STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Agama Suku bangsa Alamat No rekam medik : Tiara Pertiwi : 18 tahun : Perempuan : Tamat SMA : Mahasiswa : Belum Menikah : Islam : Indonesia : Jalan Pasudan, Kelurahan Kali Doni, Ilir Timur II : 596758

Kunjungan pertama ke Poliklinik IKKK RSMH, tanggal 15 Januari 2014

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 15 Januari 2014, Pukul 13.30 WIB) Keluhan Utama : Bercak putih pada punggung, leher, bahu, dan lipat paha

yang semakin meluas disertai gatal sejak 1 bulan lalu. Keluhan Tambahan: Bercak merah pada belakang telinga dan dada. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke Poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak putih pada punggung, bahu dan lipat paha yang semakin meluas sejak 1 bulan lalu. Kisaran 4 bulan lalu, timbul bercak putih seukuran jarum pentul yang terasa gatal terutama saat berkeringat. Pasien belum berobat. Kisaran 2 bulan lalu, bercak putih pada punggung bertambah banyak, seukuran biji jagung dan meluas sampai ke leher. Pasien juga merasa timbul bercak merah baru seukuran jarum pentul pada dada dan belakang telinganya. Keluhan disertai rasa gatal terutama saat berkeringat. Rasa kesemutan dan berkurangnya rasa pada bercak merah dan putih disangkal. Pasien belum berobat. Kisaran 1 bulan lalu bercak putih pada punggung semakin bertambah banyak hingga seukuran uang logam 50 rupiah. Bercak putih tersebut juga

menyebar sampai ke leher, bahu, dan lipat paha. Bercak merah juga dirasakan semakin banyak dan meluas dibelakang telinga dan dada hingga seukuran biji jagung. Pasien juga mengeluhkan gatal terutama saat berkeringat. Pasien menyangkal adanya kesemutan, nyeri ataupun hilang rasa pada daerah bercak. Pasien lalu berobat ke Poliklinik IKKK RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan bercak putih pada punggung, leher, bahu, lipat paha sebelumnya disangkal.

Riwayat keluhan bercak merah pada belakang telinga dan dada sebelumnya disangkal.

Riwayat benjolan atau gondok pada leher, disertai tangan gemetar, dan berkeringat banyak disangkal.

Riwayat kontak dengan pasien kusta disangkal. Riwayat ketombe sejak berusia 13 tahun diakui.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama berupa bercak putih dan merah dalam keluarga disangkal.

Riwayat penyakit kusta dalam keluarga disangkal.

Riwayat Higiene Pasien tidak langsung mandi dan mengganti baju setelah

beraktivitas/berkeringat. Pasien mandi 2x sehari. Pasien sering menggunakan handuk yang masih lembab untuk

mengeringkan badan sehabis mandi.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak pertama dari pasangan suami istri yang bekerja sebagai pedagang. Kesan : tingkat sosial ekonomi menengah.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 15 Januari 2013) Status Generalikus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan IMT Kesan : baik : compos mentis : 110/60 mmHg : 76 x/menit : 18 x/menit : 36,7 0C : 52 kg : 158 cm : 20,88 : normal, gizi baik

Keadaan spesifik Kepala Wajah Mata : Simetris, edema (-) : Katarak, conjungtiva anemis(-), sklera ikterik lagoftalmus (-), Hidung Telinga Leher Thoraks Jantung : Saddle nose (-) : Megalobul (-) :Lihat status dermatologikus :Lihat status dermatologikus : bunyi jantung I-II reguler, murmur tidak ada,gallop tidak ada Paru : suara napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising ususnormal Ekstremitas : deformitas(-)

Status Dermatologikus Regio trunkus posterior, colli posterior, deltoid dextra et sinistra, ingunalis dextra et sinistra:

A. Regio Trunkus Posterior

B. Regio Deltoid Dextra

C. Regio Inguinalis

Makula-patch, hipopigmentasi, multipel, irreguler, miliar-numular, diskret sebagian konfluen, sebagian dilapisi skuama putih halus kering selapis.

Regio sternalis :

Regio Sternalis

Makula-patch, eritem, multipel, ireguler, lentikular-numular, diskret sebagian konfluens dilapisi skuama putih tipis selapis.

Regio retroaurikulasis dextra et sinistra :

Regio Retroauricularis Dekstra Makula-patch, eritem, multipel, ireguler, diskret sebagian konfluens dilapisi skuama putih sedang selapis dan berminyak.

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Saraf Perifer Sensorik Raba Dengan menggunakan ujung kapas, dilakukan penggoresan ringan pada lesi hipopigmentasi. Hasil: tidak ada kelainan rasa raba pada lesi

Sensorik Nyeri Dengan menggunakan ujung pena tumpul, dilakukan penekanan pada distal digiti dan tenar palmar manus dan plantar pedis dekstra et sinistra. Hasil: tidak ada kelainan rasa pada palmar manus dan plantar pedis dekstra et sinistra Pemeriksaan pada n. auricularis magnus,n. ulnaris dan n.proneus Hasil: tidak ada pembesaran nervus dan nyeri

Motorik Pemeriksaan n.fasialis pada m.orbicularis oculi dengan cara pasien diminta menutup mata Hasil: tidak ada lagoftalmus Pemeriksaan n.ulnaris, n.medianus, n.radialis dan n.tibialis posterior Hasil: tidak ada gangguan motorik

Pemeriksaan Dermatologi Manual Tes regang (stretch test) : (+),terdapat skuama halus

Tes scratch : (+), terdapat skuama halus Diaskopi : Dilakukan penekanan pada lesi kemerahan di regio sternalis dan retro aurikula dextra et sinistra, didapatkan lesi menjadi pucat. Kesan: Diaskopi (+)

Tes Koebner: Dilakukan penggoresan dengan menggunakan ujung pinset di regio retroaurikularis. Hasil dinilai 7-14 hari kemudian.

Pemeriksaan Dermatologi Pemeriksaan kerokan kulit di regio trunkus posterior, sternalis, dan inguinalis dengan penambahan larutan KOH 10% didapatkan hifa pendek dan spora.

Pemeriksaan lampu wood didapatkan warna kuning keemasan pada daerah bercak kulit.

V. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan biakan jamur pada media agar sabouraud.

VI. RESUME Anamnesis dilakukan secara langsung terhadap pasien didapatkan keluhan timbul bercak putih pada punggung yang semakin meluas. Bercak putih tersebut menyebar ke leher, bahu, lipat paha. Bercak putih disertai rasa gatal terutama saat berkeringat. Pasien juga mengeluhkan timbul bercak merah pada dada dan belakang telinga yang juga terasa gatal terutama saat berkeringat. Pasien menyangkal adanya hilang rasa pada bercak. Pasien tidak langsung mandi dan mengganti baju setelah berkeringat dan sering menggunakan handuk lembab. Riwayat ketombe sejak usia 13 tahun. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat kontak dengan penderita kusta disangkal. Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Keadaan spesifik status dermatologis didapatkan makula-patch hipopigmentasi, pada regio trunkus posterior, colli posterior, deltoid dextra et sinistra, ingunalis dextra et sinistra, multipel, irreguler, miliar-numular, diskret sebagian konfluen, sebagian dilapisi skuama putih halus kering selapis. Makula-patch eritem, pada regio sternalis multipel, ireguler, lentikular-numular, diskret sebagian konfluens dilapisi skuama putih tipis selapis. Makula-patch, eritem, pada regio retroaurikulasis dextra et sinistra multipel, ireguler, diskret sebagian konfluens dilapisi skuama putih sedang selapis dan berminyak. Pemeriksaan dermatologi didapatkan tes gores (scratch test) dan tes regang (stretch test) positif. Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10% didapatkan hifa pendek dan spora. Pemeriksaan lampu wood didapatkan warna kuning keemasan pada daerah bercak kulit.

VII. DIAGNOSIS BANDING Pitiriasis Versikolor dengan Dermatitis Seboroik Pitiriasis Versikolor dengan Psoriasis Morbus Hansen dengan Dermatitis Seboroik

VIII.DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis Versikolor dengan Dermatitis Seboroik

IX.PENATALAKSANAAN Umum

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan penyebab penyakitnya yaitu infeksi jamur yang merupakan penyakit menular dan peradangan pada kulit berminyak yang merupakan penyakit tidak menular.

Menjelaskan kepada pasien mengenai obat dan cara penggunaan obat untuk penyakit pasien. Pasien diberikan obat minum yang diminum satu kali sehari untuk mengurangi gatal, obat krim yang dioles tipis 2 kali sehari pada belakang telinga dan perbatasan kepala dengan muka untuk mengurangi peradangan, sampo 3 kali seminggu masing-masing selama 15 menit pada punggung, leher belakang, kedua bahu, kedua lipat paha, dan di tengah dada.

Menyarankan kepada pasien untuk menjaga kebersihan diri, menggunakan handuk yang kering dan masing-masing untuk setiap anggota keluarga, mandi minimal 2 kali per hari, segera mandi setelah selesai

beraktivitas/berkeringat banyak, mengganti pakaian setelah mandi.

