Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUD

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIK Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10 Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721 Laman : http://nisn.data.kemdiknas.go.id

FORMULIR EDIT DATA SISWA (Form A.3) Nama Kab/Kota : Gresik Nama Provinsi : Jawa Timur Tanggal Pengajuan :
No 1. *) **) 2. *) **) 3. *) **) 4. *) **) 5. *) **) Keterangan: *) Diisi dengan data Lama **) Diisi dengan data Baru NPSN Nama Sekolah NISN Nama Siswa

ERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

AT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN nderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270 n: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243 aman : http://nisn.data.kemdiknas.go.id

RMULIR EDIT DATA SISWA (Form A.3)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Tingkat (kelas)

Nama Ibu Kandung

Tempat, Tanggal
Stempel Tanda Tangan

( Kepala Sekolah)