Anda di halaman 1dari 7

Presentasi Kasus

RESPIRATORY DISTRESS E.C SUSPECT HMD + ASFIKSIA RINGAN SEDANG + KPSW + BERAT BADAN LAHIR RENDAH + BAYI KURANG BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN LETAK KEPALA SPONTAN

Oleh: Saryono Dwimas Basra 09310045

Pembimbing: dr. H. Ali Firdaus, Sp.A, MH.Kes

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2013

I.

KETERANGAN UMUM INDENTITAS BAYI Nama Usia Tempat Tanggal Lahir : By. Ny Snd : 13 hari : RSUD Kota Tasikmalaya, 3 November 2013 Pukul 15.15 WIB Jenis Kelamin Anak ke Tanggal Pemeriksaan : (Perempuan) : 4 ( Empat) : 15 November 2013

IDENTITAS IBU Nama : Sindy oktaviani Usia : 28 thn Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Agama : Islam Alamat Rumah: Jln. Kalang Sari II Cipedes sukamana kec cipedes II.

IDENTITAS AYAH Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Rumah : Diky Sutaryo : 34 Thn : SMA : Wiraswasta : Islam :

Jln. Kalang Sari II Cipedes sukamana kec cipedes

ANAMNESIS ( Dari Perawat, Bidan dan Ibu penderita) 1. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama : Sesak Napas

Satu jam setelah lahir, penderita sesak napas yang ditandai dengan napas menjadi cepat, tampak merintih serta tampak adanya tarikan pada dinding dada dan terlihat pernapasan cuping hidung. Penderita lahir dari seorang Ibu G4 P1 A2 yang merasa hamil kurang bulan (29-30 minggu) lahir spontan dengan ketuban pecah sebelum melahirkan ( 7hari), di tolong oleh Bidan (Apgar Skor 4) di RSUD Kota Tasikmalaya, dengan berat badan lahir 1.200gr, panjang badan 40cm, lingkar kepala 25cm, lingkar dada 23cm, serta lingkar lengan atas 6cm dan tidak ditemukannya tanda-tanda kelainan kongenital. Penderita sudah 12 hari dirawat di ruang Perinatologi dan sudah mendapatkan perawatan dan terapi antara lain, oksigen, infus cairan, ASI/PASI lewat selang dan obat-obatan disuntikan lewat infus. Selama kehamilannya ibu penderita memeriksa

kehamilannya ke Bidan setiap bulan dan dinyatakan sehat,

makanan dan

minuman selama kehamilan seperti biasanya 3 kali sehari dengan lauk pauk berupa daging, ikan, sayur-sayuran, tahu dan tempe secara bervariasi dan bergantian. Ibu menyangkal adanya riwayat alergi makanan dan alergi obat. Sebelum masuk ke RSUD Kota Tasikmalaya ibu melakukan pemeriksaan terlebih dahulu di Bidan terdekat dan kemudian dirujuk ke RSUD kota Tasikmalaya dikarenakan sudah terdapat pembukaan. Riwayat lahir dengan berat badan lahir kecil sebelumnya disangkal, anak yang hidup (kakak penderita) merupakan anak ke-3 dengan berat lahir 2.800gr dan sekarang sudah berumur 6 tahun dalam keadaan sehat.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 15 November 2013, Pukul 14.00 di ruang Perinatologi)

1. Vital sign a. KU HR b. RR c. Suhu d. TD e. BB/TB : Tampak sakit berat, Menangis lemah, merintih : 154 x/menit, : 69 x/menit : 37,50 C

: tidak dilakukan : 1.200 g/40 cm, berdasarkan kurva lubchenko penderita lahir sesuai masa kehamilan

f.

LK/LD/LLA

: 25 /23 /6,5 cm 4. Tanda Khusus

2. Tanda Umum Kulit Kel. Limfa Otot Tulang Sendi Kepala o o o Fontanel Sutura Rambut : UUB tidak cekung : Belum menutup sempurna : hitam, tidak mudah dicabut : Tidak Ditemukan Kelainan : Tidak Ditemukan Kelainan : Tidak Ditemukan Kelainan : Tidak Ditemukan Kelainan : Tidak Ditemukan Kelainan

Anemis Sianosis Dispneo Edema ikterik

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

5. Status Genealisata

Mata o o o o Hidung o Telinga o Mulut o o o o o o Leher o o o o o o Bentuk : Tidak Ditemukan Kelainan, retraksi suprasternal (+) KGB : pembesaran kelenjar getah bening (-) / (-) Thoraks Infeksi : Bentuk Gerak simetris kanan=kiri, rektraksi supraclavicularis -/-, retraksi intercostalis +/+ Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis teraba : tidak dilakukan : Vesiculer Breathing Sound Ka=Ki, Bunyi tambahan : Wheezing -/-, Ronki -/-, Bunyi Jantung I, II regular, Gallop (-), Mur-Mur (-) Abdomen o Inspeksi : Bentuk cembung, simetris, retraksi epigastrium +/+ Bibir Lidah Tonsil Palatum Reflek isap Reflek menelan : mukosa bibir basah (+), sianosis (-) : lidah basah warna kemerahan : tidak dilakukan : dalam batas normal tidak ada celah : (-) : (-) Tragus +/+, auricula +/+, Meatus Acusticus Eksternus +/+, dilipat lambat kembali Pernapasan Cuping Hidung +/+ Sekret hidung +/+ Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil : tidak tapak cekung : anemis -/: ikterik -/: refleks cahaya +/+, reflex pupil isokor ka=ki

o o o Hepar o o Lien o o o o o

Auskulasi Palpasi

: Peristaltik usus (+) : Difens muscular (-), turgor kembali cepat < 2 detik

Perkusi

: tidak dilakukan

Inspeksi Palpasi

: Tidak terlihat pembesaran : Tidak teraba

Inspeksi Palpasi

: tidak terlihat Pembesaran : Tidak teraba

Ekstremitas Edema Warna Jari-jari : Ekstremitas atas dan bawah (-) : kemerahan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah : normal, tidak ditemukan Syndacktyli (-), Polidactyli (-),

Talipes equinovarus dan equinovarus (-/-), plantar fleksis < anterior Anogenitalia o Dalam Batas Normal, Anus (+)

IV. DIAGNOSA KERJA Respiratory Distress e.c Suspect HMD + Asfiksia ringan sedang + KPSW + Berat Badan Lahir Rendah + Bayi kurang Bulan Sesuai masa kehamilan letak kepala spontan

V. USULAN PEMERIKSAAN a. Darah Rutin b. Golongan Darah c. Glukosa Darah

VI. PENATALAKSANAAN a. Oksigen Lembab L/menit/nasal canula b. Pertahankan suhu 36,5-37,5o C c. Infus Dextrose 4 tetes/menit/mikro (untuk obat) d. Pemberian ASI/PASI 8 x 30 cc/ beri/hari/sonde

Farmakologi a. Vitamin K1 1 mg i.m (sudah diberikan) b. Antibiotik tetes mata 1 tetes ODS (sudah diberikan) c. Ampicilin 3x60 mg pro inj d. Cefotaxim 3x60 mg pro inj VII. PROGNOSIS - Ad vitam - Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam