HISTORIA CLINICA

Atencin integral de salud de las nias

y nios menores de 5 aos

INTRODUCCIN
El mdulo de capacitacin a desarrollarse es el de la Historia clnica y su importancia en la atencin integral de la nia y nio menor de 5 aos. Este mdulo ha sido elaborado con la participacin de ADRA Per y MINSA. Este Modulo consta de dos partes: En la primera trataremos sobre la Historia Clnica y su importancia, en la segunda parte trataremos sobre el control de Crecimiento y Desarrollo de la nia y el nio menor de 5 aos.

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Comenzaremos a desarrollar la Primera sesin: La historia clnica y su importancia en la atencin integral de salud de las nias y nios menores de 5 aos.

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Los objetivos de la Sesin son:

Conocer la importancia de la atencin integral de salud de las nias y nios menores de 5 aos. Conocer la importancia de la historia clnica dentro de la atencin integral de salud.

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 9 aos

La siguiente historia es verdadera y ocurri en un centro de salud de nuestro pas

La Sra. Carmen acudi al Centro de Salud llevando a su hijo Pablito para el control de Crecimiento y Desarrollo all lo pesaron, tallaron, registraron y le dieron la nueva cita para el siguiente mes. Con el correr de los das Pablito se enfermo y fue llevado una vez mas al Centro de Salud, el mdico al revisar y valorar los datos de la Historia clnica encontr que el nio ya tenia riesgo de desnutricin crnica que sumado a las diarreas y vmitos de los 4 ltimos das agravaron peligrosamente su diagnostico, motivo por el cual el mdico hace la referencia correspondiente al Establecimiento de Salud de mayor complejidad.

Iniciando el trabajo en grupo responda

Por qu cree que sucedi esto en el centro de salud? Como se puede evitar?

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

La historia Clnica es importante porque Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente. Sirve como base para el estudio y evaluacin de la calidad de atencin prestada al paciente. Proporciona informacin para investigacin y docencia. Proporciona informacin para la programacin y evaluacin de actividades de salud local, regional y nacional. Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud.

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Entre los factores que limitan el uso de la Historia clnica :
a.- Personal no sensibilizado en el manejo de la historia clnica. b.- Falta de recursos econmicos para reproducir la historia clnica y los formatos estandarizados. c.- Inadecuado llenado de la historia clnica
El llenado correcto De la Historia clnica es el Paso mas importante

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Lo que debemos hacer entonces es asumir la responsabilidad del llenado de la historia clnica para garantizar la atencin de calidad de la nia y el nio. As mismo, es importante, sensibilizar a los responsables del establecimiento para la sostenibilidad de implementacin de los formatos en el centro de salud. Todo esto se logra implementando la
auditoria de las historias clnicas.

SESION II
Ahora desarrollaremos la segunda sesin: Uso de la Historia clnica Los objetivos de esta Sesin son los siguientes: Conocer las partes de la historia clnica Realizar el correcto llenado de la historia clnica. Definir el concepto del Plan de atencin Integral

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Continuando con el desarrollo del tema veremos las partes de la Historia Clnica y el correcto llenado: Hay que recordar que la anamnesis est determinada por la edad del nio. Solo los nios que saben comunicarse, por edad y educacin, pueden informar directamente a su mdico el motivo de la consulta, y aun en estos casos se hace necesaria la informacin facilitada por los padres, la relacin personal de salud con los pacientes

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos A.- Datos de identificacin del establecimiento
Fecha
Hora

Establecimiento de Salud______________________

N H.C.

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

B.- DATOS GENERALES 1.- Datos de filiacin

N de Historia Clnica Apellidos Nombres

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO N Afiliacin SIS u otro Seguro : 15257 LM5 - 07- 1195
ACOSTA ESPINOZA LUIS ALBERTO Sexo: Jr. Julio C. Tello N 1115 - Chucuito Edad 30 DNI 08377347 M x F CUI
F. de Nac.

28/06/2006

Direccin /Referencia Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del nio MARA ESPINOZA SUAREZ

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

PEGAR LA HOJA DEL INSTRUCTIVO

2.- ANTECEDENTES 2.1.- Personales: perinatales comprenden los datos sobre el embarazo, control prenatal, parto, nacimiento, alimentacin y patolgicos 2.2.- Familiares

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos 3.- Esquema de vacunacin y Control de crecimiento y desarrollo.

Pegar lo correspondiente Al instructivo

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

C.-Plan de atencin Integral D. Evaluacin de la alimentacin. E. Consulta

Pegar lo correspondiente Al instructivo

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Continuando con el trabajo en grupo Podra usted definir lo que es el plan de atencin integral?

El Plan de Atencin Integral

El Plan de Atencin Integral es parte de la Historia Clnica y permite brindar las atenciones de salud en forma racional, continua y sistemtica de acuerdo a la cartera de servicios de la red de salud correspondiente. El Plan de Atencin integral de Salud tiene dos momentos: El Plan de Atencin elaborado y el Plan de atencin Ejecutado

Plan de atencin Integral

Plan de atencin elaborado.- Se registra en el momento en que se define con la madre o adulto responsable de la atencin de la nias y nios menores de 5 aos el conjunto de prestaciones que recibir la nia o el nio en un periodo determinado y de acuerdo a la edad.

DIA

HC

DISTRITO DE PROCED

EDAD

SEXO

COND. COND.S ESTAB ERV.

DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y ACTIVIDAD DE SALUD

TIPO DE DIAGNOSTICO

LAB

CODIGO

10

N de HC

LIMA 150101

1 M

xF
M

xN
C R

xN
C R

Control de crecimiento y desarrollo P Plan de atencin integral P P

D x D x D

R R R

1 1

Z001 U169

Plan de atencin Integral

Plan de atencin ejecutado.- Se registra en el momento en que la nias y nios menores de 9 aos ha recibido el 100% de las prestaciones definidas en su plan de atencin.

DIA

HC

DISTRITO DE PROCED

EDAD

SEXO

COND. COND.S ESTAB ERV.

DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y ACTIVIDAD DE SALUD

TIPO DE DIAGNOSTICO

LAB

CODIGO

10

N de HC

LIMA 150101

11 M

xF
M

xN
C R

xN
C R

Control de crecimiento y desarrollo P Plan de atencin integral P

x D P xD
D

R R R

6 TA

Z001 U169

Llenado del Formato del Plan de atencin

En la segunda parte problemas y necesidades de salud

Problemas y Necesidades

Riesgo nutricional , Neumona (03/07/07)

Llenado del Formato del Plan de atencin

Listado de Atenciones de Salud 1.- Control de crecimiento y desarrollo

N

Prestaciones de salud

Fecha
1 C - RN 03/07/06

Fecha
2 C - RN 10/07/07 2 C - 1a 03/10/07

Fecha
1 C <1ao 30/07/06

Fecha
2 C <1ao 30/08/06

Fecha
3 C <1ao 28/10/06

Fecha
4 C <1ao 30/12/06

Fecha
5 C <1ao 30/01/07

Fecha
6 C <1ao 30/03/07

Control de Crecimiento y desarrollo del nio.

1 C - 1a 03/07/07

Llenado del Formato del Plan de atencin

En la primera parte consignar en forma clara los datos de identificacin de la nia y del nio.
N de Historia Clnica Apellidos

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO N Afiliacin SIS u otro Seguro : 15257 LM5 - 07- 1195
ACOSTA ESPINOZA CUI

Nombres
Direccin /Referencia

LUIS ALBERTO

Sexo:
Jr. Julio C. Tello N 1115 - Chucuito

M x

F. de Nac.

28/06/2006

Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del nio MARA ESPINOZA SUAREZ

Edad 30

DNI 08377347

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 9 aos

No olvidemos consignar en la primera parte de este plan de atencin integral los problemas y necesidades de salud identificados en la evaluacin. En la segunda parte se encuentra el listado de prestaciones de salud ofertadas a la nia o nio.

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Continuando con el llenado de la Historia Clnica, debemos realizar una Evaluacin de la alimentacin de la nia y el nio.

EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIA O EL NIO

Se realizan preguntas principalmente orientadas a explorar: Lactancia materna Consistencia, calidad, cantidad y frecuencia de la alimentacin Variedad de alimentos: frutas, verduras, protenas, etc. Si recibe apoyo nutricional

Consultas
Se deber registrar : 1. Fecha y hora de atencin, edad 2. Descarte de signos de alarma 3. Anamnesis 4. Examen fsico Signos vitales y examen general, medidas antropomtricas

Consultas
5. Diagnosticos
Diagnstico Nosolgico o Sindrmico, Diagnstico Nutricional, Diagnstico del Desarrollo Psicomotor Factores determinantes de la salud y nutricin.

Consultas
6. Tratamiento 7. Exmenes auxiliares 8. Referencia 9. Responsable de la atencin 10. Prxima cita

SIGUIENDO CON EL TRABAJO EN GRUPOS RESPONDA A ESTAS PREGUNTAS Cules son los puntos crticos en el llenado de la historia clnica? Qu medidas implementara usted para corregir estos problemas?

La Historia Clnica y su Importancia en la Atencin integral de los nios menores de 5 aos

Es importante reconocer los factores determinantes de la salud y nutricin de la nia y el nio. Estos son: Alimentacin: Como son lactancia materna exclusiva, alimentacin complementaria, alimentacin durante y despus de la enfermedad Salud e higiene Estimulacin y afecto Educacin de la madre

El anlisis de los factores determinantes de la salud y nutricin de la nia y el nio como parte de la atencin nos permiten:
Determinar los factores causales del estado de salud y nutricin de la nia y el nio Ayudar a tomar decisiones, dirigir las acciones y evaluar los resultados. Realizar intervenciones oportunas frente a situaciones de riesgo o dao. Identificar prcticas saludables para ser aprovisionadas al usuario. Realizar el seguimiento de la referencia de los casos graves de desnutricin. Identificar mecanismos para involucrar a la familia y comunidad

SESION III: Caso Clnico

Ahora desarrollaremos la Tercera sesin Presentando caso clnico Los objetivos de esta Sesin son los siguientes: 1.- Llenar adecuadamente los formatos 2.- Analizar los datos y establecer un diagnostico. 3.- Establecer las consecuencias de no llenar adecuadamente la historia Clnica

SESION III: Caso Clnico

Pedro Munaico Huamn naci en el Centro de Salud de San Clemente el 17 de junio del 2007 a las 3 de la tarde. Lleg expulsivo, parto vaginal y atendido por obstetriz. Llanto inmediato, APGAR 8 al minuto, 9 a los cinco minutos. Se le dio de alta a las 24 horas. Pes al nacer 2,500 gramos, con una talla de 46 cm. Y un Permetro Ceflico de 33 cm. Edad gestacional de 37 semanas.

SESION III: Caso Clnico

Madre: Elsa Huamn, DNI.02563532, de 26 aos de edad, domiciliada en Mz. A Lote 14. Tuvo 8 Controles Pre Natales, present hipermesis gravdica leve y pre eclampsia. Sin antecedentes patolgicos ni familiares. Pedro recibi lactancia mixta hasta los 6 meses. Inici alimentacin complementaria al 6to mes. Cuenta con sus vacunas completas para su edad. Ahora con estos datos

SESION III: Caso Clnico

Ahora con estos datos Registre los datos en la historia Clnica Elabore el Plan de Atencin Integral conteniendo las prestaciones que se le brindaran en el primer ao de vida Evale el monitoreo del crecimiento Cules seran los diagnsticos? Cules cree usted que son las consecuencias de no tener la informacin completa de este nio y su entorno?