Anda di halaman 1dari 3

STATUS PASIEN BARU/PASIEN KONTROL KASUS BARU POLIKLINIK Bagian/SMF Ilmu kesehatan Kulit dan Kelamin FK Unsyiah/RSU d!

" #ain$el A%idin


Tanggal Peme!iksaan Identitas Pribadi & """"" ' """""" ' ()* Nama/Pa!a6 $kte! muda Nama/Pa!a6 k$nsulen Nilai -angka1

Nama Pende!ita Alamat Umu!/ +enis Kelamin Peke!,aan Status Pe!nikahan BB - Usia . /0 th1 23/ tel3 N$" RM I.

& & & & & & & &

Anamnesis /" Ri4ayat 3enyakit seka!ang & a" Keluhan Utama %" L$kasi &

&

5" Se,ak ka3an / $nset d" P!$g!esi & e" u!asi / F!ekuensi

&

& & &

6" 2al 7 hal yang mem3e!%e!at g" 2al 7 hal yang mengu!angi

h" Ri4ayat 3emakai $%at saat ini & i" Keluhan lain yang te!kait &

," Keluhan lain yang tidak te!kait &

("

Ri4ayat Penyakit ahulu

&

8"

Ri4ayat Penyakit Kelua!ga & Ri4ayat Ke%iasaan S$sial yang !ele:an &

9"

I.

Pemeriksaan fisik : Status e!mat$l$gis Regi$ esk!i3si Lesi

& & &

Regi$ esk!i3si Lesi II" Diagn sis Banding:

& & /" (" 8" 9"

;"

II. P!anning Diagn sis "Pemeriksaan #en$n%ang& Pemeriksaan 'ang diker%akan : /" U,i Kulit -Test Klinis1 o Peme!iksaan As%$e 2ansen sign & o Peme!iksaan Nik$lsky sign & o Peme!iksaan Aus3it< sign & o Peme!iksaan Kaa!s:lek 3hen$men & o Peme!iksaan K$e%ne! & o Peme!iksaan 3em%esa!an sya!a6 N" Au!ikula!is magnus d/s & N" Ulna!is d/s & N" Pe!$neus 5$mmunis d/s & N" Ti%ialis 3$ste!i$! d/s & (" Peme!iksaan menggunakan inst!umen o Lampu Wood o White dermographysme o Dermographysme o Diaskopi o Kaarvleks phenomen o Auspitz sign o Peme!iksaan sensi%ilitas Ra%a Nye!i Suhu 8" Peme!iksaan la%$!at$!ium o Ke!$kan Kulit -KO21 o Peme!iksaan %asah o Peme!iksaan g!am o Peme!iksaan #iehl Neels$n o Peme!iksaan =iemsa -Tzank test) III. Res$me :

: : : : : : & & &

& & & & &

I(. Diagn sis K!inis (.

Pemeriksaan an%$ran !an%$tan : /" Bi$3si kulit (" Tes ale!gi 8" Kultu! 9" Immun$6lu$!es5ent & & & & Pricktest Patchtest

(I.

Tata!aksana : b. )armak tera#i : Sistemik :

T #ika! :

*. N nfarmak tera#i "Ed$kasi&

(II.

Pr gn sis: >u$ ad :itam -tanda :ital/:ital sign1 & u%ia ad %$nam/malam >u$ ad 6un5ti$nam -6ungsi angg$ta ge!ak/$!gan yang %e!kenaan dengan 3enyakit1 & u%ia ad %$nam/malam >u$ ad sana5ti$nam -6ungsi s$sial %aik 3eke!,aan/kehidu3an s$sial 3asien 1 & u%ia ad %$nam/malam