Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Nama beasiswa: Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Kepada Yth. Rektor Universitas Gadjah Mada Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Identitas Pribadi 1. Nama : Aloysius Andrianto Saputro 2. NIM : 12/330223/TK/39406 3. Tempat, tanggal lahir : Sleman, 30 Agustus 1994 4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) 5. Jumlah Tanggungan : 6. Fakultas : Teknik Jurusan: Teknik Geologi 7. Jenjang Studi : SI/D3 *) 8. Alamat Asal : Pogung Baru blok A2/no.1 RT 17 RW 52, Kelurahan Sinduadi, Kecamatan Mlati, Kabupaten Sleman, DIY, 55284 9. Alamat di Yogyakarta : Pogung Baru blok A2/no.1 RT 17 RW 52, Kelurahan Sinduadi, Kecamatan Mlati, Kabupaten Sleman, DIY, 55284 10. No. Telp/HP : (0274) 547821/085725808768 E-mail : aloysiusandrianto@gmail.com 11. No. Rekening BNI : B. Prestasi Akademik 1. IP 2 semester terakhir : Sem. 2 : 3,71 Sem. 3 : 3,83 IPK: 3,69 2. Jumlah sks 2 semester terakhir : Sem. 2 : 21 Sem. 3 : 23 SKSK: 64 3. Jumlah beban SKS untuk lulus : 144 SKS 4. Cuti kuliah : Belum/Sudah *) Berapa Semester : 5. Skripsi : Belum/Sudah *) 6. Rencana Ujian Pendadaran :C. Identitas Orang tua/wali penanggung biaya dan keluarga 1. Orang tua/wali Meninggal Tanggal No. Nama Orang tua/wali Pekerjaan Penghasilan /Hidup Meninggal Ayah : 1. Dosen Rp 4.744.700,Hidup Dr.drh.Yanuartono,M.P. Ibu Rumah 2. Ibu : Susana Suryaningsih Hidup Tangga 3. Wali : 2. Saudara kandung No. 1. Nama Agatha Andriantari Saputri Pekerjaan/ Sekolah Sekolah Status Kawin/Belum Kawin Belum Kawin Keterangan Kakak/Adik Adik

D. Beasiswa 1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Apabila pernah, dari: No. Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain. 2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa. 3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa. 4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa. 5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester. 6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. 7. Bersedia mendukung terciptanya kampus Educopolis dengan memanfaatkan sepeda kampus dan Bus Trans Jogja sebagai sarana transportasi di dalam dan di luar dari atau ke kampus. Bersama ini saya lampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih. Yogyakarta, 7 Maret 2014 Mengetahui, Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Teknik Pemohon,

Ir. Muhammad Waziz Wildan, M.Sc., Ph.D (NIP. 196805121994031003)

Aloysius Andrianto Saputro (NIM. 12/330223/TK/39406)

*) Coret yang tidak perlu