FARMAKOTERAPI GAGAL GINJAL AKUT

Sumber : Acara seminar/simposium perhimpunan penyakit dalam

FUNGSI UTAMA GINJAL P E N D A H U L U A N

Fungsi Ekskresi > mempertahankan osmolalitas plasma > mempertahankan kadar elektrolit plasma dalam rentang normal > mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 > mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea, asam urat & kreatinin)

P E N D A H U L U A N

Fungsi non ekskresi > menghasilkan renin, utk pengaturan tekanan darah > menghasilkan eritropoietin faktor penting dlm stimulasi produksi sel darah merah dalam sum-sum tulang > metabolisme vit D menjadi bentuk aktifnya > degradasi insulin > menghasilkan prostaglandin

ANATOMI & FISIOLOGI P E N D A H U L U A N

ANATOMI & FISIOLOGI P E N D A H U L U A N

ANATOMI & FISIOLOGI P E N D A H U L U A N

SISTEM RENIN ANGIOTENSIN

P E N D A H U L U A N
Renin + angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Vasokonstriksi perifer Sekresi aldosteron Retensi Na+ & H2O Peningkatan volume plasma Peningkatan tekanan darah

PEMBENTUKAN KEMIH P E N D A H U L U A N

Proses filtrasi Glomerolus RBF 25% (1200 ml/menit) Aliran plasma ginjal (RPF), 660 ml/menit 125 ml/menit dialirkan melalui glomerolus ke kapsula bowman (GFR/laju filtrasi glomerolus) sel darah & molekul besar tertahan pori membran filtrasi air & kristaloid tersaring - 173 L cairan disaring dlm sehari - 1,5 L/hari diekskresi sbg kemih

REABSORBSI & SEKRESI TUBULUS P E N D A H U L U A N

Zat yg difiltrasi ginjal : elektrolit (Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO3-, HPO4=, Cl-) nonelektrolit (glukosa, asam amino & metabolit produk akhir dari metabolisme protein : urea, asam urat, & kreatinin) air

P E N D A H U L U A N

GAGAL GINJAL
P E N D A H U L U A N

Gagal ginjal dibagi menjadi 2 kategori besar : Kronik perkembangan gg ginjal yg progresif & lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun Akut berkembang dlm beberapa hari atau beberapa

minggu

GAGAL GINJAL AKUT

P E N D A H U L U A N

Definisi : peningkatan serum kreatinin > 44 mol/L (0,5 mg/dL) di atas nilai normalnya peningkatan Scr > 50 % penurunan clearance kreatinin > 50 %

P A T O F I S I O L O G I

Faktor risiko GGA pd pasien ICU sepsis pendarahan Hipotensi ventilasi mekanik Pengurangan volume pembedahan Klasifikasi Prerenal azotemia GGA Post renal GGA intrinsik GGA karena agen terapi

PRE-RENAL AZOTEMIA P A T O F I S I O L O G I

penyebab GGA paling banyak RBF menurun sehingga tdk bisa menjaga GFR normal tidak terjadi kerusakan seluler & GFR dpt kembali normal

Penyebab penurunan RBF penurunan perfusi renal vasokonstriksi arterial afferent

PRE-RENAL AZOTEMIA P A T O F I S I O L O G I
Penurunan output jantung CHF cardiomyopathy pulmonary embolism myocardial infarction Hipovolemia major trauma hemorrhage terbakar volume depletion Peningkatan resistensi vaskuler renal vasokonstriksi renal anesthesia vasodilatasi sistemik pembedahan Vasodilatasi sistemik sepsis antihipertensi reduksi afterload Obstruksi renovaskuler

GGA POST RENAL P A T O F I S I O L O G I

Obstruksi uretheral bilateral intrauretheral (emboli, batu, kristal) ekstrauretheral (tumor, retroperitoneal fibrosis) papillary necrosis (acute pyelonephritis) Obstruksi kandung kemih mekanik (hipertropi prostat, keganasan, infeksi) fungsional (antikolinergik, bloker ganglion, neuropathy) Obstruksi urethral

