Anda di halaman 1dari 35

INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT SEKUNDER / KELAS B.

Sesuai dengan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit / ICU di Rumah Sakit ). 2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B Kementerian Kesehatan RI 2010

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2012

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 1

1. DATA RUMAH SAKIT 1. Nama Pemilik 2. Alamat Pemilik 3. Nama Rumah Sakit 4. Alamat Rumah Sakit Telepon/Fax 5. Nama Direktur Telp/No. HP Direktur 6. Perijinan Rumah Sakit a. Pemberi Ijin b. Nomor Ijin c. Masa Berlaku Ijin 7. Penetapan Kelas a. Klasifikasi RS b. No & Tgl. Penetapan Kls 8. Status Akreditasi RS a. No & tanggal b. Masa Berlaku 9. ISO / lainnya a. No. & tanggal b. Masa berlaku 10. Jumlah TT yg tersedia a. Super VIP b. VIP c. Utama d. Kelas I e. Kelas II f. Kelas III g. Isolasi h. High Care Unit (HCU) i. Intensif 11. Indikator Pelayanan RS a. BOR b. LOS c. TOI 12. Pelayanan Hemodialisa 13. Bank Darah : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS) : TT : TT : TT : TT : TT : TT : TT : TT : ICCU .TT, ICU TT, NICU .TT, PICU .TT. : . : . : . : . : ada/tidak, bila ada...........TT, Mesin Hemodialisa..unit. : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov. : . : ................. : . : . : . Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 2

2. KETENAGAAN.

No. 1.

Jenis Tenaga Kepala ICU.

Standar Dokter Intensivis. Dokter spesialis anestesiologi (jika belum ada dokter intensivis).

SA

Real

Ket.

Ada salah satu item.

2.

Tim Medis.

3.

Perawat.

Dokter spesialis (yang dapat memberikan pelayanan setiap diperlukan). Dokter jaga 24 jam dengan kemampuan ALS/ACLS, dan FCCS. Minimal 50 % dari jumlah seluruh perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU, minimal pendidikan D3 Keperawatan. Rasio perawat : pasien 1 : 1 (pasien menggunakan alat ventasi mekanik ). Rasio perawat : pasien 1 : 2 (tidak menggunakan alat ventasi mekanik ). Tenaga administrasi di ICU harus mempunyai kemampuan mengoperasikan computer yang berhubungan dengan masalah administrasi. Tenaga pekarya Tenaga kebersihan

Semua perawat ICU minimal bersertifikat BHD/PPGD.

4.

Tenaga Non Kesehatan.

Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar 9

Catatan tulis : 1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan). 2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 3

3. SARANA DAN PRASARANA.

No. 1.

Sarana dan Prasarana Lokasi.

Standar Satu komplek dgn kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan dgn IGD, Laboratorium dan Radiologi. Standar : - Bahaya api. - Ventilasi. - AC. - Exhaust Fan. - Pipa air. - Komunikasi. - Bakteriologi. - Kabel Monitor. - Lantai mudah dibersihkan , keras dan rata. - Pertemuan dinding dengan lantai dan dinding dengan dinding tidak membentuk sudut. Ukuran/ 12-16 m2/TT. 1 tempat cuci tangan tiap 2 tempat tidur. Jarak antar tempat tidur : 2 m. Ukuran 16-20 m2 /TT. 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur. 1 2 / tempat tidur.

SA

Real

Ket.

2.

Desain.

3.

Area pasien : Unit Terbuka/ daerah rawat pasien non isolasi

Unit tertutup /daerah rawat pasien isolasi 4. 5. 6. 7. Outlet oksigen. Vakum. Stop kontak Area kerja : Lingkungan Suhu Humiditas Ruang isolasi

AC. 23 -25 C. 50 - 70 %. - Tempat cuci tangan Tempat ganti pakaian Lihat barometer. Lihat pengukur kelembaban udara.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 4

- Ukuran min 16 m2/TT Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih (clean utility). Ruang tempat buang kotoran (spoelhoek/dirti utility). loker Ruang perawat. - Ruang istirahat - Ruang kepala perawat - Ruang Nurse Station - Ukuran 16 m2 - Ukuran 6 - 9 m2 - Terletak dipusat blok yang dilayani sehingga pasien dapat diawasi secara efektif. - Ukuran 4 16 m2 - Ruang kerja - Ruang Istirahat/kamar jaga. Ruang tunggu keluarga pasien. Laboratorium. - Pelayanan - Pemeriksaan AGD. Ruang administrasi Ruang Janitor/Cleaning Service Toilet : - Petugas - pengunjung Ruang Penyimpanan gas medic Ruang parkir brankar Gudang alat medic Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar 43 Min 12 m2 - 24 jam. + 6 - 16 m2 4 - 6 m2 2 - 3 m2 2 - 3 m2 4 - 8 m2 2 - 6 m2 6 - 16 m2 4 - 12 m2

4 - 6 m2 6 - 9 m2

Ruang dokter.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 5

4. PERALATAN.

No.

Peralatan Ventilasi mekanik Alat hisap Alat resusitasi Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas Peralatan akses vaskuler : infuse pump, siringe pump dll. Peralatan monitor: Invasif:

Standar Sederhana + 1 Set 1 Set

SA

Real

Ket.

1. 2. 3. 4.

5.

6.

- Monitor tekanan
darah invasive.

+ + _

- Tekanan vena
sentral. - Tekanan baji a. Pulmonalis (Swan Ganz). Non invasif : - Tekanan darah. - EKG dan laju jantung. - Saturasi oksigen (pulse oxymeter). - Kapnograf (kadar Co2 dalam darah)

+ + + +

7. 8. 9. 10. 11.

EEG Defibrilator dan alat pacu jantung Alat pengatur suhu pasien Peralatan drain toraks Pompa infuse dan pompa syringe

+ + + + + + + + + + Page 6

12. Bronchoscopy 13.

Echokardiografi

14. Peralatan portable untuk transportasi 15. Tempat tidur khusus 16. Lampu untuk tindakan

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

17. Hemodialisis 18. CRRT


Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

+ +

23

5. KEMAMPUAN PELAYANAN.

No.

Standar Pelayanan Resusitasi jantung paru. Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik. Terapi oksigen. Pemasangan kateter vena sentral. Pemantauan EKG, puls- oksimetri dan tekanan darah non invasif. Pelaksanaan terapi secara titrasi. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral. Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menveluruh. Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat- alat portable selama transcortast pasien oawat. Kemampuan melakukan. fisioterapi dada.

SA

Real

Ket.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. Melakukan prosedur isolasi. 13. Melakukan hemodialisis


intermiten dan kontinyu. Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar 13

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 7

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.

No.

Pencatatan dan Pelaporan Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter. Menggunakan status khusus ICU : Ada diagnosis. Data tanda vital. Pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dsb) Jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan. Catatan pemberian obat. Catatan jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien. Catatan penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis, hemodialisa, dsb) Lama rawat dan keluar. Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

SA

Real

Ket.

1. 2.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 8

7. EVALUASI.

No.

Monitoring dan Evaluasi Indikator menggunakan sistim scoring prognosis dan keluaran ICU. Dibuat dalam 24 jam pasien masuk ICU. ( contoh APACHE II, SAPS II dan MODS. Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

SA

Real

Ket.

1.

Nilai Keseluruhan :
Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar Persentase

98

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :


1. ..Tandatangan : Jabatan : ..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :


1. ..Tandatangan : Jabatan : .. 2. ..Tandatangan : Jabatan : .. 3. ..Tandatangan : Jabatan : ..

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 9

INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT PRIMER / KELAS C.

