LOGO

KOP INSTANSI
No. Dokumen Revisi Tgl terbit : ......................... : ......................... : .........................

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI / PENCEGAHAN

No. PTK/P Bagian/Instalasi/Ruang Tgl. PTK/P : : : Temuan oleh User Internal Audit Eksternal Audit Uraian Ketidaksesuaian :

Keluhan Pelanggan Lain-lain

Tanggal

Pelapor

Penerima

Akar masalah :

Analisa Penyebab Masalah :

Tindakan Koreksi :

Tindakan Pencegahan :

Tanggal Rencana Penyelesaian Ketidaksesuaian

Penanggung Jawab Tindakan

Mengetahui Atasan Langsung

Verifikasi Tindakan Koreksi

Di verifikasi oleh,

Di setujui oleh, Tanggal Penyelesaian Tindakan Koreksi : Status Tindakan Koreksi : Selesai Tidak Selesai