............................................
o Kanan : Tidak ada kelainan.........

o Kiri : Tidak ada kelainan..........................


d. Dada : Tidak ada kelainan...........
e. Punggung : Tidak ada kelainan ............................
f. Perut : Tidak ada kelainan
g. Bokong : .........
o Kanan : Tidak ada kelainan.
o Kiri : Tidak ada kelainan.
h. Dubur :.
o Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan............
o Liang dubur: Tidak ada kelainan.........................
i. Anggota gerak :
o Anggota gerak atas :
Kanan: Tidak dapat dinilai.....................................................................
Kiri: Tidak dapat dinilai .....
o Anggota gerak bawah :
Kanan: Tidak dapat dinilai .................................................
Kiri: Tidak dapat dinilai ............
2. Bagian Tubuh Tertentu :
a. Mata :...
o Alis mata : Tidak dapat dinilai ................................................
o Bulu mata : Tidak dapat dinilai...
o Kelopak mata : Tidak dapat dinilai.....................
o Selaput kelopak mata : Tidak dapat dinilai.........................
o Selaput biji mata : Tidak dapat dinilai ............
o Selaput bening mata : Tidak dapat dinilai...................................................................

o Pupil mata : Tidak dapat dinilai......


o Pelangi mata : Tidak dapat dinilai...
b. Hidung :...
o Bentuk hidung : Tidak dapat dinilai............
o Permukaan kulit hidung : Tidak dapat dinilai.
o Lubang hidung tidak dapat dinilai.............................................................
c. Telinga :...
o Bentuk telinga : Tidak dapat dinilai ..
o Permukaan daun telinga : Tidak dapat dinilai.........
o Lubang telinga : Tidak dapat dinilai ...
d. Mulut :..
o Bibir atas : Tidak dapat dinilai....
o Bibir bawah : Tidak dapat dinilai....
o Selaput lendir mulut : Tidak dapat dinilai ....
o Lidah : Tidak dapat dinilai.........................................................................................
o Gigi geligi :......................................

Gigi rahang atas : Gigi satu sebelah kanan atas patah, gigi keempat yang
kanan sudah tidak ada, gigi kedelapan tidak ada, gigi kiri enam, tujuh dan
delapan tidak ada, gigi rahang atas terjadi abrasi gigi, terdapat resapan
darah pada rahang atasnya sejajar gigi satu titik satu, satu titik dua, satu
titik tiga

Gigi rahang bawah : Gigi lima, enam, dan delapan rahang bawah kanan
sudah tidak ada, gigi enam, tujuh dan delapan rahang bawah kiri sudah
tidak ada..

Langit-langit mulut : Tidak dapat dinilai

e. Alat kelamin :...


o Alat kelamin laki-laki:.

Sudah disunat.....................................................................................................
Pelir : Tidak teraba dua buah pelir didalam kantung pelir..
Kantong buah pelir : Tidak ada kelainan.
Rambut kelamin : Tidak ada kelainan.................................................................
3. Tulang-Tulang :.
a. Tulang tengkorak : Terdapat resapan darah pada bagian pelipis kanan, terdapat
resapan darah pada dasar tengkorak setinggi rongga mata kanan
..........................
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan....
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan...
f. Tulang anggota gerak : Terdapat patah tulang lengan kanan atas sebelum kematian
sepertiga atas dengan bentuk patah tidak beraturan.................................................
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.
a. Rongga Kepala :.................................................................................
Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak dapat
dinilai...........................................................................................................
Lekuk otak dan penampang otak tidak dapat dinilai.................................................
Otak besar dan otak kecil sudah tidak dapat dinilai dengan konsistensi seperti
bubur..
b. Leher bagian dalam :..............................................................................................................
Kulit : Tidak dapat dinilai................................................................................
Lidah : Tidak dapat dinilai ................................................................
Saluran kerongkongan : Tidak dapat dinilai .
Selaput lendir kerongkongan : Tidak ada kelainan....................................................
Saluran tenggorokan : Tidak dapat dinilai..........................................................

Selaput lendir tenggorokan : Tidak dapat dinilai.................................................


c. Rongga dada : Tidak dapat dinilai ...............
d. Rongga perut : Tidak dapat dinilai
e. Rongga panggul : Tidak dapat dinilai ...

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG....

Direncanakan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dari paru-paru, hepar dan


lambung....

KESIMPULAN................................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, kurang lebih , panjang badan seratus
enam puluh sentimeter. Terdapat tanda kekerasan pada pelipis kanan belakang rongga mata
kanan dan rahang atas kanan, terdapat patah tulang lengan kanan sepertiga atas. Sebab kematian
diduga
berasal
dari
trauma
tumpul
pada
kepala
bagian
kanan
.....................................................................

PENUTUP.........................................................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.........................................................................................

Semarang, 28 Juli 2013


Dokter yang memeriksa,

dr. Ratna Relawati, Sp.F MSi Med