INDICE
Introducción
1. El problema de la definición de la Psicoterapia
2. Desarrollo Histórico de la Psicoterapia
3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia
4. Los resultados de la Psicoterapia
5. El movimiento integrador en Psicoterapia
6. Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapeúticas
7. Psicoterapia y Psicofármacos
8. Relación de algunas asociaciones y páginas web en internet
Bibliografia
LAS PSICOTERAPIAS
Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios
1
1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA
A. Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad
estan conectadas a las metáforas sobrenaturales y misticas. Las explicaciones son de tipo
animista.
2
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión,un alma extraña ocupa el lugar del alma
del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual,ejercido por el hechicero o
chaman,por lo general en presencia de la tribu,que tiene por objetivo el retorno del alma del
paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como
ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:La primera consiste en expulsar al espiritu
maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos,los malos olores, o incluso
golpeando al poseido;la segunda consiste en transferir el espiritu maligno a otro ser,en
general un animal,y la tercera consiste en intentar extraer el espiritu maligno por medio de
conjuros o procedimientos psiquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia
católica).
Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la
anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece
después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao?Tse en China,Buda en la India,Tales
de Mileto y Protágoras en Grecia ,aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en comun el
distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la vision demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los
enfermos mentales. J.Luis Vives(1492?1540) defiende la causa de los pobres y
marginados,incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su conducta,y
resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los marginados.
Paracelso(1493?1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades
mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que
producia el trastorno mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico
Robert Burton(1576?1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la
enfermedad mental,y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas
Sydenham(1624?1689) fué de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la
histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente..
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos
mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el tratamiento moral que
basicamente consistia en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos
morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los
enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares..
F. De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en Europa,en
concreto de la neurologia.
En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos grandes centros o
escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault(1823?1904) y Berheim(1840?1919)
y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825?1893). En ambos centro estudió Freud.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los
ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de
somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas. Con este procedimiento llego a tratar
todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió este metodo de Liébeault y lo explicó como
producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su "aptitud
para transformar una idea en acto".
Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del
enfermo,llamando a esta práctica psicoterapia.
La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque
practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el neurólogo
mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria y la hipnosis. La
paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo hipnosis,segun su concepción porque
activaba una lesión neurológica específica; incluso la sugestionabilidad era un signo de
debilidad neurológica.
En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia interesado en
la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplicó la hipnosis a un
caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar determinadas emociones y recuerdos(en esto
se anticipó unos años a Breuer y Freud en el método catártico).
El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este médico
comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios
sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarrolló un
cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer habia
comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente,hasta que la paciente
comenzó a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que habia aparecido el
sintoma,desapareciendo este al hacer esto.El procedimiento terapeutico se fue centrando asi
en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes
relacionados con sus sintomas(método catártico).
Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que habia
aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis
cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo su práctica abordando
numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catartico que desarrolló con
Breuer.
Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas pero no
que volvieran a aparecer,pues segun su concepción,no modificaba la estructuta inconsciente
5
subyacente. Progresivamente fué descubriendo los procesos defensivos del Yo que
rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relación
terapeutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes,lo que le llevó a
abandonar el método catártico y a desarrollar la asociación libre.
Basicamente la asociación libre consistia en sugerir al paciente recostado en un diván
(parte derivada del metodo hipnótico) que a partir de un tema de su biografia debia hablar sin
ninguna inhibición.Cuando el paciente se bloqueaba,Freud le ponia la mano en la frente y le
indicaba,por sugestión,recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presión y la
proposicíon de un tema especifico y la asociación libre se realizaba sobre el material que el
paciente traia a consulta,indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre.Este
método constituyo la base del psicoanálisis.
La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX. En
Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la orientación
psicoanalítica freudina o de sus "desviaciones" (Adler,Jung,etc), que tuvo una buena acogida
en Estados Unidos en los medios psiquiáticos (no tanto en los psicológicos).
En el campo de la psicologia,y a partir de las dos guerras mundiales la intervención de los
psicólogos en los asuntos sociales y publicos fué creciendo. En un primer momento en la
selección de personal para el reclutamiento y seleción de puestos,y progresivamente se fué
reinvindicando una labor mas allá de la puramente psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a
ser un campo de trabajo de los psicólogos,que adoptaron inicialmente en su mayoria la
orientación psicoanalítica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo
psicoterapeutico de los psicólogos,y en la conferencia de Boulder (1949,Colorado,EEUU) se
define el rol del psicologo clinico que debe de recibir formación en tre
áreas:diagnóstico,investigación y terapia. Poco despues la Asociación de Psiquiatria Americana
defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este
contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas profesiones.
Los psicólogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos al psicoanálisis
(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas cienticas
a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa
nueva de psicoterapia,e inicia un proceso de investigación sobre la relación terapeutica
(grabación de las sesiones,análisis del proceso y contenido,etc). Desde el ambito académico
se acentua el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se
propone que los tratornos mentales sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de
las leyes del condicionamiento y por lo tanto suceptibles de ser modificados en base a
procedimientos de reaprendizaje.
Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la
psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que
refiere equiparable al no tratamiento,incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de
condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar
la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos
intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por
inhibición reciproca"(1958) demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el
tratamiento de las neurosis,sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de
la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de
autonomia en esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos
académicos de America y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los psicólogos). En
esta época sin embargo,comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos que le
atribuyen,reconociendo su efectividad potencial en muchos casos,una imagen del hombre
demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos.
Ante este clima de insatisfación se produce un doble rechazo,por un lado del modelo
psiconalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del
conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y
6
mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre las que destaca
C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el modelo sistemico de
terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo
(Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este
capitulo.
En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterápia són :
(Feixas y Miró,1993):
1. MODELOS PSICODINAMICOS
a. Reseña histórica:
En psicoterápia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que el
conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histórica es el
psicoanalítico,al que nos referiremos,aunque abarca tambien a otros "disidentes" del
psicoanálisis como Adler y Jung.
El psicoanálisis fué creado por Freud(1856-1939). Su obra fué influenciada por Herbart(176
-1841) que mantenia una idea asociacionista de la conciencia,que incluia un nivel consciente y
otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica,del que aprobechó su
concepto de umbral para elaborar el concepto de censura;por Brucke(1819-1892) y T.Meynert
(1833-1892), fisiólogos y maestros de Freud,de los que recoge conceptos como el de los
procesos primários y secundários;por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo
como función autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catartico de J.Breuer.
Feixas y Miró,a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud,la divide en cuatro
etapas:
1º La etapa prefundacional(1886-1895):En ella Freud clasifica las neurosis y busca un método
de tratamiento para las mismas.En esta época son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la
histeria" (1895,publicada con Breuer) y "Proyecto de una psicología científica para neurologos
(1895,obra que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histérias
basado en las experiencias traumáticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y
desarrolla una teoria de los procesos psiquicos como energia que circula por determinadas
estructuras cerebrales.
2º La etapa fundacional (1895-1895):Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo
del método de la asociación libre y el abandono de la teoria de las experiencias
traumáticas(seducción infantil). El método de la asociación libre lo comenzó a utilizar con el
7
mismo(autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre,que
formuló como Complejo de Edipo y que extendió como fenómeno universal.
3º La etapa de la Psicologia del Ello(1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido,que
sirve como base a la teoria psicoanalitica .Por libido se entiende la fuente de energia del
psiquismo,la pulsión sexual(aunque no limitada a lo genital),que puede
reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la elección de
objeto(relaciones personales) y la formación del caracter o estructura psiquica.A esta época
pertenece "La interpretación de los sueños" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y
"Tres ensayos sobre teoria sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una
regresión o fijación en el desarrollo psicosexual. Elabora la noción de Inconsciente en una
primera teoria(primera tópica),los sueños como realizaciones inconscientes de deseos,la
descripción de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente,la descripción
de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?estructural entre hombre y mujer.
Desde el punto de vista terapeutico se desarrolla el análisis de los sueños con el método de la
asociación libre.
4ºLa etapa de la Psicologia del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoria de la
estructura mental(segunda tópica) que se orgniza como fuerzas psiquicas en conflictos entre
el Ello,el Yo y el Superyó. Tambien introduce en las fuerzas pulsoniales de la libido el concepto
de pulsión de muerte(Thanatos). A esta época pertenecen las obras:"Introducción a la
metapsicologia" (1915),"Mas allá del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A
partir de este momento el Yo se situa en el centro del trabajo psicoanalítico,y el psiconaísis se
dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del superyo.
Los principales disidentes del psicoanalisis freudiano (Adler y Jung) habian formado parte
de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos
psicológicos y psicoterapeuticos. Adler(1870-1937) desarrolla su psicologia individual centrada
en el sentimiento de inferioridad y su compensación,proponiendo un método terapeutico mas
directivo centrado en la corrección de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador
de las primeras clinicas de trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung(1875-1961)
desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras
inconscientes comunes en las culturas primitivas,y sobretodo en las religiones.
El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que
propugnan un enfasis en el Yo como estructura en gran parte autónoma y las relaciones
objetales(relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea destaca las aportaciones
de la llamada Psicologia del Yo y de las relaciones objetales(Sullivan,Hartman,Rappaport,Ana
Freud,etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el
funcionamiento de la personalidad(M.Klein,Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de
aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los
trastornos de personalidad(From?Reichman,Sullivan,Kohut y Kernberg). Una cuarta linea
destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes
y la personalidad(Sullivan,Fromm,Erikson,etc). Una quinta linea,muy relevante para la
psicoterapia,aplica formas breves de psicoterapia psicoanalitica basadas en la
investigación(Mann,Sifneos,Malan,Davanloo y Strupp). Otra sexta linea retoma el psicoanálisis
en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente
estructurado como un lenguaje. Por ultimo,una sexta linea,la mas actual,intenta de acercar el
psicoanalisis a los modelos de la psicologia cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Bowlby,Arieti,etc).
La nota comun es la diversidad.
b. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles(Laplanche y
Pontalis,1968;Baker,1985):
1º Un método de investigacion de los significados mentales inconscientes.
2º Un método de psicoterapia basado en la interpretacion de las relaciones
transferenciales,resistencia y deseos inconscientes.
3º Un conjunto de teorias psicológicas sobre el funcionamiento de la mente(metapsicologia) y
teoria clínica sobre los trastornos mentales y su tratamiento.
4º Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad
social.
8
Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco modelos
que Freud desarrolló sobre la actividad psiquica: el modelo topográfico,el modelo económico,el
modelo dinámico,el modelo genético y el modelo estructural.
c. Método terapéutico
El metodo terapeutico básico del psiconalisis clásico se basa en tres procesos
fundamentales: La Asoción Libre,El Análisis de los fenómenos de Transferencia y
Contratransferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos procesos le acompañan
unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla básica de la Asoción
Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención Flotante).
La asoción libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos,
sentimientos, fantasias y producciones mentales en general,segun le vayan surgiendo en su
cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al
paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente a generado en su
propio discurso.
9
El analista se abstiene de responder a demandas especificas del paciente como el
consuelo,la simpatia o el consejo,y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el
discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Además el analista no
debe de dar prioridad inicialmente a ningun componente del discurso del
paciente,manteniendo una atención de neutralidad e importancia homogenea hacia todo los
elementos del discurso del paciente(regla de atención flotante).
Con estas reglas,del paciente y terapeuta,se facilita que se produzca una relación
transferencial.El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras
importantes de su historia vital(por lo general los padres). La reexperimentación del paciente
de esos aspectos conflictivos e inconscientes(transferencia) de la relación con sus
progenitores,proyectadas sobre el analista,que no reacciona punitivamente ante el paciente,y
le permite desplegar su dircurso hacia aspectos mas inconscientes(que se van haciendo mas
conscientes),junto con el analisis y la interpretación de esos fenómenos se le denomina
Análisis de la Transferencia.
