Anda di halaman 1dari 25

FORMAT PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. No. Register 5. Alamat !. Status Per"a#inan $. Keluarga ter%e"at &. 'iagnosa (e%is ANAMNESE A. Riwayat Keperawatan 1. Ri#ayat "esehatan se"arang a+ Keluhan utama )+ Kronologis "eluhan Ke-ela"aan : Kesa%aran menurun, emas : "eluarga "lien mengata"an "lien pernah mengalami : Ny. S : 45 tahun : Perempuan : 111 222 333 : J . imo raya : Ka#in : Sau%ara : 'ia)etes *nsipi%us

se.a" 2 tahun yang lalu, %an Kepala "lien ter)entur tetapi ti%a"

menim)ul"an lu"a, "eluarga "lien mengata"an "lien hanya Pusing %an (emiinum o)at #arung lalu pusingnya hilang %an setelah 2 tahun "emu%ian "eluarga "lien megata"an "lien pusing, lemas lalu pingsan, ta" sa%ar"an %iri lalu %i)a#a "e rumah sa"it. -+ /a"tor pen-etus %+ 0im)ulnya "eluhan e+ amanya : Ke-ela"aan :1 + men%a%a" 1 2 + )ertahap

: se.a" 2 tahun yang lalu

3+ Upaya mengatasi

: "eluarga "lien mengata"an "lien minum o)at #arung

2. Ri#ayat "esehatan masa lalu a+ Ri#ayat alergi 1o)at, ma"anan, )inatang, ling"ungan+ Keluarga mengata"an "lien ti%a" mempunyai alergi o)at, ma"anan, )inatang maupun ling"ungan )+ Ri#ayat "e-ela"aan Keluarga "lien mengata"an "lien mengalami "e-ela"an Se.a" 2 tahun yang lalu -+ Ri#ayat %ira#at %i Rumah Sa"it 1"apan, alasan, )erapa lama+ Keluarga mengata"an "lien ti%a" pernah %ira#at %i Rs. %+ Ri#ayat pema"aian o)at Keluarga "lien mengata"an "lien meminum 4)at #arung 3. Ri#ayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengata"an ti%a" a%a ri#ayat penya"it %ia)etes

B. Pemeriksaan Fisik Um m 1. 5erat )a%an 2. 0inggi )a%an 3. 0e"anan %arah 4. Na%i 5. /re"uensi na3as !. Suhu tu)uh : Se)elum sa"it 56 "g 7 Sesu%ah Sa"it 46 Kg : 152 -m : $6846 mmhg : 12698menit : 2498menit : 35,$ :-

!. Pemeriksaan Fisik sistem Perna"asan 1. *nspe"si a. 5entu" tora" : 1 2 + Normal -hest 1 + /unnel -hest 1 1 + Pigeon -hest + 5arrel -hest

). Susunan ruas tulang )ela"ang : 1 ; + Kyposis 1 ; + S-oliosis 1 ; + or%osis -. 5entu" %a%a 1 2 + simetris 1 + asimetris

%. Retra"si otot )antu perna3asan : Retra"si inter-osta 1 ; + e. Retra"si suprastrenal 1 ; +, Sternomastoi% 1; +, Perna3asan -uping hi%ung 1 ; + 3. *rama Na3as : 1 2 + teratur g. Jenis perna3asan : 1 1 + ti%a" teratur 1 2 + 0a"ipneu 1 + 5ra%ipnea

+ <upnea

1 + Apnea 1 + =hene Sto"es h. Ke%alaman na3as : 1 i. 5atu" : 1 ; + ?a + %alam 1 ; + 0i%a"

1 + 5iot>s8 Kusmaul

1 2 + %ang"al

.. Sputum : 1 ; + putih 1 ; + "uning 1 ; + hi.au ". Konsistensi : 1 ; + "ental 2. Palpasi 1 ; + en-er

1 ; + %arah

Pemeri"saan ta"til 8 2o-al 3remitus : getaran antara "anan %an "iri tera)a 1sama8ti%a" sama+. e)ih )ergetar %i sisi ; 3. Per"usi 1 ; + sonor 4. Aus"ultasi a. Suara na3as 1 ; + hipersonor 1 ; + %ullness

Area @esi"uler Area 5ron-hial

: 1 )ersih 8 halus 8 "asar+ : 1 )ersih 8 halus 8 "asar+

Area 5ron"o2esi"uler: 1 )ersih 8 halus 8 "asar+

). Suara U-apan 0er%engar : 1 ; + 5ron"ophoni -. Suara tam)ahan Rales 1 ; +, Ron-hi 1 ; +, BheeCing 1 ; +, Pleural 3ri-tion ru) 1 ; + D. Pemeriksaan Fisik sIstem Kar#i$%ask &er 1. *nspe"si a. *-tus -or%is 1 ; + ). Barna "ulit : 1 2 + pu-at -. Pengisian Kapiler : D3 %eti" %. 'istensi @ena Jugularis : 1 2. Palpasi a. Pulsasi 8 i-tus -or%is pa%a %in%ing tora" tera)a : 1 2 + lemah 1 ; + "uat 1 ; + ti%a" tera)a 1 2 + %ingin 1 ; + ti%a" 1 ; + tung"ai )a#ah 1 ; + s"rotalis 1 ; + #a.ah 1 ; + anasar"a + ?a 1 2 + 0i%a" Pele)aran ; -m 1 ; + <gophoni 1 ; + Pe-toriloAy

1 ; + -yanosis

). 0emperatur "ulit : 1 ; + hangat -. <%ema : 1 ; + ?a 1 ; + tung"ai atas 1 ; + perior)ital 3. Per"usi 5atas;)atas .antung normal a%alah : 5atas atas: normal

1 N E *=S ** +

5atas )a#ah : 5atas "iri : 5atas "anan :

normal normal normal

1 N E *=S @ + 1 N E *=S @ (i% =la2i"ula Sinistra + 1 N E *=S *@ (i% Sternalis 'e9tra +

Keluhan lain ter"ait %engan .antung : Nyeri %a%a 0im)ul saat Kara"teristi" : 1 ; + ?a : 1 ; + A"ti3itas : 1 ; + seperti %itusu";tusu" 1 ; + seperti ter)a"ar 1 ; + seperti tertimpa )en%a )erat Filang nyeri saat 'urasi nyeri o"asi nyeri : 1 ; + istirahat : 1 ; + G36 menit : 1 ; + <pigastrum 1 ; + 0hora9 1men.alar %ari %a%a, punggung, lengan "iri+ E. Pemeriksaan Fisik Sistem Im n 'emat$&$(i 1. HangguanFematologi 1 2 + Pu-at 1 1 1 + Pete-hie + Purpura + =an%i%iasis 1 1 1 + <-himosis + <pista"sis + Per%arahan Husi 1 1 1 + Spi%er Na2y + Pruritus + Stomatis 1 ; + %engan o)at 1 ; + D36 menit

2. 5i)ir 1(u"osa(ulut+ 1 2 + Ulserasi 1Pe-ah;Pe-ah+ 1 1 + Sianosis + Stomatitis 1Saria#an+ 1 2 + (erah Pu-at 1 + Hingi2itis

E. Pemeriksaan Fisik Sistem Ne r$)e*a%i$r


1. *nspe"si : Amati A%anya

1 ; + Ke.ang 1 ; + Parase 1 ; + Paralisis 1 ; + 'iplegia


2. Penilaian 0ing"at Kesa%aran

1 ; + Paraplegia 1 ; + 0etraplegia8Parase 1 ; + Femiparese8Plegi 1 ; + 0#iCing

a. PenilaianKualitati3 1 1 1 + =ompos (entis + Apatis + Somnolen 1 1 + Sopor + Koma

1 2 + Sopor-oma

). PenilaianKuantitati3 1H=S8Hlasgo# =oma S-ale+ (em)u"a (ata 1<+ Spontan 'engan %i A.a"5i-ara 'enganRangsanganNyeri 0i%a"(em)u"a Respon @er)al 1@+ 0er%apatKesa%aran%an 4rientasi 5er)i-ara0anpaKa-au 5er"ata0anpaArti Fanya(engerang 0i%a" A%a Suara :5 :4 :3 :2 :1 :4 :3 :2 :1