Sesuai dengan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit / ICU di Rumah Sakit ). 2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C Kementerian Kesehatan RI 2010

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2012

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 1

1. DATA RUMAH SAKIT 1. Nama Pemilik 2. Alamat Pemilik 3. Nama Rumah Sakit 4. Alamat Rumah Sakit Telepon/Fax 5. Nama Direktur Telp/No. HP Direktur 6. Perijinan Rumah Sakit a. Pemberi Ijin b. Nomor Ijin c. Masa Berlaku Ijin 7. Penetapan Kelas a. Klasifikasi RS b. No & Tgl. Penetapan Kls 8. Status Akreditasi RS a. No & tanggal b. Masa Berlaku 9. ISO / lainnya a. No. & tanggal b. Masa berlaku 10. Jumlah TT yg tersedia a. Super VIP b. VIP c. Utama d. Kelas I e. Kelas II f. Kelas III g. Isolasi h. High Care Unit (HCU) i. Intensif 11. Indikator Pelayanan RS a. BOR b. LOS c. TOI 12. Pelayanan Hemodialisa 13. Bank Darah : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS) : TT : TT : TT : TT : TT : TT : TT : TT : ICCU .TT, ICU TT, NICU .TT, PICU .TT. : . : . : . : . : ada/tidak, bila ada...........TT, Mesin Hemodialisa..unit. : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov. : . : ................. : . : . : . Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 2

2. KETENAGAAN.

No. 1.

Jenis Tenaga Kepala ICU.

Standar Dokter spesialis Anestesiologi. Dokter spesialis lain yang terlatih ICU (jika belum ada dokter spesialis anestesiologi).

SA

Real

Ket.

Ada salah satu item.

2.

Tim Medis.

3.

Perawat.

Dokter spesialis sebagai konsultan (yang dapat dihubungi setiap diperlukan). Dokter jaga 24 jam dengan kemampuan resusitasi jantung paru yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut. Perawat terlatih yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup hanjut, minimal pendidikan D3 Keperawatan. Rasio perawat : pasien 1 : 1 (pasien menggunakan alat ventasi mekanik ). Rasio perawat : pasien 1 : 2 (tidak menggunakan alat ventasi mekanik ). Tenaga administrasi di ICU harus mempunyai kemampuan mengoperasikan computer yang berhubungan dengan masalah administrasi. Tenaga pekarya Tenaga kebersihan

Semua perawat ICU minimal bersertifikat BHD/PPGD.

4.

Tenaga Non Kesehatan.

Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar 9

Catatan tulis : 1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan). 2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 3

3. SARANA DAN PRASARANA.

No. 1.

Sarana dan Prasarana Lokasi.

Standar Satu komplek dgn kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan dgn IGD, Laboratorium dan Radiologi. Standar : - Bahaya api. - Ventilasi. - AC. - Exhaust Fan. - Pipa air. - Komunikasi. - Bakteriologi. - Kabel Monitor. - Lantai mudah dibersihkan , keras dan rata. - Pertemuan dinding dengan lantai dan dinding dengan dinding tidak membentuk sudut. - Ukuran/ 12-16 m2/TT.

SA

Real

Ket.

2.

Desain.

3.

Area pasien : Unit Terbuka/ daerah rawat pasien non isolasi

Unit tertutup /daerah rawat pasien isolasi 4. 5. 6. 7. Outlet oksigen. Vakum. Stop kontak Area kerja : Lingkungan Suhu Humiditas Ruang isolasi

1 tempat cuci tangan tiap 2 tempat tidur. Jarak antar tempat tidur : 2 m. Ukuran 16-20 m2 /TT. 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur. 1 2 / tempat tidur.

AC. 23 -25 C. 50 - 70 %. - Tempat cuci tangan Tempat ganti pakaian Lihat barometer. Lihat pengukur kelembaban udara.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 4

- Ukuran min 16 m2/TT Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih (clean utility). Ruang tempat buang kotoran (spoelhoek/dirti utility). loker Ruang perawat. - Ruang istirahat - Ruang kepala perawat - Ruang Nurse Station - Ukuran 16 m2 - Ukuran 6 - 9 m2 - Terletak dipusat blok yang dilayani sehingga pasien dapat diawasi secara efektif. - Ukuran 4 16 m2 - Ruang kerja - Ruang Istirahat/kamar jaga. Ruang tunggu keluarga pasien. Laboratorium. - Lokasi - Pemeriksaan AGD. Ruang administrasi Ruang Janitor/Cleaning Service Toilet : - Petugas - pengunjung Ruang Penyimpanan gas medic Ruang parkir brankar Gudang alat medic Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar 43 Min 12 m2 - Terpusat. + 6 - 16 m2 4 - 6 m2 2 - 3 m2 2 - 3 m2 4 - 8 m2 2 - 6 m2 6 - 16 m2 4 - 12 m2