Por otro lado,el terapeuta,aunque este analizado,puede experimentar reacciones
emocionales hacia el paciente,que a nivel inconsciente suele reproducir los roles
complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores,se denominan reacciones
contratransferenciales. El analisis y la supervisión del propio terapeuta le ayuda a estar atento
a estas reacciones,como le proporcionan una valiosa fuente de información para la terápia,y a
su manejo adecuado.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e
inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo terapeutico
de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su interpretación
adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este ultimo trabajo terapeutico es crucial
para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general,en el transcurso de varios
años en el psicoanális clásico.
En las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterápias breves psicoanalíticas)
se enfatiza la selección de conflictos a abordar,un rol mas directivo del terapeuta,un periodo
breve a veces preestablecido de sesiones,y la consecución de determinados objetivos. Estas
ultimas terápias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clásicos. Sus
defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicación son iguales o superiores al
largo proceso psiconalitico tradicional(p.e Strupp,Malan,Sifneos,etc).
2. MODELOS HUMANISTAS
a. Reseña histórica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenológicas",
"humanistas" y "existencialistas" desarroladas en el campo psicoterapeutico. Dentro de las
concepciones humanistas destacan la "Terapia guestáltica",el "Análisis Transaccional" y la
"Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia,por ser el
modelo humanista con mas apoyo empirico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años
sesenta,por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo
dominante en esos años.
Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica,en gran parte al margen de la
tradición académica. Sus antecedentes filosóficos se encuentran en autores como
F.Brentano(1838?1917) que destaca el papel de la experiencia y el caracter intencional de los
actos psiquicos; E.Husserl (1859-1938) que destaca el análisis de la experiencia inmediata,de
la conciencia pura,a través del método fenomenológico;K.Jaspers(1883-1969),filosofo y
psicopatólogo que introduce en psiquiatria el método fenomenológico como forma de describir
las vivencias anómalas del enfermo psiquico; S.Kiekergaard (1813-1855) ,precursor del
existencialismo y que describe los problemas del significado de la vida,la muerte,y la ansiedad
existencial; L.Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanálisis y
que evolucionó hacia el existencialismo,aportando su método de análisis del significado vital,el
llamado daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el
como la existencia precede a la esencia,es decir que el ser humano no viene con un ser a
desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo. El ser humano es radicalmente libre,y
se autodetermina mediante su proyecto existencial a través de sus decisiones(hay que notar
que la concepción budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al
psiquiatra V.Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un
campo de concentración nazi,enfatiza la importancia del encuentro o perdida del sentido de la
propia existencia,describiendo las llamadas "neurosis noogénicas" como forma de pérdida de
este sentido.
Sin embargo,a pesar de estos antecedentes europeos,la psicologia humanista es un
fenómeno,basicamente norteamericano.Sus antecedentes mas claros estan en el
"neopsicoanálisis" de K.Horney,E.Fromm,la psicologia individual de Alfred Adler,los filósofos
Tillich y Martin Buber,residentes en EE.UU,y la escuela Gestalt, sobretodo a través de
K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra "El organismo"
de 1934),como una totalidad impulsada hacia la autorrealización.
En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus
primeras aportaciones terapeuticas(Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en
11
el cliente") y Maslow jerarquiza la motivación humana en su obra "Motivación y personalidad".
En 1961 se constituye la Asocición Americana de Psicologia Humanista que aparece como
reacción a la insatisfacción producida tanto por la psicologia académica,dominada por el
conductismo que entendian como reduccionsista y mecanicista,y por su alternativa el
psicoanálisis que entendian tambien como reduccionista al olvidar el caracter de construcción
del significado vital del sujeto.
Segun Bernstein y Nietzel(1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1º La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como
determinante fundamental de la conducta.
2º La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o
desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia,el amor o la alegria.
3º La persona humana es considerada en si misma como un sujeto independiente y
plenamente responsable de sus actos,sin plantearse causas subyacentes,como hacen los
modelos conductistas o psicodinámicos.
4º Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para
percibir el mundo desde ella misma.Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de
enfermdad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales,asumiendo que toda
conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada(este
punto es mas relativo en los modelos fenomenológicos,en los que se basan gran parte de las
actuales nosologias psiquiátricas actuales).
5º La intervención terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia actual e
inmediata,concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las intervenciones
directivas.
b. Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona
posee una tendencia actualizante,una especie de impulso hacia el crecimiento,la salud y el
ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratará de liberlarlo para un crecimiento y
desarrollo adecuado (Rogers,1951).
Carl Rogers
Uno de los obstáculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje
de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de
desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo
(Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el
sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,de modo que este
pueda reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante es el
experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento que hasta el
momento fué reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos por
ambivalentes,hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actulizar su
experiencia,ser "el mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba manteniendo
hasta el momento.
De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el
autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia
experiencia emocional en base a las practicas de educación y crianza en las que está inmerso.
La presión del entorno (familia, colegio, etc) puede hacer que el niño enfoque su conducta a
agradar,llevarse bien,alcanzar el exito,segun es definido por instancias externas a el mismo. El
niño aprende que para ganarse la aprobación de los otros debe de actuar segun unos criterios
externos. De este modo puede sentir en privado,consciente o inconscientemente,deseos o
sentimientos que inhibe en publico.Rogers(1983) identifica este proceso como la "Cultura de la
Coca?Cola". El proceso evaluador anterior queda asi conformado por la discrepancia entre lo
experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.
La anterior discrepancia genera psicopatologia. La incongruencia entre lo que el organismo
experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o consideración positiva hacia
si mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negación y distorsión y por lo
tanto mayor o menor grado de psicopatologia.
12
El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos de
cambio (aceptación positiva incondicional,empatia y congruencia) mediante los que
comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo,su subjetividad emocional
es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal (Rogers,1957).
c. Método terapéutico
Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia
actualizante y un valor unico y personal que esta bloquedado o distorsionado por
determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva condicional). La terapia
tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres estratégias o
técnicas fundamentales: La Empatia,La Consideración positiva incondicional y La Congruencia
(Rogers,1957).