Respon(otori" 1(+ SesuaiPerintah 0erha%apRangsanganNyeri : 1. 0im)ulHera"an Normal 2. /le"si=epat%anA)%u"si5ahu 3. /le"si engan'enganA)%u"si5ahu 4. <"stensi engan, A%%u"si, <n%orotasi 5ahu, Pronasi engan5a#ah 5. 0i%a" A%a Hera"an :2 :1 :5 :4 :3 :!

Setelah 'ila"u"an S-oring (a"a'apat %i Am)il Kesimpulan : 1 =ompos (entis 8 Apatis 8 Somnolen 8 'elirium 8 Sporo =oma 8 =oma+
3. (emeri"sa0an%a;0an%a Pening"atan 0e"anan *ntra"ranial 10*K+ :

1 ; + Nyeri Kepala Fe)at 1 ; + (untah Proye"til 1 ; + <%ema Pupil


4. Pemeri"saan 12 Sara3 =ranialis 1 /ungsi (otori" I /ungsi Sensori"+

a. Ner2us * ). Ner2us ** -. Ner2us *** %. Ner2us *@ e. Ner2us @

: 4l3a"torius 1Pem)au+ : 4pti-us 1 Penglihatan+ : 4-umulatoris : 0hro-learis : 0hrigeminus =a)ang 4ptalmi-us =a)ang (a9ilaris : :

1;+ 1;+ 1;+ 1;+ 1;+ 1;+ 1;+

3. Ner2us @* g. Ner2us @** h. Ner2us @*** i. Ner2us *J .. Ner2us J ". Ner2us J* l. Ner2us J**

=a)ang (an%i)ularis

1;+

: A)%usen 1 ; + : /a-ialis 1; +

: A"usti"us8 @esti)ula =ho-learis 1 ; + : Hlosopharingeal 1 ; + : @agus 1 ; + : A--essorius 1 ; + : Fypoglosal 1 ; +

5. Pemeri"saan 0an%a (eningeal

a. Re3le" 5ru%Cins"i * 1K 8 ; + ). Re3le" 5ru%Cins"i ** 1K 8 ; + -. Ka"u Ku%u" 1K8 ; + %. 0es aseAue 1K8 ; +

e. 0es Kernig 1K8 ; +


!. Pemeri"saan Ke"uatan%an 0onus 4tot: S"ala (R= 16;5+

5 1166L+ : Ke"uatan Normal 4 1$5L+ : 'apat (enggera"an Sen%i 'engan A"ti3 %an (ela#an 0ahanan 3 156L+ : 'apat (enggera"an Anggota Hera" Untu" (enahan 5erat 1Hra2itasi+ 2 125L+ : 'apat(enggera"anAnggotaHera"0anpaHra2itasi 10angan 5ergeser+ 1 116L+ : 0erlihat Atau 0era)a Hetaran Kontra"si 4tot 0api 0i%a" A%a Hera"an Sama se"ali

6 16L+

: Paralisis, 0i%a" A%a Kontra"si 4tot Sama Se"ali <9t. "iri atas 5555 <9t. KiriAtas 5555

<9t. Kanan Atas 5555 <9t. Kanan 5a#ah 5 555

Klien sopro-oma )elum )isa %ila"u"an "e"utan otot


$. Pemeri"saan Status (ental 7 <mosional

a. Penampilan 1 2 + 0i%a"Rapi 1 1 + PenggunaanPa"aian0i%a"Sesuai

+ =ara 5erpa"aian0i%a"Seperti5iasanya

). Pem)i-araan 1 + =epat 1 1 + Keras + am)at 1 + Hagap 1 + *n"oheren

1 2 + Apatis 1

1 2 + (em)isu

+ 0i%a" (ampu (emulai Pem)i-araan

-. A"ti2itas (otori" 1 2 + esu 1 + 0i" 1 1 + 0egang + Hrimasen 1 1 + Helisah + 0remor 1 1 + Agitasi + Kompulsi3