GGA INTRINSIK P A T O F I S I O L O G I

Penyebab Penurunan Fungsi Ginjal : iskemik berat mekanisme toksik atau imunologi berhubungan dgn kerusakan struktural pd glomerolus, tubulus, supply vaskuler atau jaringan interstisial

Penyebab GG Intrinsik P A T O F I S I O L O G I
Prerenal azotemia yg lama Nephrotoxic agent Keadaan iskhemik pendarahan masif septic shock kehamilan (preeklampsi, gagal ginjal post partum) reaksi tranfusi arterial thrombosis Glomeruler SLE HT berat poststreptococcus glomerulonepritis drug-induced vasculitis Tubulointerstisial acute tubular necrosis acute pyelonephritis acute interstisial nephritis hyperuricemia hypercalcemia

GGA KRN AGEN TERAPI

P A T O F I S I O L O G I

Acute Tubular Necrosis (ATN) respon non spesifik thdp iskemia atau mekanisme toksik langsung GGA krn rusakan seluler dr nekrosis tubuler menyumbat tubulus proksimal Contoh : antibiotik (aminoglikosida, amphotericin, cefalosporin) metal (merkuri, tembaga), kontras media, obat lain (paracetamol, cisplatin, cyclosporin)

GGA KRN AGEN TERAPI P A T O F I S I O L O G I

Acute Tubulointerstisial Disease (ATID) = nephritis interstisial akut ditandai dgn edema interstisial & infiltrat seluler ginjal kerusakan tubular krn adanya infiltrat seluler pd membran tubuler atau antara sel epitel tubuler bersifat reversibel Contoh : penicillin, erythromycin, cefalosporin gold, captopril, NSAID, furosemid, thiazide

GGA KRN AGEN TERAPI P A T O F I S I O L O G I

Glomerulonephritis Disebabkan bbrp mekanisme yg berbeda efek tergantung dosis scr langsung reaksi imunologi obat bertindak sbg antigen komplek antigenantibodi pd glomerolus kerusakan atau perubahan membran glomeruler proteinuria
Contoh : alopurinol, ampicillin, captopril, cyclophosphamid,daunorubicin, gold, rifampin

TANDA & GEJALA P A T O F I S I O L O G I

Dibagi dlm 4 fase Fase inisiasi /injury penurunan hemodinamik, ditandai dgn penurunan fungsi renal Fase pemeliharaan beberapa hari sampai minggu, berkaitan dgn oliguria > treatment difokuskan pd meminimalkan cairan & menjaga keseimbangan elektrolit sampai fungsi kembali Fase diuresis > dimulai sebelum penurunan SCr & urea nitrogen terukur > diakibatkan kembalinya fungsi filtrasi glomeruler > perlu diberikan vol elektrolit yg adekuat recovery

DIAGNOSIS P A T O F I S I O L O G I
riwayat penyakit pasien & pemeriksaan fisik urinalisis > penampakan fisik & kimia > sel & cast > PH > ekskresi Na > kemampuan pemekatan > protein Ekskresi protein normal < 150 mg/hari, jika > 3 g/hari, suspect gg glomeruler 1+ ( 30 mg/100 ml kemih) 3+ (300 mg/100 ml kemih) 2+ (100 mg/100 ml kemih) 4+ (1g/100 ml kemih) Ekskresi Na FE Na (fraksi Na yg diekskresi) > pedoman penting utk membedakan apakah kenaikan BUN krn gg perfusi renal (pre renal azotemia : FE Na < 1%) atau ATN (FE Na > 20%)

DATA LABORATORIUM P A T O F I S I O L O G I
Menentukan GFR atau clearance inulin > diukur dgn test bersihan inulin
GFR = Uin x V Pin Pd pria dewasa 120 ml/menit/1,73m2) Pd wanita dewasa 10-15% lebih rendah

Test clearance creatinin (Ccr) CCr = UcrV Cockroff & Gault : CCr (140-umur)xBeratxScr PCr 72 wanita : persamaan x 0,85 BUN normal : 10-20 mg/100 ml Kreatinin plasma : 0,7-1,5 mg/100 ml

T A T A L A K S A N A

Manajemen GGA : Preventif menghindari obat nephrotoxic atau menjaga keadaan euvolemia & tekanan perfusi ginjal menghilangkan penyebab/komplikasi supportive care terapi obat > menjaga keseimbangan cairan elektrolit & asam-basa > mendapatkan nutrisi optimal

TUJUAN & SASARAN TERAPI

T A T A L A K S A N A

Tujuan menghilangkan penyebab utama mencegah kerusakan lebih lanjut mengembalikan fungsi ginjal secepat mungkin Strategi meningkatkan output urine & RBF menjaga keseimbangan cairan & elektrolit menghilangkan sampah metabolit meminimalkan nephrotoxic injury lebih lanjut

TERAPI NIR OBAT

T A T A L A K S A N A

Kontrol volume parameter penting : kontrol volume pasien Px dgn oliguria pre renal azotemia > resusitasi cairan cepat - memperbaiki perfusi renal - mencegah hipoxia tubulus - mencegah nekrosis tubuler akut Terapi suportive menjaga euvolemia perusi jaringan & keseimbangan elektrolit Menghindari nephrotoxin recovery GGA iskemik : 14-21 hari (exposure kembali dpt memperlama durasi GGA) Diganti terapi alternatif

TERAPI DENGAN OBAT

T A T A L A K S A N A

DIURETIK meningkatkan output urine meningkatkan RBF dgn efek vasodilator Keuntungan peningkatan output urine : manajemen keseimbangan cairan & elektrolit lebih mudah mungkin utk diberikan nutrisi yg adekuat menurunkan risiko edema paru & renal replacement therapy First line : Loop diuretik dosis awal 40-80 mg iv mannitol scr parenteral 12,5-25 g dlm 20% lrt infus iv selama 3-5 menit monitor : output urine, elektrolit serum & osmolalitas

TERAPI DENGAN OBAT

T A T A L A K S A N A

Dopamin penggunaan pd GGA masih kontroversial dosis rendah (0,5-2 g/kg/menit) > dilatasi vaskuler renal > meningkatkan RBF & GFR dosis tinggi > mengikat reseptor & adrenergik >vasokonstriksi ginjal & penurunan GFR Obat Vasoactive Infus dobutamin (175 g/min) memperbaiki Ccr tanpa meningkatkan output urine (px dgn Ccr 70-80 ml/min) mekanisme : peningkatan output jantung & RBF Fenoldopam : agonis selektif reseptor dopamin-1 > vasodilatasi arteriola ginjal & natriuresis

TERAPI NUTRISI

Elektrolit > terjadi hiperkalemia > Pasien GGA oliguria dibatasi kaliumnya utk mencegah hiperkalemia > Pasien GGA dgn overload cairan & dialisis intermitent pembatasan Na Monitoring pd magnesium & fosfor > masalah yg sering terjadi : hiperphosphatemia (khususnya px GGA dg kerusakan jaringan atau katabolisme meningkat) > agen yg mengandung kalsium mrpkn pilihan utama Pd px dgn Phosphat serum > 7 mg/dL dihindari Protein > Px GGA memecah protein dgn cepat & sel tdk dpt menggunakan asam amino dgn efisien.

EVALUASI OUTCOME TERAPI

Parameter Intake dan output cairan Berat badan Vital sign Sensitifitas dan kultur darah
Kimia darah Na, K, Cl, HCO3, Ca,PO4, Mg BUN, SCr Albumin CBC dg white cell diff. Obat & regimen dosis Regimen Nutrisi Urinalisis

Frekuensi setiap pergantian shift setiap hari setiap pergantian shift setiap hari, jika ada infeksi lebih sering
setiap hari setiap hari satu atau dua kali/minggu Setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari