Anda di halaman 1dari 15

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gonorrhoeae adalah penyakit kelamin yang pada permulaannya keluar cairan putih kental berupa nanah dari OUE (orifisium uretra eksternum) sesudah melakukan hubungan kelamin. Penyakit ini

disebabkan oleh infeksi bakteri Neisseria gonorrhoeae. Insidensi tertinggi terjadinya penyakit ini adalah di negara berkembang. Gonorrhoeae Biasanya ditandai dengan uretritis purulen kelamin dan disuria. Infeksi juga bisa tanpa gejala, terutama pada wanita. Penderita Pembawa asimtomatik lebih mungkin menularkan penyakit dibandingkan orang dengan infeksi terbuka. Demikian pula, infeksi anorektal dan faring, yang tidak jarang terjadi pada wanita dan pria yang melakukan hubungan seksual dengan pria, sering terjadi tanpa gejala akan tetapi tetap merupakan sumber penularan yang potensial. Kejadian gonorrhoeae diperkirakan Global adalah sekitar 62 juta orang terinfeksi setiap tahunnya. Komplikasi yang terjadi pada penyakit gonorrhoeae ini adalah termasuk epididimitis pada pria dengan risiko berikutnya infertilitas dan kehamilan ektopik. Dalam sekitar 1% kasus, gonococcus menjadi invasif dan bakteremia berkembang (Wong, 2011). B. Tujuan 1. 2. 3. Untuk memenuhi tugas referat pada blok Reproduksi Untuk mengetahui penyakit gonorrhoeae. Untuk mengetahui definisi, edpidemiologi, etiologi, patomekanisme, patofisiologi, penegakan diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis dari penyakit gonorrhoeae.

II. ISI

A. Definisi `Gonorrhoeae adalah penyakit kelamin yang pada permulaannya keluar cairan putih kental berupa nanah dari OUE (orifisium uretra eksternum) sesudah melakukan hubungan kelamin (Siregar, 2004). Gonorrhoeae adalah infeksi bakteri yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, sebuah Diplococcus gram ngatif yang reservoirnya adalah manusia. infeksi ini hampir selalu dikontrak selama aktifitas seksual (Freedberg, 2003). Menurut kamus saku dorlan gonorrhoeae adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrheae yang sebagian besar kasus ditularkan melalui hubungan seksual (Dorland, 1998). B. Etiologi Penyebab penyakit gonorrhoeae adalah Gonokokus yang

ditemukan oleh Neissr pada tahun 1879, dan kemudian baru ditemukan pada tahun 1982. Setelah ditemukan kemudian kuman tersebut dimasukan dalam grup Neisseria dan pada grup ini dikenal 4 spesies dan diantaranya adalah N. gonorrhoeae, N. meningitidis dimana kedua spesies ini bersifat patogen. Kemudian 2 spesies lainnya yang bersifat komensel diantaranya adalah N. catarrhalis dan N. pharyngis sicca. Keempat spesies dari grup neisseria ini sukar untuk dibedakan kecuai dengan menggunakan tes fermentasi. Gonokokus termasuk golongan bakteri diplokok berbentuk seperti biji kopi yang bersifat tahan terhadap asam dan mempunyai ukuran lebar 0,8 dan mempunyai panjang 1,6. Dalam sediaan langsung yang diwarnai dengan pewarnaan gram, kuman tersebut bersifat gram negatif, tampak diluar dan didalam leukosit, kuman ini tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan terhadap suhu diatas 39oc, dan kuman ini tidak tahan terhadap zat desinfektan (Djuanda, 2008); (Barakbah, 2005); (wolff, 2005).

C. Epidemiologi Insidensi tertinggi terjadi di negara berkembang. Prevalensi disseminated gonococcal infection (DGI) pada wanita hamil: 10% di Afrika, 5% di Amerika Latin, 4% di Asia.10 Insiden gonorrhoeae di Amerika Serikat meningkat secara dramatis pada tahun 1960 dan awal 1970 mencapai lebih dari 1 juta kasus dilaporkan setiap tahun. Diperkirakan bahwa kurang dari sepertiga dari kasus baru dilaporkan. Pada tahun 1980, terjadi penurunan lambat dalam kasus yang dilaporkan kepada sekitar 700.000 per tahun. Penurunan bertahap terus dengan kurang dari 400.000 kasus gonorrhoeae dilaporkan pada tahun 2000. Tren penurunan infeksi melambat, tapi terus berlanjut sampai 1997 (Freedberg, 2003); (wolff, 2005). D. Patogenesis Gonococci menyerang membran selaput lendir dari saluran genitourinaria, mata, rektum dan tenggorokan, menghasilkan nanah akut yang mengarah ke invasi jaringan; hal yang diikuti dengan inflamasi kronis dan fibrosis. Pada pria, biasanya terjadi peradangan uretra, nanah berwarna kuning dan kental, disertai rasa sakit ketika kencing. Infeksi urethral pada pria dapat menjadi penyakit tanpa gejala. Pada wanita, infeksi primer terjadi di endoserviks dan menyebar ke urethra dan vagina, meningkatkan sekresi cairan mukopurulen. Ini dapat berkembang ke tuba uterina, menyebabkan salpingitis, fibrosis dan obliterasi tuba (Daili, 2009). Bakterimia yang disebabkan oleh gonococci mengarah pada lesi kulit (terutama Papula dan Pustula yang hemoragis) yang terdapat pada tangan, lengan, kaki dan tenosynovitis dan arthritis bernanah yang biasanya terjadi pada lutut, pergelangan kaki dan tangan. Endocarditis yang disebabkan oleh gonococci kurang dikenal namun merupakan infeksi yang cukup parah. Gonococci kadang dapat menyebabkan meningitis dan infeksi pada mata orang dewasa; penyakit tersebut memiliki manisfestasi yang sama dengan yang disebabkan oleh meningococci (Daili, 2009). Gonococci yang menyebabkan infeksi lokal sering peka terhadap serum tetapi relatif resisten terhadap obat antimikroba. Sebaliknya,

gonococci yang masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan infeksi yang menyebar biasanya resisten terhadap serum tetapi peka terhadap penisilin dan obat antimikroba lainnya serta berasal dari auksotipe yang memerlukan arginin, hipoxantin, dan urasil untuk pertumbuhannya (Daili, 2009). E. Patofisiologi Infeksi dimulai dengan adhesi pada sel mukosa ( urethra, vagina, rectum, tenggorokan) kemudian penetrasi ke submukosa dan menyebar baik secara langsung maupun hematogen (Daili, 2009). 1. Langsung Pada pria menyebabkan prostatitis dan epididymitis, sedangkan pada wanita langsung menyebar ke kelenjar Bartholin, paraserviks, tuba falopii, dst (Daili, 2009). 2. Hematogen Hanya 1% kasus, kebanyakan dari asymptomatic infection pada wanita. Inidisebabkan adanya kelainan pertahanan tubuh, misalnya. Defisiensi C6-9 atau bakteri yang kebal terhadap antibodi dan komplemen, bakteri dengan protein porin A pada dinding sel kemudian menginaktivasi C3b. Manifestasi berupa arthritis, lesikulit, dan tenosynovitis (Daili, 2009). F. Tanda dan Gejala Masa tunas gonorrhoeae sangat singkat yaitu sekitar 2 hingga 5 hari pada pria. Sedangkan pada wanita, masa tunas sulit ditentukan akibat adanya kecenderungan untuk bersifat asimptomatis pada wanita

(Manuaba, 2008). Keluhan subjektif yang paling sering timbul adalah rasa gatal, disuria, polakisuria, keluar duh tubuh mukopurulen dari ujung uretra yang kadang-kadang dapat disertai darah dan rasa nyeri pada saat ereksi. Pada pemeriksaan orifisium uretra eksternum tampak kemerahan, edema, ekstropion dan pasien merasa panas. Pada beberapa kasus didapati pula pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral maupun bilateral (Manuaba, 2008).

Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dari pria. Pada wanita, gejala subjektif jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapati kelainan objektif. Adapun gejala yang mungkin dikeluhkan oleh penderita wanita adalah rasa nyeri pada panggul bawah, dan dapat ditemukan serviks yang memerah dengan erosi dan sekret mukopurulen (Manuaba, 2008). G. Penegakan Diagnosis Penegakan diagnosis dilakukan dengan cara yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Daili, 2009). 1. Anamnesis Pertanyaan yang diajukan kepada pasien dengan dugaan IMS gonorrhoeae meliputi: a. Keluhan dan riwayat penyakit saat ini. b. Keadaan umum yang dirasakan. c. Pengobatan yang telah diberikan, baik topikal ataupun sistemik dengan penekanan pada antibiotik. d. Riwayat seksual yaitu kontak seksual baik di dalam maupun di luar pernikahan, berganti-ganti pasangan, kontak seksual dengan pasangan setelah mengalami gejala penyakit, frekuensi dan jenis kontak seksual, cara melakukan kontak seksual, dan apakah pasangan juga mengalami keluhan atau gejala yang sama. e. Riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan IMS atau penyakit di daerah genital lain. f. Riwayat penyakit berat lainnya. g. Riwayat keluarga yaitu dugaan IMS yang ditularkan oleh ibu kepada bayinya. h. Keluhan lain yang mungkin berkaitan dengan komplikasi IMS, misalnya erupsi kulit, nyeri sendi dan pada wanita tentang nyeri perut bawah, gangguan haid, kehamilan dan hasilnya. i. Riwayat alergi obat.

2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien harus memperhatikan hal penting seperti kerahasiaan pribadi pasien. Pada pasien pria, organ reproduksi lebih mudah diraba. Mula-mula inspeksi daerah inguinal dan raba adakah pembesaran kelenjar dan catat konsistensi, ukuran, mobilitas, rasa nyeri, serta tanda radang pada kulit di atasnya. Pada waktu bersamaan, perhatikan daerah pubis dan kulit sekitarnya, adanya pedikulosis, folikulitis atau lesi kulit lainnya. Lakukan inspeksi skrotum, apakah asimetris, eritema, lesi superfisial dan palpasi isi skrotum dengan hati-hati. Perhatikan keadaan penis mulai dari dasar hingga ujung. Inspeksi daerah perineum dan anus dengan posisi pasien sebaiknya bertumpu pada siku dan lutut (Daili, 2009). Pada pasien wanita, pemeriksaan meliputi inspeksi dan palpasi dimulai dari daerah inguinal dan sekitarnya. Untuk menilai keadaan di dalam vagina, gunakan spekulum dengan informed consent kepada pasien terlebih dahulu. Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menilai ukuran, bentuk, posisi, mobilitas, konsistensi dan kontur uterus serta deteksi kelainan pada adneksa (Daili, 2009). 3. Pemeriksaan penunjang Pengambilan bahan duh tubuh uretra pria, dapat dilakukan dengan menggunakan lidi kapas yang dimasukkan ke dalam uretra. Sedangkan pengambilan duh tubuh genital pada wanita dilakukan dengan spekulum dan mengusapkan kapas lidi di dalam vagina dan kemudian dioleskan ke kaca objek bersih (Daili, 2009). a. Pemeriksaan Gram Pemeriksaan Gram dengan menggunakan sediaan langsung dari duh uretra memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi terutama pada duh uretra pria, sedangkan duh endoserviks memiliki sensitivitas yang tidak begitu tinggi. Pemeriksaan ini akan menunjukkan N.gonorrhoeae yang merupakan bakteri gram negatif

dan dapat ditemukan baik di dalam maupun luar sel leukosit (Daili, 2009). b. Kultur Kultur untuk bakteri N.gonorrhoeae umumnya dilakukan pada media pertumbuhan Thayer-Martin yang mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman gram positif dan kolimestat untuk menekan pertumbuhan bakteri negatif-gram dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur. Pemeriksaan kultur ini merupakan pemeriksaan dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, sehingga sangat dianjurkan dilakukan terutama pada pasien wanita (Daili, 2009). c. Tes defenitif Tes oksidasi akan ditemukan semua Neisseria akan mengoksidasi dan mengubah warna koloni yang semula bening menjadi merah muda hingga merah lembayung. Sedangkan dengan tes fermentasi dapat dibedakan N.gonorrhoeae yang hanya dapat meragikan glukosa saja (Daili, 2009). d. Tes beta-laktamase Tes ini menggunakan cefinase TM disc dan akan tampak perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah (Daili, 2009). e. Tes Thomson Tes ini dilakukan dengan menampung urine setelah bangun pagi ke dalam 2 gelas dan tidak boleh menahan kencing dari gelas pertama ke gelas kedua. Hasil dinyatakan positif jika gelas pertama tampak keruh sedangkan gelas kedua tampak jernih (Daili, 2009).

H. Gambaran Histopatologi (Marcus, 2010)

Gambar. 1. N. gonorrhoeae

Gambar. 2. Gram stain dari eksudat uretra yang menunjujkan N. gonore dalan PMN

I. Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosa (Wilson, 2009) a. Memberikan pendidikan kepada pasien dengan menjelaskan tentang: 1) Bahaya penyakit menular seksual (PMS) dan komplikasinya 2) Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan 3) Cara penularan PMS dan perlunya pengobatan untuk pasangan seks tetapnya. 4) Hindari hubungan seksual sebelum sembuh, dan memakai kondom jika tidak dapat dihindarkan 5) Cara-cara menghindari infeksi PMS di masa datang b. Pengobatan pada pasangan seksual tetapnya. 2. Medikamentosa (Wilson, 2009) a. Walaupun semua gonokokus sebelumnya sangat sensitif terhadap penicilin, banyak strain yang sekarang relatif resisten. Terapi penicillin, amoksisilin, dan tetrasiklin masih tetap merupakan pengobatan pilihan. b. Untuk sebagian besar infeksi, penicillin G dalam aqua 4,8 unit ditambah 1 gr probonesid per-oral sebelum penyuntikan penicillin merupakan pengobatan yang memadai.
8

c. Spectinomycin berguna untuk penderita yang alergi penisilin, penyakit gonokokus yang resisten dan penderita yang juga tersangka menderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis . Dosis: 2 gr IM untuk pria dan 4 gr untuk wanita. d. Kanamisin baik untuk penderita yang alergi penisilin, gagal dengan pengobatan penisilin dan tersangka sifilis. Dosis : 2 gr IM 3. Tindak lanjut Kontrol dilakukan pada hari ke-7 untuk diperiksa klinis maupun laboratoris. 4. Kriteria kesembuhan Penderita urethritis gonorrhoeae dinyatakan sembuh bila setelah 7 hari sesudah pengobatan tanpa hubungan seksual penderita secara klinis maupun lab. dinyatakan baik. Bila dalam waktu kurang dari 7 hari, disertai hubungan seksual dan ternyata dalam pemeriksaan klinis dan laboratoris masih positif, penderita dinyatakan reinfeksi. Sedangkan bila diluar kriteria tersebut diatas dianggap relaps. J. Prognosis Infeksi gonorrhoeae yang belum menyebar melalui aliran darah ke daerah lain hampir selalu dapat disembuhkan dengan antibiotik. Gonorrhoeae yang telah menyebar merupakan infeksi yang lebih serius tapi hampir selalu dapat membaik dengan pengobatan. K. Komplikasi 1. Pada pria (Devrajani, 2010) a. Uretritis Uretritis yang paling sering dijumpai adalah uretritis

anterior akut, dan dapat menjalar ke proksimal, selanjutnya mengakibatkan komplikasi lokal, ascenden, dan diseminata. b. Tysonitis Kelenjar tyson ialah kelenjar yang menghasilkan smegma. Infeksi biasanya terjasdi pada penderita denga preputium yang sangat panjang dan kebersihan yang kurang baik. Diagnosa dibuat berdasarkan ditemukannya butir pus atau pembengkakan pada

daerah frenulum yang nyeri tekan. Bila duktus tertutup akan timbul abses dan merupakan sumber infeksi laten. c. Parauretritis Sering pada orang dengan orifisium uretra eksternum terbuka atau hipospadia. Infgeksi pada pus ditandai dengan butir pus pada kedua muara parauretra. d. Littritis Tidak ada gejala khusus, hanya pada urin ditemukan benang-benang atau butir-butir. Bila salah satu saluran tersumbat, bisa terjadi abses folikular. Didiagnosis dengan uretroskopi. e. Cowperitis Bila hanya duktus yang terkena biasanya tanpa gejala. Kalau infeksi terjadi pada kelenjar cowperdapat terjadi abses. Keluhan berupa nyeri dan adanya benjolan pada daerah perinium disertai rasa penuh dan penas, nyeri pada waktu defekasi dan disuria. Jika tidak diobati abses akan pecah melalui kulit perineum, uretra, atau rektum, dan mengakibatkan proktitis. f. Prostatitis Prostatitis akut ditandai dengan perasaan tidak enak pada daerah perineum dan suprapubis, melese, demam, nyeri kencing sampai hematuri, spasme otot uretra sehingga terjadi retensi urin, tenesmus ani, sulit buang airbesar dan obstipasi. Pada pemeriksaan teraba pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan dan didapatkan fluktuasi bila telah terjadi abses. Jika tidak diobati abses akan pecah masuk ke uretra posterior atau ke arah rektum mengakibatkan proktitis. Bila proktitis menjadi kronis, gejalanya ringan dan intermiten, tetapi kadang-kadang menetap. Terasda tidak enak

pada perineum bagian dalam dan rasa tidak enak bila duduk terlalu lama. Pada pemeriksaan prostat terasa kenyal berbentuk nodus, dan sedikit nyeri pada penekanan. Pemeriksaan dengan pengurutan

10

prostat biasanya sulit menemukan kuman diplokokus atau gonokokus. g. Vesikulitis Vesikulitis biasanya radang akut yang mengenai vesikula seminalis dan duktus ejakulatorius, dapat timbul menyertai prostatitis akut atau epididimis akut. Gejala subyektif menyerupai prostatitis akut, berupa demam, polakisuria, hematuria terminal, nyeri pada waktu ereksi atau ejakulasi dan spasme mengandung darah. Pada pemeriksaan melalui rektum dapat diraba vesikula seminalis seminali yang bengkak dan mengeras seperti sosis memanjang di atas prostat. Ada kalanya sulit menentukan batas kelenjar prostat yang membesar.

h. Vasdeferentitis dan funikulitis Gejala berupa perasaan nyeri pada daerah abdomen bagian bawah pada sisi yang sama. i. Epididimitis Epididimitis akut biasanya unilateral dan setiap epididimitis biasanya disertai deferentitis. Keadaan yang mempermudah timbulnya epididimitis ini adalah trauma pada uretra posterior yang disebabkan oleh salah penanganan atau kelalain penderita sendiri. Faktor yang mempengruhi keadaan ini antara lain irigasi yg terlalu sering dilakukan, cairan irigator terlalu panas, atau terlalu pekat, instrumentasi yg terlalu kasar, pengurutan prostat yang berlebihan, dan aktifitas seksual jasmani yang berlebihan. Epididimitis dan tali spematika membengkak dan terasa panas, juga testis, sehingga menyerupai hidrokel sekunder. Pada penekanan terasa nyeri sekali. Bila mengenai kedua epididimis dapat mengkibatkan sterilisasi.

11

j. Trigonitis Infeksi asendens dari uretra posterior dapat mengenai trigonum vesika urinaria. Trigonitis menimbulkan gejala poliuria, disuria terminal, dan hematuri. 2. Pada wanita (Devrajani, 2010) Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dengan pria. Hal ini disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi alat kelamin pria dan wanita. Hal ini disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi alat kelamin pria dan wanita. Pada wanita, baik penyakitnya akut maupun kronik, gejala subyektif jarang ditemuka dan hampir tidak pernah didapati kelainan obyektif. Pada umumnya wanita datang kalau sudah ada komplikasi. Sebagian penderita ditemukan pada waktu pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana. Pada mulanya hanya servik uteri yang terkena infeksi. Duh tubuh yang mukopurulen dan mengandung banyak gonokokus mengalir keluar dan menyerang uretra, duktus parauretra, kelenjar bartholin, rektum, dan dapat juga naik ke atas sampai pada daerah kandung telur. a. Uretritis Gejala utama ialah disuria kadang-kadang poliuria. Pada pemeriksaan orifiisum uretra eksternum tampak merah, edematosa, dan ada sekret mukopurulen. b. Parauretritis/skenitis Kelenjar parauretra dapat terkena, tetapi abses jarang terjadi. c. Servisitis Dapat asimptomatis, kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada punggung bawah. Pada pemeriksaan servik tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Sekret tubuh akan terlihat lebih banyak, bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis. Yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis.

12

d. Barthonilitis Labium mayor pada sisi yang terkena membengkak, merah dan nyeritekan. Kelenjar bartholin membengkak, terasa nyeri sekali bila penderita berjalan dan penderita sukar duduk. Bila saluran kelenjar tersumbatdapat timbul abses dan dapat pecah menjadi mukosa atau kulit. Kalau tidak diobati dapat menjadi rekuren atau kista. e. Salpingitis Peradangan dapat bersifat akut, subakut atau kronis. Ada beberapa faktor predisposisi yaitu: 1) Masa puerperium (nifas) 2) Dilatasi setelah kuratese 3) Pemakaian IUD, tindakan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim). Cara infeksi langsung dari servik melalui tuba fallopi sampai pada daerah salping dan ovarium. Sehingga dapat menimbulkan penyakit radang panggul (PRP). Infeksi PRP ini dapat

menimbulkan kehamilan ektopik dan sterilitas. Kira-kira 10% wanita dengan gonore akan berakhir dengan PRP. Gejalanya terasa nyeri pada daerah abdomen bawah, discharge tubuh vagina, disuria, dan menstruasi yang tidak teratur atau abnormal.

13

III. Kesimpulan

1.

Gonorrhoeae adalah penyakit kelamin yang pada permulaannya keluar cairan putih kental berupa nanah dari OUE (orifisium uretra eksternum) sesudah melakukan hubungan kelamin.

2.

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri Neisseria gonorrhoeae, yang termasuk golongan bakteri diplokok berbentuk seperti biji kopi yang bersifat tahan terhadap asam dan mempunyai ukuran lebar 0,8 dan mempunyai panjang 1,6

3. 4.

Insidensi tertinggi terjadinya penyakit ini adalah di negara berkembang. Gonorrhoeae Biasanya ditandai dengan uretritis purulen kelamin dan disuria. Infeksi juga bisa tanpa gejala, terutama pada wanita.

5.

Terapi penicillin, amoksisilin, dan tetrasiklin masih tetap merupakan pengobatan pilihan pada penatalaksanaan gonorrhoeae ini.

14

Daftar Pustaka Barakbah, J. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Daili, S.F., 2009. Gonore. In: Daili, S.F., et al., Infeksi Menular Seksual. 4 ed. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI, 65-76. Devrajani, Bikha R. 2010. Frequency And Pattern Of Gonorrhoea At Liaquat University Hospital, Hyderabad (A hospital Based Descriptive Study). Djuanda, Adhi, Mochtar, Aisah, Siti. 2008. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta : FKUI Freedberg, IM. 2003. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. USA: McGraw-Hill Manuaba, IBG. 2008. Gawat Darurat Obstetric-Ginekologi Dan ObstetricGinekologi Sosial Untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC. Hlm: 296-299. Marcus, Ulrich. 2010. Reported Incidence Of Gonorrhoea And Syphilis In East And West Germany. Siregar,R.S.2004. Sari Pati Penyakit Kulit. EGC : Jakarta, hal : 299 Wilson, Walter R. 2009. Current Diagnosis & Treatment In Infectious Diseases. USA: The McGraw- -Hill Companies. Wolff K, Richard AJ, Dick S. 2005. fitzpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology. English: McGraw-Hill Professional. Wong, Brian. 2011. Gonococcal Infections. diakses 1 November 2013 dari http://emedicine.medscape.com/article/218059-overview
th

15