%. Alam Perasaan 1 2 + Se%ih 1 + Kha#atir 1 1 + Keta"utan + Hem)ira 5erle)ihan 1 + PutusAsa

e. A3e" 1 2 + 'atar 1 + 0umpul 1 + a)il 1 + 0i%a" Sesuai

3. *tera"si Selama Ba#an-ara

1 1

+ 5ermusuhan

1 2 + 0i%a" Kooperati3 + 'e3ensi3 1

+ (u%ah 0ersinggung

+ Konta" (ata Kurang 1

+ =uriga

g. 0ing"at Kesa%aran 1 ; + 5ingung 'isorientasi : 1 2 + Ba"tu h. (emori 1 2 + Hangguan 'aya *ngat Jang"a Pan.ang 1 1 + Hangguan 'aya *ngat Jang"a Pen%e" + Hangguan 'aya *ngat Saat *ni 1 + 0empat 1 + 4rang 1 ; + Se%asi 1 ; + Stupor

i. Pola Pertahanan 'iri : 5agaimana (e"anisme Koping Klien 'alam (engatasi (asalahnya : A%a3ti3 1 ; + 5i-ara 'engan 4rang lain 1 ; + (ampu (enyelesai"an (asalah 1 ; + 0e"ni" Rela"sasi 1 ; + A"ti2itas Konstru"ti3 1 ; + 4lahraga (ala%a3ti3 1 ; + (enola" (inum 4)at 1 ; + Rea"si am)at 8 5erle)ih 1 ; + Ker.a 5erle)ihan 1 ; + (enghin%ar 1 ; + (en-e%erai 'iri

1 ; + ainnyaMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.

&. 0ing"at Ke-emasanKlien : 5er%asar"an=iri;=iri/isiologis, Kogniti3,

<mosi8Perila"u . =e" ist 1 2 + Kon%isiKlien ?ang Sesuai :

ANS*<0AS R*NHAN Fisi$&$(is 1 ; + 0an%a;0an%a @ital Normal 1 ; + 0e"anan 4tot (inimal 1 2 + Pupil Normal 1 ; + Helisah 1 ; + Susah 0i%ur 1 ; + Fipersensiti3 0erha%ap Suara

ANS*<0AS S<'ANH Fisi$&$(is 1 ; + 0an%a;0an%a @ital (ening"at 1 ; + A%anya Ketegangan 1 2 + (ung"in (en.a%i Kurang Nyaman 1 ; + 'iaporesis 1 ; + Sa"it Kepala 1 2 + (ulut Kering 1 2 + Sering 5AK

ANS*<0AS 5<RA0 Fisi$&$(is 1 ; + 0an%a;0an%a @ital 1 ; + Keringat 5erle)ihan 1 2 + Sering 5AK 1 2 + (ulut Kering 1 2 + Na3su (a"an (enurun 1 ; + 'ilatasi Pupil 1 ; + *n%era ?ang 'ipengaruhi : Pen%engaran 5er"urang, Sensasi Nyeri 0urun 1 ; + Sa"it Kepala Fe)at 1 ; + (ual 1 2 + @ertigo, 1 2 + 0a"i"ar%i 1 ; + Nyeri 'a%a, Hemetar

PAN*K Fisi$&$(is 1 1 1 + Seseorang (en.a%i + 0e"anan 'arah + Koor%inasi 4tot Pu-at (enurun, Fipotensi 5uru", Nyeri, Sensasi Pen%engaran (inimal. 1 + 'ilatasi Pupil.

Normal Atau Se%i"it (ening"at

ANSIETAS RINGAN K$(niti" 1 ; + apang Persepsi 0i%a" (enyempit 1 ; + Sa%ar 0erha%ap Stimulus *nternal 'an ing"ungan ?ang

ANSIETAS SEDANG K$(niti" 1 ; + 5er.aga;Jaga, Persepsi (enyempit, 0er3o"us 1 ; + 5agian 4ptimal Untu" (enyelesai"an

ANSIETAS BERAT K$(niti" 1; + apang Persepsi Sangat (enyempit 1 2 + Sulit (eme-ah"an (asalah 1 ; + Perhatiannya

PANIK K$(niti" 1 1 1 + Persepsi (enye)ar + 0i%a" + Atau 0ertutup (ampu(enerima Stimulus

ain 1 ; + Perhatian 5er"urang 0api (asih 0er"ontrol, Penyelesaian (asalah <3e"ti3, Pening"atan Kemampuan 5ela.ar

(asalah %an 5ela.ar 1 ; + Penuh Perhatian

0erpilih 1 /o"us Pa%aSatu Kelompo"+ 1 2 + 0i%a" 'apat (enyelesai"an 0ugas

Penyelesaian(asalah%an5er pi"ir ogis0i%a"(ampu'ila "u"an 1 + ing"unganAtauKe.a%ian0i %a"Realistis. 1 + Kehilangan =ara 5erpi"ir ?ang Rasional Em$si + Peri&ak 1 + (erasa Perlu 5antuan 0erha%ap Segala Kehilangan Kontrol 1 + (ung"in (en.a%i (arah, (ena"ut"an, (enari" 'iri, (enangis Atau ari 'ari (asalah 1 + 0i%a" 'apat 5er"omuni"asi Se-ara @er)al 1 1 + (ung"in 'elusi Atau + (ung"in (en-o)a Falusinasi. 5unuh 'iri PersepsiAtau0entang'iri,

Em$si + Peri&ak 1; + Perasaan Relati3 nyaman, Rele", 0enang 1 ; + (ela"u"an Kegiatan Sehari;Fari 0anpa 0erganggu, (oti2asi (ening"at

Em$si + Peri&ak 1 ; + Perasaan Siaga %an (enantang, Penuh Semangat 1 ; + (enga.a" 'alam Kegiatan ?ang Kompetiti3, %an 5ela.ar Ketrampilan 5aru 1 ; + Suara 'an <"spresi Ba.ah Penuh Perhatian

Em$si + Peri&ak 1 2 + (erasa 0eran-am, 0er"e.ut 'engan Stimulus 5aru, (erasa 5e)an ?ang 0erlalu 5erat 1; + A"ti2itas (ung"in (ening"at Atau (enurun 1 ; + (ung"in 0ampa" 'an (erasa 'epresi 1 ;+ (enun.u""an Penola"an, (engeluh Sa"it, (en.a%i e"as (arah

N. Konsep'iriKlien : a. Ham)aran'iri : (erasa lemah %an ti%a" )er%aya

). *%entitas

: Se)agai *)u rumah 0angga

-. Peran

: 4rang tua %an i)u rumah tangga

%. *%eal 'iri

: *ngin -epat sem)uh %ari penya"itnya

e. Farga 'iri

: (erasa lemah

16. Status Nyeri : Paliati3 Oualitati3 Regio S-ale 0ime : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a

S"ala Nyeri

-,

Ti#ak

Nyeri Rin(an

Nyeri Se#an(

Nyeri Berat

Nyeri Ska&a , Ska&a -7/ Ska&a 073 Ata Se#an( Pasien Nampak Ge&isa*8 Pasien Mamp Se#ikit Berpartisipasi Da&am Perawatan Ska&a 47-, Ata Berat. Pasien San(at Ge&isa*8 F n(si M$)i&itas #an Peri&ak )er )a* Nyeri Berat 6 Pasien Men(atakan Nyeri Ti#ak Dapat Dita*an Ti#ak Nyeri 6 7

Nyeri Rin(an 6 Pasien Men(atakan Se#ikit Nyeri Ata Rin(an. Pasien Nampak Ge&isa* Nyeri Se#an( 6 Pasien Men(atakan Nyeri Masi* Bisa #ita*an

Kasus 1 Ny sumiah 45 tahun masu" RS A %gn "eluhan )anya" "en-ing terutama malam hari