La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente
una comprensión de los sentimientos y sisgnificados expresados por este.Esto se hace
mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del terapeuta a las expresiones del
cliente,2)la expresión de empatia por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepción del cliente
de la respuesta empatica del terapeuta.
Consideración positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a expresar sus
sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptación. Para ello le acepta sin
condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud
conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes
contradiciones e irracionalidades.
La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que
este pueda mostrarse empatico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados
en la relación terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de
condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias,sobretodo en sus aspectos
relacionales.
Se discute que sus tres condiciones básicas(empatia,aceptación positiva incondicional y
congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,aunque si parecen
necesarias(p.e Carkuff,1979).
Tambien es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia (p.e enfoques
cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial
expuesto por C.Rogers (p.e Bohart,1992;Guidano,1993). La emoción y su experimentación se
consideran básicos en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva.
3. MODELOS CONDUCTISTAS
a. Reseña histórica
La extensión de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia viene
marcado por varios echos históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos
comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los
psiquiatras en tareas de dignóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado de los
veteranos de la guerra en instituciones públicas.En 1949 se desarrolla la conferencia
Boulder,donde se define el papel del psicólogo clinico. Socialmente,la profesión del psicólogo
clinico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos
mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones
particulares(fiabilidad baja,efecto de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y
poca relación con la etiologia) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento
(escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensión de la terapia de conducta:En
Inglaterra H.J.Eysenck(1952) publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia
tradicional en el campo de las neurosis(entiendase terapias basadas en el psicoanalisis y los
psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradición de Pavlov basa su modelo de personalidad y
terapia en la psicologia del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica,Wolpe(1958)
desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis,basado en el
condicionamiento clasico y en la "desensibilización sistemática". Este autor muestra en sus
13
obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco
deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se
aplica con cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educación programada),retraso
mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos.
En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella
psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una metodologia
cientifica de tratamiento. En la década de 1960,se desarrolla por Bandura(1969) el tercer tipo
de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por imitación o modelado. En la siguente
década,los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales
basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos?
conductuales como el paradigma A?B?C(Acontecimiento?Cognición?Consecuencia) de
Ellis(1962),los enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación
al estrés de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia de
Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de conducta:aquellos
que rechazan los terminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la
explicación y el tratamiento de los problemas psicológicos(abanderados por Wolpe y los
segudores de Skinner) y aquellos otros,que aun reconociendo la importancia del
condicionamiento,lo ven insuficiente para abordar los problemas psiquicos(Eysenck y sus
seguidores destacan el papel de los factores biológicos; y los los terapeutas cognitivos el papel
de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones
personales).
Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango muy
amplio de problemas(neurosis,depresión,tratornos de pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos
infantiles, medicina,etc);y es reconocida como uno de los enfoques mas influyentes y
prestigiosos en el terreno de la salud mental.
Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.Para
otros autores(p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia
distinto al mantenido en la terapia de conducta mas tradicional.Sin embargo en la terapia
cognitiva se utiliza con profusión las tecnicas conductuales como procedimiento de cambio de
significados cognitivos.Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas
cractericticas distintivas a estos modelos conductuales.
Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son:
1º La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos
alterados.No es un sintoma "superficial" de una estructura subyacente.Ella misma conforma la
anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas,no
observables directamente.
2º La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto
de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias.
3º La intervención psicoterapeutica conductual consiste en la modificación de los
antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.
4º La conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o
encubierta(pensamiento,imágenes y actividad fisiológica).Los llamados procesos mentales
subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la
conducta manifiesta.
5º El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y
encubierta.
6º El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos
llamados mentales,como se suele malinterpretar,sino mas bien los considera actividad mental,
actividades conductuales,conducta (Skinner,1974).
7º La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta
manifiesta.La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta,sino que ambas
se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables
antecedentes y contingenciales actuales.
8º El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente,y le
informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La terapia conlleva un rol
14
activo del paciente y del terapeuta.Los terapeutas de conducta estan profundamente
interesados en mantener una adecuada relación terapeutica con sus clientes.
b. Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos
agrupar en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1º)La terapia de conducta se
centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso
de los conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta se centra en el aqui y ahora y
presta menos atención a los sucesos históricos;(3º)La terapia de conducta asume que la
conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje(clásico,operante y por
modelamiento).
El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la asociación
de un estimulo neutro,que posteriormente adquirirá poder para elicitar la conducta(estimulo
condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento
clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al
incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al
estimulo incondicionado,es el llamado condicionamiento hacia atras.
El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos
neuróticos. La llamada Teoria de los dos factores(Mowrer,1946) propone que la respuesta de
ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que la respuesta de escape o
evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad,como respuesta operante(segundo
factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubación del miedo donde el estimulo
condicionado de caracter fuerte puede adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque
este no termine presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la
llamada paradoja neurotica).
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de
un estimulo particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si es seguida de una
consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no esta controlada por
sus antecedentes(no es una E?R) sino por sus consecuencias(R?C).Si una conducta aumenta
su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomima a
este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción
si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como
reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la
presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,se denomina al proceso
como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentación de
sus consecuencias reforzantes(positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar
diversas conductas anormales como la depresión(Lewinsohn,1974),evitación o "defensas" de
los trastornos neuróticos(Mowrer,1949),conducta histrionica(Ullman y
Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja(Linenhan y
Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por
modelamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación de
experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por observación de como actuan
otras personas reales o actores simbolicos (historias,relatos,etc) .Gran parte de la conducta
humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el
llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para
relacionarse con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas
patológicas estan mediado por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978).
Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la
cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de los factores biologicos .
Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan bases biologicas para las
diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla su teoria de las
fobias preparadas biologicamente.
Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo reciproco.
Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su
historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol
15
sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que este y ella (la persona y el entorno)
se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984).
Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo -
Respuesta.
c. Método terapéutico
Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico
denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a
categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general
clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en determinar las variables que
las mantienen (organismicas?mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de
refuerzo)(Kanfer y Saslow,1967).
El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y guia el
proceso de selección de las técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el terapeuta
comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es
deseable intervenir.
Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada por el
mismo procedimiento,cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboración del
paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la
terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapeutica
analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para
diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva deñ
analisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas
técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:
1º Técnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas son los
métodos de Exposición y de Desensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto
a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su
ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con
ansiedad ante las mismas.La desensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de
relajación.
2º Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en
procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento
por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas
inadecuadas(Extinción y Castigo),asi como aquellos que combinan las dos finalidades
anteriores(Reforzamiento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..).
3º Técnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo se
presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales,el paciente
las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correectora. Tambien
se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino tambien para expresar
deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el
Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad.
4º Técnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinación con las
anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como
vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los
autorregistros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a
modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre
los acontecimientos,su interpretación?valoración subjetiva y sus efectos emocionales y
conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensión por los
terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos?
conductuales o conductistas cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la
utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su
conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov,Watson),
moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..).
Los desarollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos
polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas mas
16
radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios conductistas y
cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se consideran
ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-
Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser
denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque
sus objetivos filosofias y métodos suelen ser diversos,por lo general son complementarios, al
intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales.
4. MODELOS SISTEMICOS
a.Reseña histórica
El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la terapia
familiar. En la decada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientación
psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su proposito no era sin
embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para
mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y
sus familias,y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida
familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta,Bell citaba a la familia del adolescente para entender
su problemática(en la misma linea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto?
juveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en
niños hospitalizados.
La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que
ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia
intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en
sus miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre
esquizofrenógena" de Fromm-Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para
explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.
La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos
y un predominio de la teoria de la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U,
a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su
familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la esquizofrenia como un intento limite
para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos.
Otros destacados terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo
Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien en
E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueños emigrantes con
problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llevó a desarrollar su escuela estructural
de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca en este pais de
manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y Whitaker.
En la misma decada en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En
Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto,trabaja con familias
de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la postre,está en Italia. Es el llamado grupo
de Milan (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,Cecchin y Prata).
En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia
familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en
las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.
En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistemico?
comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de
esta decada son:
-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda
generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas significativa
se ve reflejada en la obra de Watzlawick,Weaklan y Fisch "Cambio"(1974).Para estos autores
las soluciones intentadas por las familias para menejar determinadas situaciones suponen los
autenticos problemas;y por consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo
problema-solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que
supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la
estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradojicas
distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar)
17
.Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias
como a clientes individuales.
-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra
sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros).
Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas
suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro,y la
coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra
de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un
progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción
familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se
centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la
prescripción de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del
sistema.
-La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy
rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos
psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de
la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el
papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las
intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base
a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de
"sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser una redefinición del problema) y las
prescripciones paradojicas.
Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos
epistemológicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son
tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la
secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia
(Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado,de las
premisas o de las estructuras de conocimiento del
sistema(Cecchin,1987;Anderson,1988;Procter,1985). Se trata en suma de "reconstruir la
historia que el sistema ha creado en torno al problema,generando una nueva narrativa
(Anderson y Goolishian,1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor
acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los
constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el
campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).
b. Conceptos fundamentales
El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como
sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con
Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no
se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la
famila es mas que la mera unión de sus componentes(el principio sistémico de que "el todo es
más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como
sistema implica:(1)Los miembros de la familia funcionando en interrelación donde la causas y
efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interacción que
mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la
estructura,regulación,información y capacidad de adaptación.
- La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden
acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y
tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado en que sus miembros
tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un
aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la Triangulación,que supone el
intento de resolver un conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una
tercera(p.e un hijo).
- La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación familiar,que suele
ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular(Causalidad circular)
18
y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias
relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella
persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un
equilibrio precario en el sistema familiar.
- La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que
tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómenos
del doble vinculo (descrito en un apartado anterior),la escalada simétrica(que se refiere al
aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación,p.e pautas de discusión de la pareja
donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte
en la relación toma roles que se complementan(p.e padre negligente y niño
desobediente,padres autoritarios y rigidos y niño sumiso, etc).
- La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o
retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños,casamiento de los
hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptación
suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de
disminuir el grado de singularidad de sus mienbros y de impedir la evolución del sistema.
c. Método terapeutico
Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada
escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar
implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia
problema?solución intentada (p.e Watzlawick) y quienes son los imlicados;otros investigaran
las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y el grado en que la familia está
desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva
individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o está aglutinada
(limites muy difusos entre sus miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus
miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y
como se decide quien es el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro
identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se
considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y
elemento "comprometido").
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento
familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva situación.
Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion familiares disfuncionales. Para ello el
terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos,entre los que destacan:
- La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y
sus creencias,de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones
familiares,de modo que posibilite un cambio.
- El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a
cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia
homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la pregunta del estilo
"¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la alternativa
de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio.
- Intervención paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye
el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia habitual.Puede tomar la
forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la prescripción del sintoma.
- Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas
conductuales.
- Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un
problema, indicando que no son posibles otras vias.
- Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de
la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.
- Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta
pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuo asi,como
reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción de Y..?").
19
Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas
"conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su
modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o
constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones narrativas
comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..).
5. MODELOS COGNITIVOS
a. Reseña historica
Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el
budismo. La máxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la
opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El
budismo por su parte parte de la realidad como construida por el pensamiento y las
valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr sufrimiento. Posteriormente y
en la tradición kantiana,Vaihinger(1853?1933) desarolla su teoria del conocimiento,donde las
personas guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas ,metas y
guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es B.Russell(1873?1971) que en su
obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera
infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior
del sujeto.
Los origenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones
de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis,Lungwitz (1926) propone un
modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual,y K.Horney(1950) desarrolla su
teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los deberias"). Desde la psicologia
individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitivo de la psicopatologia y la
psicoterapia.Para este autor,que para muchos es el fundadador de las terapias cognitivas,el
niño adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal,esquemas que guian la
dirección de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria
hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se
formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación
de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian
a los postulados de aquel modelo.
Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva
psicoanalitica mas clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio
modelo. Con estas modificaciones observó que iva aumentando el porcentaje de exito en su
tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada comprensión de su
conducta("Insight") no la solian modificar,y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su
famoso Modelo A?B?C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos
emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o
los acontecimientos pasados(A),sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que
el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se
acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar
tales exigencias.Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresión.Observa que en este y otros trastornos
emocionales (Beck,1967,1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan
sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros
nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de "Supuestos
personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la concepción de Ellis.
Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,permanecen a
nivel no consciente,activandose posteriormente por diversos eventos y generando
determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser
distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez problemas
emocionales,conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto de sus dirtorsiones
cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificación,y de los supuestos personales que la
sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva",propuesta por Beck.
20
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por
sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos
modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se diferencian de los anteriores,que
ellos denominan como "Racionalistas",en varios aspectos(Mahoney y Gabriel,1987):(1)No se
puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser
"distorsionada",(2)No se puede afirmar siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o
la acción y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de
cogniciones erróneas,sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema
cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia
Cognitivo?Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano y
Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente cognitiva
tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico?constructivista,como fue
apuntado en el modelo sistemico.
b. Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos,
siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o estructutas cognitivas,
(2) Operaciones cognitivas y (3)Productos cognitivos.
- Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa.Son
organizaciones de significados personales referentes al si mismo,los eventos las personas y las
cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a largo plazo,tanto de
forma semantica-proposicional como de manera episódica mediante escenas de guiónes. Los
esquemas son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos
personales (p.e Ellis,Beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal.
- Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los esquemas
cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos sensoriales,guiada por los
significados personales y cuando es patológica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente
"trastornos del juicio y razonamiento" y en la linea de Beck a las "distorsiones
cognitivas"(pensamiento polarizado, sobregeneralización, abstracción selectiva,inferencia
arbitraria,etc). Conforma la llamada "visión tunel" de los distintos trastronos
emocionales(Mckay y cols.,1985);por ejemplo las personas ansiosas se centran en la
anticipación de peligros,las personas irritadas en la evaluación de injusticias,las personas
deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.
- Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas
automaticas o inconscientes.Conforman los pensamientos,imágenes,atribuciones,etc.En cierto
modo la conducta,las emociones y la respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiológica)
tambien es resultante o producto cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta
disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".
Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado
(Beck,1979),su formación,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este
enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emoción,la motivación o la mera cognición,sino
el significado.
c. Método terapeutico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la
Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.
La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico,primero general,utilizando la
historia clinica y el análisis funcional(ver apartado de modelo conductual),y posteriormente,de
manera mas individualizada,generando las primeras hipotesis sobre la Estructura cognitiva
que subyace a la presentación sintomática o patron conductual problemático. Estas hipotesis
se generan tanto por los datos mas directos y conductuales como por los informes verbales y
relacionales del paciente(p.e evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relación
terapeutica,etc).
El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y
las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática,y el terapeuta
"constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de
21
significados,entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos
conscientemente por el sujeto.
Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la
intervención terapeutica.
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas
terapeuticas (A.Lazarus,1984). Emplean procedimientos de origenes diversos (cognitivos,
conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto.La finalidad de los mismos
es producir una modificación de los significados personales.
Una agrupación general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la siguiente
(Ruiz,1994):
A. Técnicas cognitivas:
1. Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un
autorregistro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones
emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos.
2. Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se enseña al
sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automaticamente al evaluar determinados
eventos y sus alternativas.
3. Busqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Basicamente se trata de
comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con
alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia
experiencia,utilizando evidencias provenientes de terceros,diseñando experimentos
personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos de las
interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiendose evidencia de la
confirmación diaria o nó de un esquema.
4. Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos
automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos(cadena inferencial o flecha
descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan,que despues se intentan de
revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos.
5. Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones
o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que
fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.
6. Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a
cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a
favor de una exigencia,la descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la
diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la exigencia.
7. Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el
terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y compruebe
los nuevos efectos.
8. Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas,generar soluciones
alternativas,ponerlas en practica y seleccionar las mejores.
9. Inoculación al estrés:Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones,relajación y
ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.
C. Técnicas conductuales:
22
1. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las
expectativas de autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarollando sus
habiliaddes en este terreno.
2. Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones
catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.
3. Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus
actividades diarias,y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de
bienestar y modifiquen su visión tunel negativa. Tambien se suele emplear conjuntamente con
la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que cumplen fines
similares.
4. Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación
familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la
intervención puede ser cognitiva-sistémica(p.e Huber y Baruth,1991)
Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la
relación terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a
través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que
resaltan el manejo de esta relación como la via principal de intervención terapeutica(p.e
Safran y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una reconceptualización desde el modelo
cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el
psicoanalisis.
23
6º Factores sociopoliticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir
los costos eficacia/tiempo.
Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores
en psicoterapia:
A)La Integración Técnica: Su maximo representante es R.Lazarus(1984). Para este enfoque
hay que reducir la importancia de las teorias y emplear cualquier procedimiento con una
efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler(1983,1990)
que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de terapia en función de las
caractericticas de personalidad del paciente(estilo de afrontamiento,estres
motivacional,gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor remarca
ademas lo irrelevante del diagnostico psiquiatrico (DSMs,CIEs..) para seleccionar los enfoques
terapeuticos.
B)La Integracion Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos
o mas enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinámica?conductual de
Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los circulos viciosos psicoevolutivos,y los
que proponen una integración desde la psicologia cognitiva y las teorias constructivistas(p.e
Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemológico
puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia.
C)Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas
psicoterapias y que explicarian su efecto general similar.Los autores mas destacados son los
clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y
J.Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralización" a
través de determinados "mitos"(teorias) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados.
De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a su vez
con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un enfoque
particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la
investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero aun es
temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores
propuestos,aunque el proceso está en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad
de los enfoques como algo positivo para segun que caso y que tipo de paciente (p.e enfoque
integrador de Beutler,1983,1990).
25
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de
relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia
se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos
inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen
de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del
paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las
oportunidades de su modificación.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda
impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias del niño y los
significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por
lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorias acerca del
significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar.
Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y
evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la
transacción interpersonal del paciente :
1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que
presenta.
2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que
incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones
(pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos).
Pueden variar en su grado de conscciencia
3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras
personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes.
Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" .
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas
en respuesta a las acciones de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si
mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados.
De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la
siguiente manera :
Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo"
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una
experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los
aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de
identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y
tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres
aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una
línea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través
de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de
expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El
terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los
que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la
transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación
terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con
respecto a la contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que
evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente.
La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta,
que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente,
que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer
cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego
relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.
26
Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación
terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la
transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco
usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Basicamente la interpretación
es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga
psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos
participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro
elementos.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como
operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad
y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si
mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración
terapeútica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde
la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que
se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del
paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las
resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente
hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El
terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad.
También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el
paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo
impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación
terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo
que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta
adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente
que necesita más tiempo para establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas
tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la
abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de
resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las
resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la
transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una
dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia
analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El
elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres
enfoques .
27
indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su
exploración constituye el objetivo central de la terapia.
Las teorias clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologia
como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por la introyección de
condiciones de valia externa. El enfoque vivencial más actual parte de considerar el papel
tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el cambio. Se
considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los
procesos mentales de recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización linguistica
del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos
que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos
atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles,calidad y tipo
de concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos controlados y
automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la atención y
experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distinción
entre procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes procesan mucho
material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de
ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperación y recodificación
de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las
personas organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan
"esquemas" , que a su vez guian la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por
lo tanto pueden impedir el cambio).
Respecto a las teorias de la emoción, se considera que las emociones son importantes para
comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos
atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la relación entre las
personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante determinados circuitos
cerebrales (sistema de busqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de
ansiedad-miedo, sistema de separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La
teoria de las emociones aporta además la existencia de afectos primários precognitivos de
base filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica,
conceptual o linguistica, y que suelen tener un caracter adaptativo (p.e los afectos implicados
en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-
progenitor) . Las emociones secundárias más complejas (p.e amor, odio..) evolucionarian de
estas primárias (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia emocional que conforman los
sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen
de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El
sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional
(basado en la memoria episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema
conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas
anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales".
La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o
el producto de emociones reprimidas. Más bién las personas presentan malestar por la falta de
concienciación adecuada de sus experiencias. La disfunción proviene tanto de un fallo de la
simbolización de las emociones (que hace que la información que conllevan no se utilicen o se
entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación de esquemas
emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los
significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el
relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los
propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1 : de
significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis emocional) . Otro tipo de
disfunción (disfunción 2 : disfunción esquemática) proviene de los esquemas generados en las
experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen represantaciones amenazantes del
mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales
de abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o
moderadas se presenta una mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que
lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones
más graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor
enfasis en la relación terapeútica para su desconfirmación ).
28
La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto
trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a
malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también
activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas experiencias
emocionales (foco "procesual" de la terapia) .
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1º-
La facilitación de la relación terapeútica y 2º-Las tareas de tratamiento.
Respecto a la facilitación de la relación terapeutica, el terapeuta trabaja con dos áreas : la
armonia empática y el vinculo terapeútico. Con la armonia empática intenta como objetivo
entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas
preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y
armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iniciales de
la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su
cliente al despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iniciales del
estilo : "¿Sobre que te gustaria hablar?...¿Donde te gustaria comenzar?". Usa de manera
adecuada la "selección empática" centrandose en lo que el propio cliente presenta como más
vivo e importante en el aquí y ahora.
El otro área referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al paciente
empatia y consideración positiva, asi como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de
la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias
enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptación incondicional del cliente y la
autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) .
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen
las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja
con 6 tipos de tareas o técnicas terapeúticas que son aplicadas en determinados momentos
claves, en función de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del
proceso terapeútico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores,
operaciones terapeúticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas :
1º- Indicador de una reacción problemática y despliege evocador sistemático :
El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su
experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El
terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliege evocador sistemático que
basicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situación estimular y
sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se vá repasando lentamente hasta que el
sujeto logra una nueva visión del si-mismo y el mundo.
2º-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial :
El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o
aturdimiento (p.e el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como
angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el enfoque
vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Basicamente se lleva la
experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación ,pasando por un lugar
visulizado de exploración (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de
asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes, que se van focalizando
posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando
mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con
la experiencia simbolizada a fín de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones.
La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un
sentido o significado más ajustado a la vivencias de las mismas.
3º-Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas :
El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva,
expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Deberia/No deberia") o en forma de
autoevaluación global negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma
de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El
procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de
modo que las vá identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra
parte. La emergencia de una nueva posición más integrada suele favorecer una mejor
resolución del conflicto.
29
4º-Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas :
El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado
o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo
está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensión de los deseos de llorar, gritar y
decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El terapeut trata de
que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos
autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde
después de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se vá apoyando
cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e
interrumpida.
5º-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia :
El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o
resentimiento. El sentimiento no resuleto se relaciona con un otro significativo y presenta
signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta
la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro,
conjuntamente con la afirmación de si mismo como alguién distinto y separado. La silla vacia
representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se vá estableciendo un
diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos.
6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática :
El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite de
sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido
esperanzado y fortalezido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen estos
sentimientos tn intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este
parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones rogerianas de la
relación terapeútica son las funciones prioritárias.
Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las
intervenciones se ván adaptado a ellos.
Por último es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean
reconsideradas desde otros enfoques terapeúticos (como el cognitivo-conductual) como
procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a
aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las
referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen
cada vez más frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997)
30
5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias
que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas
dan más resultados mas positivos que otras terapias.
6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un
tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua
(negación del problema), b-Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo
cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lógico equivocado (Se establece una
paradoja del estilo : !Sé espontáneo!).
7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se
presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta
el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones.
8º-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a
los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo
describan como si se vieran en una cinta de video.
9º-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del
sistema terapeútico : Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo
de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni
demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapeuticas
presentan.
10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que
otra : No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no
aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en
la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una
panacea.
Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus
familias ha presentado el proceso terapeutico seguido :
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en
la primera el motivo de consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el planteamiento de
(1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo :
"¿Que han notado que vá mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es
afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y
plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por
el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo :
"Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de
modo que al despertarse se encuentran con tal....¿que cosas seran diferentes?...¿como lo
habran logrado?..¿qué codas seran distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis
el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es
descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia
sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por qué las cosas no estan
peor?.¿Que és lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren?
". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre
ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece util, el terapeuta plantea una nueva opción
(4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo : "¿Que creen
uestedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que
eso ocurre en el menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede
contar con cuatro estratégias adicionales :
A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el
problema como un elemento extraño que oprime a la famila-paciente
B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o
suguieren cambios futuros y como podrian notarlo.
C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como
bloquearlos (en la línea de Fisch, Weakland y Watzlawick).
D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y
que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen
que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas
sugerencias.
31
En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se
presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el
terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (p.e
"Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesión y que consideren importante
de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rivados por un
agente de control social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es
mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes
que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro yá
hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente
identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de
ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,insólito o ridiculo, y
presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que
refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y
tratar de averiguar cuando ocurrira la próxima excepción.Y con demandantes que presentan
"excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.
La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleciionando tareas
segun la evolución de los demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van mejor se les
pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos asi como seguiran
sabiendo que sus objetivos se ván consiguiendo; de modo que se vá aumentando los
intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no tiene claro si hay mejorar o
nó, tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto.
(3) Los demandantes que refieren que estan igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos
un evento de un dia bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con
plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es
también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de
como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el
terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo
distinto (externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..)
En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera
estratégica y planificada.
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo
de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o
problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros
planteamientos psicoterapeúticos.
Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques
terapeúticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de
crecimiento" está yá ahi a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques conductuales
indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto
a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la
alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica
donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas".
33
similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta en
la sesión.
2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el paciente
presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesión
presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.
3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones
causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del
cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para
la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones
antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o
conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas
explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
B-La identificación de las CCRs :
Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación
terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes
importantes para afrontar este tema :
1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que nada,
una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o
mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del
lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial
atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se
refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y
particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por reforzadores
generalizados. Representa la clásica función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las
descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia
experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a
la PAF son aquellos bajo "causación múltiple" que implican reefeencias que conectan
situaciones externas e internas a la sesión (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan
tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo
de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es
seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones
y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función . De esta
manera los mando se pueden presentar en la sesión como "mandos disfrazados" , es decir
como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinámica "alusiones a
la transferencia") .Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto
puede pasar inadvertida a este (se diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada
por "reforzadores sutiles" y "estimulos suplementários". Dicho de manera mas directa suponen
un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar
determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden también los
teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por
el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace referenia a la "represión" y
los "mecanismos de defensa").
2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis de las
funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el
conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de Freud; al menos en la
reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).; está la
percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre
estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de
horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el
abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de
dependencia, ansiedad de separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar
aspectos relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en
terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones,
etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente
acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversación
(pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresión de afecto (temor a
expresar afecto por miedo al ridiculo, sensación de vulnerabiluad y exposición, etc); (8)
34
Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia
la terminación de la relación y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como
rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de
aceptación por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido
seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional
transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta (estilo,
edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ;
(12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el
qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos
del terapeuta (las propias reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden
conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de
Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia
petición de ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado
insistentemente tanto los teóricos sistemicos como psicodinámicos).
C-Reglas para una actuación terapéutica relevante :
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que
la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.
1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se presenten
los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la
misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeuta está también atento a
las posibles mejorias terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es
importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemáticas/de
mejoria presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a
eventos de fuera de la sesión.
2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la misma
sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la
misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo
problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algun aspecto de su conducta y
comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que
el mismo eliga la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de
otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre"
puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las
tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas
de cumplimiento/reactancia..etc.
3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta
del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de
los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un
enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una
conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares)
más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones
sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los
sentimientos del paciente" (estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten
y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptación
) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos
artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No usar el
castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (p.e la repetición de una
pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Autoobservación de las propias
reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones.
Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta
que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de
conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus
alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las relaciones
interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas".
4º-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de como el
paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos
importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso específico y como funciona
en ese momento el proceso terapéutico.
35
5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas relevantes :
Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta
en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta está especialmente atento a
los eventos que ocurren en la sesión, como se siente el paciente al venir y al final de la sesión,
preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió despues de la última
sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a
preguntarle cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es
las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas
o demandas al terapeuta en forma de "metáforas" . Por ejemplo el paciente que dice haber
tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel
que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al
terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos
disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") .
La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la
personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones
terapéuticas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan
la relación interpesonal ; con el psicoanálisis la importancia capital de la transferencia (aunque
aquí entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la
psicoterapia breve psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con
la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como
manifestación del problema interpersonal. Está en la linea del conductismo radical de Skinner
y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales . Por
otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso,
que siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado
muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales",
conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-
conductual, poniendolas en la línea de los planteamentos skinnerianos del lenguaje,
aceptando su utilidad y refinandolas desde este paradigma.
Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos
nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : "La
psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los
desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias,
sino tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.
39
inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se si
conectan y metacomunican con el aquí-ahora de la relación.
C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción :
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar
sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se habia
mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara con tales expresiones,
evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo
va á reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como
determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está relatando
una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le metacomunica con
empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces
diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de si mismo. En ese
momento el terapeuta "sondea el como se bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber ¿como lo
hace?, ¿Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del
paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos
pueden ser cuestinados.
Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma
de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las
técnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols) .Estas
proporcionan reactivación de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que
una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de
tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai , y
la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols.
Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación
terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.
7.PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
53