Khusus o Topikal Desoksimetason krim 0,25% dioles tipis pada tempat dermatitis seboroik, pada kasus di belakang telinga dan perbatasan antara kepala dan muka sebanyak 2 kali sehari Ketokonazol Shampoo digunakan pada semua tempat yang terdapat lesi (pitiriasis versikolor dan dermatitis seboroik), pada kasus yaitu punggung, leher belakang, kedua bahu, kedua lipat paha, dan di tengah dada sebanyak 3 kali seminggu masing-masing selama 15 menit.

o Sistemik Loratadine tablet 1x10mg/hari/oral

IX. PROGNOSIS Qua ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Pertanyaan: 1. Kenapa anda mendiagnosis lesi di bagian kepala dan belakang telinga sebagai dermatitis seboroik? Karena pada pemeriksaan fisik didapatkan suatu lesi eritroskuamosa dengan skuama yang sedang, berwarna kekuningan dan berminyak. Selain itu predileksinya juga berada pada salah satu dari tempat-tempat seboroik yaitu kepala, dahi, post aurikular, leher, liang telinga luar, lipatan nasolabialis, lipatan di bawah mammae, lipat paha, areola mammae dan daerah sternalis.

2. Apakah ada hubungan antara kejadian dermatitis seboroik dengan kejadian pitiriasis versikolor? Dermatits seboroik dan pitiriasis versikolor memiliki etiologi yang sama yaitu Malassezia furfur.

3. Kenapa anda membuat psoriasis sebagai diagnosis banding pada kasus ini? Psoriasis dijadikan suatu diagnosis banding dikarenakan psoriasis merupakan salah satu lesi eritroskuamosa yang memiliki ciri adanya lesi eritem yang dilapisi skuama. Psoriasis juga dapat terjadi pada tempattempat seboroik seperti pada dermatitis seboroik. Perbedaannya pada psoriasis skuamanya berlapis-lapis dan biasanya lesi tersebut juga terdapat pada tempat-tempat non seboroik.

10

Tugas: Membuat tabulasi penyakit

Psoriasis Anamnesis Waktu Keluhan Utama Kronis Bercak Putih

Dermatitis Seboroik

Pitiriasis Versikolor

Morbus Hansen

Kronis Ketombe

Kronis Bercak Pseudoakromia Putih,

Kronis Bercak putih/merah sampai koreng

Keluhan Tambahan

Asimptomatik / gatal ringan

Gatal

Asimptomatik/gatal ringan

Nyeri, kesemutan, hilang rasa,

gangguan motorik Pemeriksaan Fisik Efloresensi Eritem Skuama + Eritem + Skuama Eritem/Hiperpigment asi/Hipopigmentasi + Skuama Predileksi Kepala, lumbosakral, ekstensor ekstremitas Tempat-tempat seboroik (Kepala, postaurikular, Liang Lipatan mamae dan Telinga dahi, leher, Luar, Badan, ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka, Seluruh terutama dan tungkai tubuh, lengan Eritem/hipopigme ntasi

kulit kepala

nasolabial, paha,

Daerah Sternalis) Skuama Kasar, Berlapis, Kering, Putih Mika Sedang, Kekuningan Berminyak, Tipis, Kering, Putih Selapis, Tidak Ada

11

Pemeriksaan Saraf Perifer Sensorik Normal Normal Normal Normal/ Hipestesi/Anestesi Motorik Cutaneous Sign Stretch Test Scratch Test Tes Koebner Tes Diaskopi Pemeriksaan Penunjang Skuama Kasar Skuama Kasar + + Tidak ada Skuama Sedang Skuama Sedang + Tidak ada Skuama Halus (+) Skuama Halus (+) + Ditemukan Hifa Pendek dan Spora pada kerokan kulit dengan KOH (-) (-) + Slit Skin Smeat memeriksa BTA Normal Normal Normal N/Parese/Paralisis

Cara kerja obat Ketokonazol Ketoconazole adalah suatu derivat imidazole-dioxolane sintetis yang memiliki aktivitas antimikotik yang poten terhadap dermatofit, ragi. Misalnya Tricophyton Sp, Epidermophyton floccosum, Pityrosporum Sp, Candida Sp. Ketoconazole bekerja dengan menghambat enzym "cytochrom P. 450" jamur, dengan mengganggu sintesa ergosterol yang merupakan komponen penting dari membran sel jamur.

12

Desoksimetason Menghambat mekanisme/proses peradangan

Cara pemberian obat Desoksimetason krim 0,25% dioles tipis pada tempat dermatitis seboroik, pada kasus di belakang telinga dan perbatasan antara kepala dan muka sebanyak 2 kali sehari Ketokonazol Shampoo digunakan pada semua tempat yang terdapat lesi (pitiriasis versikolor dan dermatitis seboroik), pada kasus yaitu punggung, leher belakang, kedua bahu, kedua lipat paha, dan di tengah dada sebanyak 3 kali seminggu masing-masing selama 15 menit.

13