1no-turia+, )anya" minum sehari 4;5 liter, "eluarga mengata"an "eluhan ini ter.a%i 2 tahun yang lalu,tepatnya setelah Ny.sumiah mengalami "e-ela"aan se#a"tu ter.a%i ta)ra"an "eluarga mengata"an "epalanya ter)entur I ti%a" %i)a#a "e RS "arena saat itu "on%isi pasien sa%ar %an ti%a" tampa" a%anya lu"a, Ny sumiah hanya mengeluh "epalanya pusing %an %i)eri o)at #arung %an pusingnya hilang. 2 .am se)elum masu" RS "lien mengata"an )a%anya lemas I ta" lama "emu%ian "lien ta" sa%ar"an %iri. Kesa%aran sopor-oma. 'i RS %ila"u"an pemeri"saan : 0': $6846 mmhg S: 35,$6= N:126 J8(enit RR:24 98menit

A"ral %ingin, hasil =0 s-an : S4 pa%a hipo3isis

'A0A /4KUS Nama E Ny.sumiah Usia E 45 tahun

'ata Su).e"ti3 1'S+ Keluarga "lien S(RS Keluarga Ny.S Keluarga "lien pernah "lien

'ata 4).e"ti3 1'4+ mengata"an Ka.i 00@: mengata"an mengalami mengata"an 0': $6846 mmhg RR: 2498menit, teratur, %an

"lien lemas %an ti%a" sa%ar 2.am

"e-ela"aan 2 tahun lalu "lien ti%a" sa%ar"an %iri 2 .am se)elum masu" Rumahsa"it Keluarga "lien malam hari Keluarga liter, "lien mengata"an "lien )anya" minum sehari 4;5 "lien mengata"an "en-ing pa%a

%ang"al S: 35,$6= Na%i : 12698menit

)anya"

Kesa%aran umum : sopor-oma H=S 1<1+ 1(4+ 1@2+ A"ral %ingin Klien tampa" pu-at =apillary re3il D3 %eti" (u"osa )i)ir "ering

0urgor "ulit ti%a" elastis =0 S-an : S4 pa%a Fipo3isis Fasil -e" la)oratorium Fematologi : o Femoglo)in : N g8%l 1P: 12;1! g8%l+ 1 :14;1$ g8%l+ o Femato"rit :4&L 1P: 3!;4& L+ 1 : 42;52 L+ o eu"osit : !$66 8ul 1 5;16 ri)u8ul+ o 0hrom)osit : 356.666 8ul 1156 7 456 ri)u8ul+

Fasil -e" "imia %arah o Ureum :45 mg8%l 1G46 mg8%l+ o Kreatinin : 1 mg8%l 1 6,! 7 1,3 mg8%l+ o <le"trolit Kalium : 3,6 m<A8 13,5;5,5 m<A8 + Natrium :12& m<A8 1135;14$ m<A8 + =lori%a : 166 m<A8 1N&;16! m<A8

Klien tampa" )anya" "en-ing 1no-turia+ Klien tampa" )anya" minum 1poli%ipsia+ 5erat )a%an Se)elum sa"it 56 "g 7 Sesu%ah Sa"it 46 Kg Pemeri"saan 3isi" system pernapasan 1. *npe"si a. 5entu" tora" 7 normal -hest

). 5entu" %a%a 7 simetris -. *rama napas 7 teratur %. Jenis pernapasan 7 ta"ipneu e. Ke%alaman na3as 7 %ang"al Pemeri"saan 3isi" system "ar%io2as"uler 1. *nspe"si a. Pengisian "apiler D 3 %eti" ). 'istensi 2ena .ugularis 7 ti%a" a%a 2. Palpasi a. Pulsasi8 i-tus -or%is pa%a %in%ing tora" tera)a 7 lemah ). 0emperature "ulit 7 %ingin Pemeri"saan hematologi 1. Hangguan Fematologi 7 pu-at 2. 5i)ir 1 mu"osa mulut + 7 Ulserari 1pe-ah 7 pe-ah +, ; merah pu-at Pemeri"saan status mental 7 emosional a. Penampilan 7 ti%a" rapi ). Pem)i-araan 7 apatis -. A"ti2itas motori" 7 lesu %. Alam perasaan 7 se%ih e. A3e" 7 %atar 3. *tera"si selama #a#an-ara "operati3 g. 0ing"at "esa%aran #a"tu h. (emori 7 gangguan %aya ingat .ang"a pan.ang Napsu ma"an menurun Sering 5AK @ertigo 0a"i"ar%i ; %isorientasi 7 ; ti%a" 3isi" system imun

