Anda di halaman 1dari 2

dr. E. C. A.

Larasati
SIP No : 446.1/0150/P.SDK/III/2013 Alamat : Perumahan Jatijajar Blok B 3 no 6, RT 03/011 Telp. 021 8743023 / 0811 1102 508 Kel. Jatijajar, Kec. Tapos, Kota Depok _____________________________________________________________________________________ Depok, , 2014 Kepada Yth TS . Di Tempat

Dengan hormat, Bersama ini saya rujuk pasien Nama : Usia :

Alamat :

Keluhan utama

Pemeriksaan Fisik Tanda vital

: :P BP : : RR T : :

Status Generalis

Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa

Penatalaksanaan

Pasien ini saya rujuk untuk pengobatan di bidang TS.

Atas perhatiannya BTK SS.