4 - 6 m2 6 - 9 m2

Ruang dokter.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 5

4. PERALATAN.

No.

Peralatan Ventilasi mekanik Alat hisap Alat resusitasi Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas Peralatan akses vaskuler : infuse pump, siringe pump dll. Peralatan monitor: Invasif:

Standar Sederhana + 1 Set 1 Set

SA

Real

Ket.

1. 2. 3. 4.

5.

6.

- Monitor tekanan
darah invasive.

_ + _

- Tekanan vena
sentral. - Tekanan baji a. Pulmonalis (Swan Ganz). Non invasif : - Tekanan darah. - EKG dan laju jantung. - Saturasi oksigen (pulse oxymeter). - Karnograf

+ + + _

7. 8. 9. 10. 11.

EEG Defibrilator dan alat pacu jantung Alat pengatur suhu pasien Peralatan drain toraks Pompa infuse dan pompa syringe

_ + + + _ _ _ + + + Page 6

12. Bronchoscopy 13.

Echokardiografi

14. Peralatan portable untuk transportasi 15. Tempat tidur khusus 16. Lampu untuk tindakan

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

17. Hemodialisis 18. CRRT


Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

_ _

15

5. KEMAMPUAN PELAYANAN.

No.

Standar Pelayanan Resusitasi jantung paru. Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik. Terapi oksigen. Pemasangan kateter vena sentral. Pemantauan EKG, puls- oksimetri dan tekanan darah non invasif. Pelaksanaan terapi secara titrasi. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral. Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menveluruh. Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat- alat portable selama transcortast pasien oawat. Kemampuan melakukan. fisioterapi dada. Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

SA

Real

Ket.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

11

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 7

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.

No.

Pencatatan dan Pelaporan Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter. Menggunakan status khusus ICU : Ada diagnosis. Data tanda vital. Pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dsb) Jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan. Catatan pemberian obat. Catatan jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien. Catatan penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis, hemodialisa, dsb) Lama rawat dan keluar. Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

SA

Real

Ket.

1. 2.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 8

7. EVALUASI.

No.

Monitoring dan Evaluasi Indikator menggunakan sistim scoring prognosis dan keluaran ICU. Dibuat dalam 24 jam pasien masuk ICU. ( contoh APACHE II, SAPS II dan MODS. Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

SA

Real

Ket.

1.

Nilai keseluruhan :
Jumlah Nilai Aktual Jumlah Nilai Standar

88

Persentase

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :


1. ..Tandatangan : Jabatan : ..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :


1. ..Tandatangan : Jabatan : .. 2. ..Tandatangan : Jabatan : .. 3. ..Tandatangan : Jabatan : ..

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 9

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 834/MENKES/SK/VII/2010 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN HIGH CARE UNIT (HCU) DI RUMAH SAKIT INSTRUMEN :

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2012

1. DATA RUMAH SAKIT 1. Nama Pemilik 2. Alamat Pemilik 3. Nama Rumah Sakit 4. Alamat Rumah Sakit Telepon/Fax 5. Nama Direktur Telp/No. HP Direktur 6. Perijinan Rumah Sakit a. Pemberi Ijin b. Nomor Ijin c. Masa Berlaku Ijin 7. Penetapan Kelas a. Klasifikasi RS b. No & Tgl. Penetapan Kls 8. Status Akreditasi RS a. No & tanggal b. Masa Berlaku 9. ISO / lainnya a. No. & tanggal b. Masa berlaku 10. Jumlah TT yg tersedia a. Super VIP b. VIP c. Utama d. Kelas I e. Kelas II f. Kelas III g. Isolasi h. High Care Unit (HCU) i. Intensif 11. Indikator Pelayanan RS a. BOR b. LOS c. TOI 12. Pelayanan Hemodialisa 13. Bank Darah : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS) : TT : TT : TT : TT : TT : TT : TT : TT : ICCU .TT, ICU TT, NICU .TT, PICU .TT. : . : . : . : . : ada/tidak, bila ada...........TT, Mesin Hemodialisa..unit. : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov. : . : ................. : . : . : . Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).

1. PELAYANAN

A. Pemantauan :
No. Ruang Lingkup Pemantauan SA Real Ket.

1 2

Tingkat Kesdaran Fungsi pernafasan dan sirkulasi dengan interval waktu minimal 4 (empat) jam atau disesuaikan dengan keadaan pasien.

Oksigenasi dengan menggunakan oksimeter secara terus menerus.

Keseimbangan cairan dengan interval waktu minimal 8 (delapan) jam atau disesuaikan dengan keadaan pasien. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Standar 4

B. Tindakan Medik dan Asuhan Keperawatan :


Tindakan Medik dan Asuhan Keperawatan

No.

SA

Real

Ket.

Bantuan Hidup Dasar (BHD) dan Bantuan Hidup Lanjutan : a. Jalan nafas (Airway) : Membebaskan jalan nafas (samapai dengan melakukan intubasi endotrakeal). b. Pernafasan/ventilasi (Breathing) : Mampu melakukan bantuan nafas (brething support). c. Sirkulasi (Circulation) : 1) Mampu melakukan resusitasi cairan. 2) Mampu melakukan
3

defibrilasi. 3) Mampu melakukan kompresi jantung luar. 2 3 Terapi oksigen. Pengunaan obat-obatan untuk pemeliharaan / stabilisasi (obat inotropik, obat anti nyeri, obat aritmia jantung, obat-obat yang bersifat vasoaktif, dll). 4 5 6 Nutrisi enteral atau parenteral. Fisioterap sesuai dengan keadaan pasien. Evaluasi seluruh tindakan dan pengobatan yang telah diberikan. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Standar 6

2. SARANA PRASARANA

A. Lokasi :
No. Lokasi SA Real Ket.

1 2 3

Integrated : bergabung dengan ICU. Paralel : bersebelahan dengan ICU. Separated : terpisah dengan ICU ( dibuat di setiap bagian : bedah, neurologi, penyakit dalam, anak, kebidanan, dll).

B. Desain :
No. Desain SA Real Ket.

1 2

Luas daerah untuk 1 TT 3 x 3 meter. Alat pendingin ruangan (AC).


4

3 4 5 6 7 8 9 10

Ventilasi baik, ada exhaust fan. Pencahayaan cukup. Lantai bersih. Memiliki sumber energi listrik cadangan. Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan. Jumlah TT disesuaikan dengan kebutuhan. Memiliki sumber oksigen (sentral/tabung) Memiliki tempat cuci tangan (wastafel) yang disesuaikan dengan jumlah TT. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Standar 10

C. Peralatan :
No. Peralatan SA Real Ket.

Bedside Monitor : yang bias memonitor tekanan darah nadi secara berkala. EKG, dan oksimetri).

2 3 4

Defibrillator. Alat penghisap lender (suction pump) (sentral atau manual). Alat pembebas jalan nafas (laringoskop, pipa endotracheal, dll).

5 6 7

Alat akses pembuluh darah. Pompa infuse (Infusion Pump/Syringe Pump). Alat transport pasien. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Standar 7

3. PENJAMINAN MUTU
5

No.

Penilaian Penjaminan Mutu

SA

Real

Ket.

Penurunan scoring derajat keparahan pasien : SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), SAPS (Simplified Acute Physiology Score), dsb.

2 3 4 5 6

JUmlah pasien yang pindah ke ICU. Angka kejadian infeksi nosokomial. Angka kejadian stress ulcer. Angka kejadian phlebitis. Angka kejadian dekubitus. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Standar 6

4. PENCATATAN DAN PELAPORAN


No. Pencatatan dan Pelaporan SA Real Ket.

Pencatatan dan pelaporan di pelayanan HCU meliputi pencatatan rekam medis pasien dan pelaporan kegiatan pelayanan Rumah Sakit yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Standar 1

5. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN


No. Pembinaan dan Pengawasan SA Real Ket.

Teknis medis, yaitu upaya evaluasi mutu pelayanan


6

medis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh profesi medis 2 Teknis manajemen perumahsakitan yaitu pengukuran kinerja berkala yang meliputi kinerja pelayanan dan kinerja keuangan. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Standar 2

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :


1. ..Tandatangan : Jabatan : ..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :


1. ..Tandatangan : Jabatan : .. 2. ..Tandatangan : Jabatan : ..

INSTRUMEN MONEV PELAYANAN KEPERAWATAN ICU DI RUMAH SAKIT

Sesuai dengan : Standar Pelayanan Keperawatan ICU di Rumah Sakit Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan & Keteknisian Medik Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2011

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2012

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 1

Standar I : Perencanaan Pelayanan Keperawatan ICU.


1. Ketenagaan No. Kriteria Struktur 1. Ada kebijakan pimpinan RS yang mengatur kualifikasi perawat yang bertugas di lCU a. Perawat Pelaksana : Minimal 03 Keperawatan, memiliki sertifikat pelatihan lCU, dengan pengalaman klinik minimal 2 tahun di lingkup keperawatan. b. Ketua Tim (Penanggung Jawab Shift) : Minimal D3 Keperawatan, dengan pengalaman kerja di leu minimal 3 tahun, memiliki sertifikat lCU dan sertifikat pelatihan tambahan. c. Perawat Kepala Ruangan leu Primer dan Sekunder : Ners dengan pengalaman sebagai ketua Tim leu minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat manajemen keperawatan. lCU Tersier : minimal Ners atau S2 keperawatan, memiliki pengalaman sebagai ketua Tim leu minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat manajemen keperawatan, serta sertifikat lCU. 2. Adanya kebijakan pimpinan tentang kebutuhan perawat di leu dengan dasar perhitungan kebutuhan tenaga dengan memperhatikan kapasitas tempat tidur, BOR dan tingkat ketergantungan pasien. 3. Ada kebijakan pimpinan rumah sakit tentang rasio perawat setiap jaga (shift) a. Rasio perawat dan pasien pelayanan ICU Primer adalah 1 perawat : 2-3 pasien, b. Rasio perawat dan pasien pelayanan ICU Sekunder adalah 1 perawat : 1-2 pasien, c. Rasio perawat dan pasien pelayanan ICU Tersier adalah 1-2 perawat : 1 pasien, d. Rasio perawat dengan pasien Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 2 Hasil S.A Hasil Team Ket.

berdasarkan pada kompleksitas masalah pasien. 4. Semua perawat yang memberikan pelayanan/asuhan keperawatan di ICU mempunyai SIP, SIK dan sertifikat pelatihan yang berkaitan dengan ICU. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar 2. Sarana, Prasarana Dan Peralatan. 4

No.

Kriteria Struktur 1. Adanya kebijakan pimpinan yang mengatur sarana, prasarana dan peralatan kesehatan dan logistik dalam pelayanan ICU, 2. Adanya standar sarana, prasarana dan peralatan kesehatan dan logistik, 3. Adanya mekanisme/alur permintaan penggunaan dan pemeliharaan peralatan dan logistik, 4. Adanya perencanaan sarana prasarana dan peralatan yang melibatkan tenaga perawat, 5. Adanya tempat dekontaminasi dan penyimpanan peralatan kesehatan dan logistik yang sesuai standar, 6. Adanya SPO penggunaan dan pemeliharaan peralatan, 7. Adanya tenaga yang bertanggung jawab dalam pemeliharaan dan tersedianya jadwal pemeliharaan secara berkala (harian, mingguan). Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar

Hasil S.A

Hasil Team

Ket.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 3

Standar II : Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan ICU

No.

Kriteria Struktur 1. Adanya kebijakan pimpinan rumah sakit tentang peiayanan keperawatan ICU, 2. Adanya struktur organisasi dan tata hubungan kerja di setiap klasifikasi/stratifikasi ICU, 3. Adanya pedoman penetapan uraian tugas, tanggung jawab serta kewenangan perawat penqelola dan pelaksana di setiap klasifikasilstratifikasi ICU. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar

Hasil S.A

Hasil Team

Ket.

Standar III : Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan ICU

No.

Kriteria Struktur 1. Ada kebijakan pimpinan rumah sa kit tentang pelayanan keperawatan dan patient safety di ICU, 2. Ada Standar Prosedur Operasional klinis dan manajemen, 3. Ada metode penugasan perawat yang ditetapkan di ICU (minimal tim). Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar

Hasil S.A

Hasil Team

Ket.

Standar IV : Asuhan Keperawatan ICU


A. Pengkajian Keperawatan No. Kriteria Struktur 1. Ada format pengkajian yang baku untuk pengkajian pasien ICU meliputi pengkajian sebelum pasien datang, segera setelah pasien datang, pengkajian lengkap dan pengkajian berkelanjutan, 2. Ada petunjuk teknis pengisian pengkajian pasien ICU, 3. Ada alat dan sarana untuk melakukan pengkajian di ICU, 4. Ada format pengkajian untuk Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 4 Hasil S.A Hasil Team Ket.

keluarga pasien. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar B. Diagnosa Keperawatan. No. Kriteria Struktur 1. Adanya daftar masalah keperawatan pasien, 2. Adanya daftar diagnosa keperawatan. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar C. Perencanaan Keperawatan. No. Kriteria Struktur 1. Adanya rumusan tujuan dan kriteria hasil, 2. Adanya rumusan rencana tindakan keperawatan. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. No. Kriteria Struktur 1. Ada rencana tindakan keperawatan berdasarkan prioritas kebutuhan pasien, 2. Ada standar asuhan keperawatan ICU, 3. Ada Standar Prosedur Operasional (SOP), 4. Tersedia format tindakan keperawatan, 5. Ada informed consent, 6. Ada kebijakan rumah sakit tentang pendelegasian tindakan medis. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar 6 Hasil S.A Hasil Team Ket. 2 Hasil S.A Hasil Team Ket. 2 Hasil S.A Hasil Team Ket. 4

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 5

E. Evaluasi Keperawatan. No. Kriteria Struktur 1. Ada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, 2. Ada formulir catatan perkembangan pasien. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar 2 Hasil S.A Hasil Team Ket.

Standar V : Pembinaan Pelayanan Keperawatan ICU.

No.

Kriteria Struktur 1. Adanya kebijakan pimpinan tentang sistem pembinaan pelayanan keperawatan, 2. Adanya sistem bimbingan teknis pelayanan keperawatan, 3. Adanya mekanisme pembinaan pelayanan keperawatan, 4. Adanya program peningkatan pengetahuan dan ketrampilan, 5. Adanya sistem penghargaan dan sanksi (reward & punishment). Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar

Hasil S.A

Hasil Team

Ket.

Standar VI : Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan ICU.

No.

Kriteria Struktur 1. Adanya kebijakan pimpinan tentang program pengendalian mutu pelayanan keperawatan ICU (Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan, ronde keperawatan), 2. Adanya kebijakan pimpinan tentang program keselamatan pasien (Patient safety) dan keselamatan petugas kesehatan, 3. Adanya indikator kinerja klinis pelayanan keperawatan ICU a. Kejadian terekstubasi, b. Kejadian pasien terjatuh dari tempat tidur,

Hasil S.A

Hasil Team

Ket.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 6

c.

Angka kejadian VAP

(Ventilator Associated Pneumonia).

4. Adanya tenaga perawat yang terlibat dalam program pengendalian mutu pelayanan kesehatan. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar 4

KOMPETENSI PERAWAT ICU


A. ICU PRIMER No. Kompetensi 1. Memahami konsep keperawatan intensif, 2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan keterampilan komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas, 6. Melakukan fisioterapi dada, 7. Memberikan inhalasi, 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengukur saturasi oksigen, 10.Monitoring hemodinamik non-invasif, 11.Melakukan BLS dan ALS, 12.Merekam dan melakukan interpretasi EKG, 13.Melakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium, 14.Mengetahui dan dapat menginterpretasi hasil Analisa Gas Oarah (AGO), 15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks, 16.Mempersiapkan dan melakukan pemberian terapi secara titrasi, 17.Melakukan pengelolaan nutrisi pada pasien kritis, 18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena, 19.Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial, 20.Mampu mengkaji dan rnendukunq mekanisme koping pasien yang efektif. Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 20 Page 7 Hasil S.A Hasil Team Ket.

B.

ICU SEKUNDER No. Kompetensi 1. Memahami konsep keperawatan intensif, 2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan ketrampilan komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas, 6. Melakukan fisioterapi dada, 7. Memberikan inhalasi, 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengu!<ur saturasi oksigen, 10.Monitoring hemodinamik non-invasif, 11.Melakukan BLS dan ALS, 12.Merekam dan melakukan interpretasi EKG, 13.Melakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan lab, 14.Mengetahui dan dapat menginterpretasi hasil Analisa Gas Darah (AGO), 15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks, 16.Mempersiapkan dan melakukan pemberian terapi secara titrasi, 17.Melakukan pengelolaan nutrisi pada pasien kritis, 18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena, 19.Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial, 20.Mampu mengkaji dan mendukung mekanisme koping pasien yang efektif, 21.Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanik, 22.Pengeioiaan pasien dengah drainase. toraks, 23.Mempersiapkan pemasangan monitoring invasif (tekanan vena sentrai, tekanan arteri sistemik dan puimonai), 24.Melakukan pengukuran tekanan vena sentral dan arteri, 25.Melakukah pengelolaan terapi trombolitik, 26.Melakukan persiapan Renal Hasil S.A Hasil Team Ket.

Replacement Therapy.

Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar 26

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 8

C.

ICU TERSIER No. Kompetensi 1. Memahami konsep keperawatan intensif, 2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan ketrampiian komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas, 6. Melakukan fisioterfi dada 7. Memberikan inhalasi 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengukur saturasi oksigen, 10.Monitoring hemodinamik noninvasif, 11.Melakukan BLS dan ALS, 12.Merekam dan melakukan interpretasi EKG, 13.Melakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan lab, 14.Mengetahui dan dapat menginterpretasi hasil Analisa Gas Darah (AGD), 15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks, 16.Mempersiapkan dan melakukan pemberian terapi secara titrasi, 17.Melakukan pengeloiaan nutrisi pada pasien kritis, 18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena, 19.Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial, 20.Mampu mengkaji dan mendukung mekanisme koping pasien yang efektif, 21.Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanik, 22.Pengelolaan pasien dengan drainase toraks, 23.Mempersiapkan pemasangan monitoring invasif (tekanan vena sentral, tekanan arteri sistemik dan pulmonal), 24.Melakukan pengukuran tekanan vena sentral dan arteri, 25.Melakukan pengelolaan terapi trombolitik, 26. Melakukan persiapan Renal Hasil S.A Hasil Team Ket.

Replacement Therapy,

27.Mengetahui persiapan pemasangan Intraaortic Artery Balloon Pump (IABP) 28.Melakukan persiapan Continous Renal Replacement Therapy (CRRT). Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 9

Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar Jumlah Nilai Keseluruhan Jumlah Nilai Akhir Jumlah Nilai Standar Persentasi (Jumlah Nilai Akhir : Nilai Standar). 116 28

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :


1. ..Tandatangan : Jabatan : ..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :


1. ..Tandatangan : Jabatan : .. ..Tandatangan : Jabatan : .. ..Tandatangan : Jabatan : ..

2.

3.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012

Page 10