ANA9ISA DATA

N$ 1. 'S E

Data F$k s Keluarga "lien mengata"an Ny.S pernah mengalami "e-ela"aan 2 tahun lalu Keluarga "lien mengata"an "lien ti%a" sa%ar"an %iri 2 .am se)elum masu" Rumahsa"it

Pr$)&em Eti$&$(i Hangguan per3usi Penurunan -ere)ral "esa%aran

'4 E Ka.i 00@: 0': $6846 mmhg RR: 2498menit S: 35,$6= Na%i : 12698menit

Kesa%aran umum : sopro-oma H=S 1<1+ 1(4+ 1@2+ A"ral %ingin Klien tampa" pu-at =apillary re3il D3 %eti" (u"osa )i)ir "ering =0 S-an : S4 pa%a Fipo3isis Fasil -e" la)oratorium : hematologi o Femoglo)in : N g8%l 1P: 12;1! g8%l+ 1 :14;1$ g8%l+ o Femato"rit : 4&L 1P: 3!;4& L+ 1 : 42;52 L+ o eu"osit : !$66 8ul 1 5;16 ri)u8ul+ o 0hrom)osit : 356.666 8ul 1156 7 456 ri)u8ul+

Fasil -e" "imia %arah o Ureum : 25 mg8%l 1G46 mg8%l+ o Kreatinin : 1 mg8%l 1 6,! 7 1,3 mg8%l+ o <le"trolit Kalium : 3,6 m<A8

DIAGNOSA KEPERA:ATAN

NO -.

Dia(n$saKeperawatan Hangguan per3usi .aringan sere)ral ).% penurunan "esa%aran

Tan((a&#item kan 2!86282613

Tan((a&teratasi

..

'e3isit 2olume -airan %an ele"trolit ).% output yang )erle)ih, "erusa"an pro%u"si A'F

2!86282613

/.

Hangguan "e)utuhan nutrisi ).% Keti%a" mampuan untu" mema"an ma"anan se"un%er %an "eti%a" "esa%aran

2!86282613

INTER;ENSI Tan((a& .2+,.+.,-/ T < an #an Kriteria 'asi& Setelah %ila"u"an tin%a"an "epera#atan selama 4924 .am masalah "eti%a"e3e"ti3an per3usi .aringan sere)ral %apat teratasi %engan "riteria hasil : 1. 00@ pasien normal %engan 0% : 1268&6mmFg shu : 3!,6PRr : 26 98 menit 2. A"ral pasien hangat 3. Sir"ulasi peri3er normal G 3 4. 0urgor "ulit normal N% : &6 98 menit Inter%ensi Keperawatan (an%iri 1. Ka.i 00@ Rasional : mem)eri"an in3ormasi tentang "ea%e"uatan per3usi .aringan %an mem)antu menentu"an inter2ensi "epera#atan. 2. 0inggi"an e"stremitas %i atas le2el .antung 1mugn"in %apat "ontrain%i"asi .i"a a%a penya"it .antung %an perna3asan )erat+ Rasional : aliran %arah 2ena a"an

mening"at .i"a menai""an posisi "a"i. 3. =egah )er%iri atau %u%u" %engan posisi "a"i menggantung %alam perio%e yang lama Rasional :Ji"a "a"i menggantung %apat mengham)at aliran %arah 2ena. 4. U)ah posisi, gera""an e9stremitas, atau .ari .ari "a"i setiap .am. Rasional : untu" menurun"anataumenghilang"ante "anan 2ena e9ternal yang %apatmengganggualiran%arah 2ena. 5. Huna"anpa"aianhangatsaat-ua-a%i ngin Rasional :%apatmening"at"ansir"ulasi%an .2+,.+.,-/ Setelah %ila"u"an tin%a"an "epera#atan selama 3924 .am masalah %e3isit 2olume -airant u)uh %apat teratasi %engan "riteria hasil : Rasional :Untu" mengetahui 1. (empertahan"an urin output sesuai %engan usia %an 55, 5J urin normal 2. 00@ %alam )atas normal. 0% : 1268&6mmFg shu : 3!,6PRr : 26 98 menit N% : &6 98 menit 3. 0i%a" a%a tan%a;tan%a %ehi%rasi, elastisitas turgor "uit )ai", mem)rane mu"osa lem)a), ti%a" a%a rasa haus yang )erle)ihan. ting"at %ehi%rasi 2. (onitor status %ehi%rasi 1"elem)a)an mem)rane mu"osa, na%i a%e"uat, 0' ortostati"+ Rasional : untu" mengetahui ting"at pengeluaran -airan atau e2aporasi men-egah in.ury. (an%iri 1. Pertahan"an -atatan inta"e %an output yang a"urat

4. 5erat )a%an "lien "em)ali normal 56 "g

3. (onitor @ital sign Rasional : mem)eri"an in3ormasi tentang "ea%e"uatan per3usi .aringan %an mem)antu menentu"an inter2ensi "epera#atan. 4. (onitor masu"an ma"anan8-airan %an hitung inta"e "alori harian Rasional : untu" mengetahui pemasu"an %an pengeluaran agar seim)ang 5. 0ing"at"an masu"an -airan a%e"uat. Rasional : mem)antu %alam pengen-eran se-ret pernapasan untu" mempermu%ah pengeluaran %an men-egah stasis -airan tu)uh Kola)orasi K"ola)orasi"an pem)erian -airan *@ Rasional : untu" menam)ah -airan tu)uh .2+,.+.,-/ Setelah %ila"u"an tin%a"an "epera#atan selama 4924 .am masalah %e3isit 2olume -airan tu)uh %apat teratasi %engan "riteria hasil : 1. (ampu mengi%enti3i"asi "e)utuhan nutrisi yg "aya a"an (an%iri : 1. (onitor "ulit "ering %an peru)ahan pigmentasi 2. (onitor turgor "ulit 3. (onitor "e"eringan ,ram)ut "usam %an mu%ah patah. Kola)orasi :

mineral <9 : ma"an Pisang , )uah )uahan %an sayur 7 sayuran sesuai %engan "e)utuhan "lien

1. Kola)orsi"an %engan ahli giCi untu" menentu"an .umlah "alori %an nutrisi yang %i )utuh"an pasien

E%a& asi S.O.A.P Tan((a& ,-+,/+.,-/ Masa&a* 1 S.O.A.P SE Keluarga 4E 00@: 0' : 1268&6 mmFg N : 136 J8menit S : 3!,$PRR : 35 J8 menit "lien mengata"an "lien Para" = Nama <e&as

su%ah mulai sa%ar tetapi masih lemas

A E (asalah )elum teratasi ,-+,/+.,-/ 2 P E inter2ensi %ilan.ut"an SE


Klien mengatakan dapat berpindah tempat dan mulai berjalan-jalan walaupun hanya ke kamar mandi

4E Klien tampa" terlihat su%ah )isa )er.alan sen%iri, %engan nyaman #alaupun hanya se%i"it se%i"it Klien terlihat su%ah ti%a" sa"it lagi pa%a saat mela"u"an a"ti2itas

A E (asalah teratsi se)agian ,-+,/+.,-/ 3 P E inter2ensi %ilan.ut"an SE 4E Klien tampa" terlihat pu-at Klien terlihat mu"osa )i)ir "ering Klien terlihat ma"an Q porsi Klien mengata"an mual %an haus trus merasa

AE (asalah )elum teratasi PE *nter2ensi %ilan.ut"an