ANAMNEZA COPILULUI BOLNAV

I. Date personale: 1. Nume, prenume: Catalin Ionel 2.Vrsta 7 ani ,sexul masculin. 3. Data naterii 5.11.2007 4. Adresa, telefonul la domiciliu or.Hnceti. 5. Instituia frecventat de copil: Scoala speciala pentru copii cu dezabilitati. 6. Prinii: mama a) vrsta 26 ani b) locul de munc minimarket c) profesia casier. Tata a)vista 29 ani b)locul de munca peste hotare 7. Reaciile alergice: la portocale, oua, rosii. 8. Antecedente eredocolaterale (bunei, unchi, mtui): nu prezinta. 9. Grupa sanguina I (0) RH II. Acuzele: La momentul curatiei pacientul acuz: Febra 38 grade, tuse umeda, apatie, pierderea poftei de mncare. III. Istoricul bolii: Se considera bolnav de aproximativ 2 zile cnd a aparut fiebra 39 grade pe la orele 10 dimineata, deoarece copilul era la scoala, medicul de acolo i-a administrat un supozitor cu paracetamol si a anuntat parintii, febra a scazut pe la ora 15.00 fiind 37 grade. Copilul a fost luat acasa, iar noaptea febra a urcat la 38 grade, iar dimineata a aparut tusea umeda puternica pna la voma . Voma a fost unica cu continut mucos. Mama a chemat salvarea si a fost adusa la ICSOM si C. A fost internata in sectie pentru diagnostic si tratament. IV. Istoricul vieii: 1. Este prima sarcina, prima nastere. 2.Primul trimestru de sarcina a decurs fara mari complicatii, gestoza mama a suportat-o foarte bine, n trimestrul 2 de sarcina, mama a suportat o acutizare a pielonefritei cronice pe care o avea inca din copilarie.

3.Pe parcursul sarcinii mama s-a alimentat echilibrat, fara sa tina vre-un regim alimentar. Nu a fost in concediu de maternitate. 4.Pe parcursul sarcinii , mama a suporta o acutizare a pielonefritei cronice, a facut tratament, mama nu cunaste cu ce. A primit acid folic, vit, D. 5.A nascut pe cale naturala. Contractiile au nceput pe la ora 10 dimineata,prima perioada a durat 12ore, colul uterin fiind deschis complet la ora 23.00. perioada a doua a durat 3 ore, chinuitoare, deoarece fatul s-a nascut in prezentatie pelvina. 6. Complicaiile nateri, nastere in prezentatie pelvina, perioada alichidiana a durat 9 ore. 7. Greutate n-n 3800 gr, talia- 52 cm. 8. Nu a emis tipat imediat , a fost nevoie de resuscitare. Scor APGAR 5. 9.Nu a fost pus la sn imediat, a fost alimentat cu lapte matern,cu biberonul. 10. Bontul ombilical a cazut a 4-a zi si s-a cicatrizat a 14 zi. 11. Pierderi ponderale fiziologice- 150 gr , greutatea la momentul externarii a fost 3650gr. 12.Mama cu copilul a fost transferata a 3-a zi din maternitate la ICSOM si C, n sectia neurologica. 13. Bolile in perioada de nou-nascut- Encefalopatie perinatala gr.2, Fractura coastelor V-VI, pe stnga, Picior strimb bilateral. 14. Dezvoltarea fizic a copilului: n primul an de via copilul avea retard n dezvoltarea fizica, era mereu in urma cu 2-3 kg, la fel si in al doilea an de viata. 15. Dezvoltarea staticii i activitii motrice: cnd a nceput s in capul la 9 luni, s se ntoarca de pe o parte pe alta-1 an si 3 luni, de pe spate pe burtic1 an si 3 luni, cnd a inceput s stea pe ezut1 an si 5 luni, s se trasc, nu st copcel, nu st liber de sine stttor, nu mearge. 16. Dezvoltarea psihic. a inceput s zmbeasc la 3 luni, s gngureasc 6 luni, s pronune primele silabe la 9 luni, vocabularul la 1 an-5 cuvinte. 17. Copilul este sociabil atit acasa ct si la scoala internat, nvata bine, somnul este linistit, se respecta regimul zilei. 18. Modul de alimentaie a copilului este artificial. Vrsta la care sa inceput diversificarea a fost la 9 luni, alimentele au fost introduse pe rind, in cantitati mici. Copilul prefera sa manince brinzeturile. 19. La 7 luni au aparut primii dintisori. La moment sunt schimbati 3 dinti, doi canini din arcada inferioara si unul din arcada superioara. 20. La 9 luni a suportat operatie pentru corectia piciorului drept, la 2 ani corectia piciorului stng, copilul face des pneumonii, bronhopneumonii din cauza pozitiei mereu culcata,n numar cam de 6 ori pe an. 21. Vaccinrile profilactice: IBV I- 13.12.2007 ; BCG- 5.11.2007; IBV II3.03.2008 22. Reaciile la tuberculin (intradermoreacia Mantoux) nu s-a efectuat, deoarece copilul n-a fost in contact niciodata cu bolnavi de tuberculoza. 23. Contact cu bolnavi contagiosi nu a avut copilul.

24. Vrsta prinilor : mama 26 ani, purtatoare de citomegalovirus, fumatoare ; tata 29 de ani, sanatos, fumator. 25. Starea sntii rudelor apropiate pe linia mamei: tata-HTA, mama- diabet zaharat insulin independent; pe linia tatalui: mama- sanatoasa, tata- diabet zaharat insulin- independent. 26. In familia mamei sunt- 2 frati, sanatosi, in familia tatei 3 frati sanatosi. 27. Familia traieste intr-un apartament cu 2 odai, 2 maturi si un copil, conditiile bune. 28.de copil ingrijeste mai mult mama.Are copilul ptuc individual. 29. Se respect regimul zilei, durata plimbarilor este de 1-2 ore. Durata somnului este de 9 ore. 30. Copilul prezinta alergie la portocale, oua, rosii.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala

Starea generala : de gravitate medie Starea de contiin : clara Facies : obisnuita Pozitia bolnavului : pasiva Tipul constitutional: astenic Starea de nutritie : hipotrof Tegumentele : curate, de culoare roz-pala Musculatura : Muchii snt slab dezvoltai , hipotonus , puterea muchilor nesatisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc. Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin Sistemul osteo-articular : articulatiile coloanei vertebrale , cervicala 5-6 deformate . Displazia colului femural bilateral. Scolioza toracolombara.Stern adncit.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie. Palparea. Vibratia vocala diminuata n regiunea bazala a hemitoracelui drept, pe celelalte zone vibratia vocala se transmite moderat. Percutia. Sunet submat in acceasi zona, pe celelate zone este sunet clar, pulmonar. Auscultatia. Respiratie aspra pe toata aria pulmonara, raluri umede in regiunea bazala a hemitoracelui drept. FR-21/min. Aparatul cardiovascular Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular. Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica. Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza. Pulsul 76/min. FCC-76/min Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari. Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian sunt ritmice, clare.TA = 160/100 mm Hg.

Aparatul digestiv

La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru, fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori diminuat. Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fr particulariti.

Aparatul urogenital Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc. Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Diureza n 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei galben-deschis.

Glande endocrine Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din cauza tusei. Copilul nu merge, sta pe sezute intr-o pozitie vicioasa, nu maninca singur. Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul, auzul, mirosul fara modificari, vorbirea copilul vorbeste greu si nedeslusit.

VI. D I A G N O S T I C P R E Z U M T I V

In baza urmatoarelor date: II. Acuzele: La momentul curatiei pacientul acuz: Febra 38 grade, tuse umeda, apatie, pierderea poftei de mncare. III. Istoricul bolii: Se considera bolnav de aproximativ 2 zile cnd a aparut fiebra 39 grade pe la orele 10 dimineata, deoarece copilul era la scoala, medicul de acolo i-a administrat un supozitor cu paracetamol si a anuntat parintii, febra a scazut pe la ora 15.00 fiind 37 grade. Copilul a fost luat acasa, iar noaptea febra a urcat la 38 grade, iar dimineata a aparut tusea umeda puternica pna la voma . Voma a fost unica cu continut mucos. Mama a chemat salvarea si a fost adusa la ICSOM si C. A fost internata in sectie pentru diagnostic si tratament.

Concluzie: Infectie respiratorie acuta. Bronhopneumonie acuta pe dreapta.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE Planul de investigatii: -Examenul radiologic; -Examenul bacteriologic al sputei; -Analiza generala a sngelui; -Analiza generala a urinei;

1.Examenul radiologic. Radiograma (postero-anterioara).04.02.14. Postero-anterior: Grilaj costal deformat. Desen pulmonar intensificat parahilar. Infiltrat peribronho-vascular. Sint prezente opacitati in regiunea lobului inferior pe dreapta. Concluzie: Bronhopneumonie focala. Cardiomegalie.

2.Analiza generala a singelui 4.02.2014 rezultatele Hemoglobina: g/l Eritrocitele: /l Indicele cromatic: Hematocritul Trombocite Leucocitele: /l Nesegmentate: Segmentate: Eozinofile: Basofile: Limfocite: Monocite: VSH: mm/h 6% 77 % 2% 1% 42% 3% 12mm/h 1-6% 47-72% 1-5% 0-1% 19-37% 3-11% 2-10 0,87 0,34 220 9,6 x 109 /l 0,85-1,05 180-320 4-9 x109 3.8x 1012 /l 4-5 x 1012 105 g/l norma 130-160

Concluzie: Anemie gr.I si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH marit.

3.Analiza generala a urinei 4.02.2014

Culoarea galbena

Densitatea 1020 Reactia acida Cantitatea 200 ml Proteine negativ Leucocite 3-4 in cimpul de vedere Epiteliul plat 2-4 in cimpul de vedere

4.Examenul bacteriologic al sputei In sputa s-a depistat Candida albicans. VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferential cu : Criterii Factorul etiologic Bronhopneumonie focala Este determinata de etiologie bacteriana Insiduos, la inceput cu febra, care poate dura citeva zile Productiva chiar din primele zile Sunt absente Bronsita acuta Pneumonie

De etiologie virala De etiologie bacteriana Insidios, subfebrilitate Debut brusc, cu febra inalta,

Debutul

Tusea

Semne catarale ale cailor respiratorii superioare Obiectiv

Respiratie aspra+

Uscata, frecventa,ulterior umeda Intotdeauna urmeaza dupa o IRVA a cailor respiratorii superioare Raluri sibilante si

Este absenta

Sunt absente

Vibratie vocala

Radiologic

raluri buloase mici ronflate, si medii respiratie aspra, la copii mari deobicei lipsesc ralurile Opacitati nodulare Nu este informativ

exagerata, sunet mat, diminuarea murmurului vezicular+ crepitatii Opacitate triunghiulara

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza datele examenului paraclinic am stabilit diagnosticul de: IRVA.Bronhopneumonie focala pe dreapta,factorul etiologic Candida albicans.Anemie gr.I

Complicatii: Fara complicatii.

Boli asociate: Amiotrofie spinala infantila tipII. Anomalia vertebrelor cervicale.Aghenezia corpurilor vertebrelorC3-C2, hipoplazia C4.Luxatie congenitala de sold bilaterala. Scolioza neuromusculara toraco-lombara gr.II. piept infundat. Tulburari motorii severe,

X. TRATAMENTUL Regim hidric adecvat. Alimentatie normala fara modificari specifice.

Medicamentos: 03.02.14 Amoxicilina 50 mg/kg/ zi i/v 03.02.14-06.02.14 Bromhexin sirop 4 mg de 3 ori pe zi Crema oxolin(profilaxia infectiilor virale) Ceftrixim 20 mg/kg i/v 06.02.14- 08.02.14 Amicil 15 mg/kg i/v- 08.02.14

XI. Jurnal 03.02.2014 ora 10.15

Starea generala de gravitate medie.Tegumentele roz-pale, umede. Tusea umeda productiva. Febra 38 grade.Apatic.
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie. Palparea. Vibratia vocala diminuata n regiunea bazala a hemitoracelui drept, pe celelalte zone vibratia vocala se transmite moderat. Percutia. Sunet submat in acceasi zona, pe celelate zone este sunet clar, pulmonar. Auscultatia. Respiratie aspra pe toata aria pulmonara, raluri umede in regiunea bazala a hemitoracelui drept. FR-21/min. TA-120/90mmHg. Pulsul-80/min.

Apetitul scazut Abdomenul moale la palpare , ficatul indolor la palpare,abdomenul nu particip n actul de respiraie. Scaun oformat. Mictiuni libere , indolore.

04.02.2014 ora 10.00

Starea generala de gravitate medie.Tegumentele roz-pale, umede. Tuse umeda, productiva, voma unica care continea sputa. Febra 38 grade. Noaptea a fost agitat din cauza tusei puternice.
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie. Palparea. Vibratia vocala diminuata n regiunea bazala a hemitoracelui drept, pe celelalte zone vibratia vocala se transmite moderat. Percutia. Sunet submat in acceasi zona, pe celelate zone este sunet clar, pulmonar. Auscultatia. Respiratie aspra pe toata aria pulmonara, raluri umede in regiunea bazala a hemitoracelui drept. FR-24/min. TA-120/90mmHg. Pulsul-80/min. Abdomenul moale la palpare , ficatul indolor la palpare,abdomenul nu particip n actul de respiraie. Actele fiziologice libere indolore,fara modificari.

05.02.14 ora 10.00 Starea generala de gravitate medie.Tegumentele roz-pale, umede. Tuse umeda, productiva. Febra 37 grade. Noaptea a fost agitat din cauza tusei puternice.
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie. Palparea. Vibratia vocala diminuata n regiunea bazala a hemitoracelui drept, pe celelalte zone vibratia vocala se transmite moderat.

Percutia. Sunet submat in acceasi zona, pe celelate zone este sunet clar, pulmonar. Auscultatia. Respiratie aspra pe toata aria pulmonara, raluri umede in regiunea bazala a hemitoracelui drept. FR-24/min. TA-120/90mmHg. Pulsul-80/min. Abdomenul moale la palpare , ficatul indolor la palpare,abdomenul nu particip n actul de respiraie. Actele fiziologice libere indolore,fara modificari.

06.02.14 ora 9.30

Starea generala de gravitate medie.Tegumentele roz-pale, umede. Tuse umeda, productiva. Febra 37 grade la mina deapta, 38 grade la mina stinga.
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie. Palparea. Vibratia vocala diminuata n regiunea bazala a hemitoracelui drept, pe celelalte zone vibratia vocala se transmite moderat. Percutia. Sunet submat in acceasi zona, pe celelate zone este sunet clar, pulmonar. Auscultatia. Respiratie aspra pe toata aria pulmonara, raluri umede in regiunea bazala a hemitoracelui drept. FR-24/min. TA-120/90mmHg. Pulsul-80/min. Abdomenul moale la palpare , ficatul indolor la palpare,abdomenul nu particip n actul de respiraie. Actele fiziologice libere indolore,fara modificari.

07.02.14 ora 9.45

Starea generala de gravitate medie.Tegumentele roz-pale, umede. Tuse umeda, productiva. Febra 37 grade. Tuse productiva. A dormit bine noaptea.
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie. Palparea. Vibratia vocala diminuata n regiunea bazala a hemitoracelui drept, pe celelalte zone vibratia vocala se transmite moderat. Percutia. Sunet submat in acceasi zona, pe celelate zone este sunet clar, pulmonar. Auscultatia. Respiratie aspra pe toata aria pulmonara, raluri umede buloase in regiunea bazala a hemitoracelui drept. FR-24/min. TA-120/90mmHg. Pulsul80/min. Abdomenul moale la palpare , ficatul indolor la palpare,abdomenul nu particip n actul de respiraie. Actele fiziologice libere indolore,fara modificari.

10.02.14 ora 10.00

Starea generala de gravitate medie.Tegumentele roz-pale, umede. Tuse umeda, productiva. Febra 37 grade. Noaptea a fost agitat din cauza tusei puternice.
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie. Palparea. Vibratia vocala se transmite moderat pe toata aria pulmonara. Percutia. Sunet clar pulmonar. Auscultatia. Murmur vezicular usor diminuat. FR-20/min. TA-120/90mmHg. Pulsul-80/min. Abdomenul moale la palpare , ficatul indolor la palpare,abdomenul nu particip n actul de respiraie. Actele fiziologice libere indolore,fara modificari

XII. Epicriza Pacientul Catalin Ionel, 7 ani, din orasul Hincesti, a fost internat pe data de 03.02.14 cu diagnosticul de IRVA.Bronhopneumonie focala pe dreapta. Anemie gr.I. I-a fost facuta: Radiografia cutiei toracice: Postero-anterior: Grilaj costal deformat.
Desen pulmonar intensificat parahilar. Infiltrat peribronho-vascular. Sint prezente opacitati in regiunea lobului inferior pe dreapta. Concluzie: Bronhopneumonie focala. Cardiomegalie Analiza generala a singelui: Concluzie: Anemie gr.I si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH marit. Examenul bacteriologic al spute: Candida albicans 10 mii. A urmat tratament : Amoxicilina 50 mg/kg/ zi i/v 03.02.14-06.02.14 Bromhexin sirop 4 mg de 3 ori pe zi Crema oxolin(profilaxia infectiilor virale) Ceftrixim 20 mg/kg i/v 06.02.14- 08.02.14 Amicil 15 mg/kg i/v- 08.02.14 cu ameliorarea situatiei, pacientul a fost externat pe 12.02.14.