Anda di halaman 1dari 7

Nomor : 156/FHB/IX/2006

Lampiran : 2 (Dua) Lembar


Perihal : Surat Pengantar Penangguhan Penahanan
Atau Pengalihan Jenis Tahanan

Kepada Yth,
Kepala Kejaksaan Negeri Gersik
Di –
Gersik

Dengan hormat,

Untuk dan atas nama klien kami H. Mohammad Nor, berdasarkan surat
kuasa khusus tertanggal 19 September 2006, dengan ini melampirkan
permohonan penangguhan penahanan atau setidak-tidaknya pengalihan
jenis tahanan atas nama H. Mohammad Nor dan surat pernyataan
selaku penjamin dari saudara kandungnya yang bernama Najib Umar
Mashabi. dan istrinya bernama Lutfiah Zubaidi.

Demikian surat pengantar ini kami buat atas bantuan dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, 26 September 2006


Kuasa Hukum Pemohon

Fahmi H. Bachmid SH. M.Hum


Perihal : Permohonan Penangguhan Penahanan atau Pengalihan
Jenis Tahanan Atas Terdakwa H. Mohammad Nor

Kepada Yth,
Kepala Kejaksaan Negeri Gersik
Di –
Gersik

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Lutfiah Zubaidi
Alamat : Jl. Tirta Buana No.13 Desa Keplaksari Kecamatan
Peterongan Kabupaten Jombang
Pekerjaan : Wiraswasta

2. N a m a : Najib Umar Mashabi


Alamat : Jl. Perumahan Kepu Permai Blok E -.4 Jombang
Pekerjaan : Wiraswasta

Sehubungan dengan ditahannya suami dan saudara kandung kami yang


bernama H. Mohammad Nor, maka dengan ini kami selaku istri dan saudara
kandung dari H. Mohammad Nor mengajukan permohonan penangguhan
penahanan atau setidak-tidaknya mengalihkan jenis tahanan terhadap suami
dan saudara kandung kami yang bernama H. Mohammad Nor kehadapan
Bapak, oleh karena suami dan saudara kandung kami adalah merupakan satu-
satunya sumber pencari nafkah bagi kehidupan keluarga kami dan sangat
dibutuhkan oleh keluargan kami, serta kami menjamin suami dan saudara
kandung kami tidak akan melarikan diri, dan menghilangkan barang bukti.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Surabaya, 26 September 2006

Yang bermohon,
Lutfiah Zubaidi Najib Umar Mashabi

SURAT PERNYATAAN SELAKU PENJAMIN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neng Sriyani


Alamat : Jl. Rungkut Asri Tengah XIV No.1 Surabaya
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami sanggup menghadirkan suami kami Drs. Suharno, apabila


diperlukan dalam rangka penyidikan di kantor Kejari. Banyuwangi atau di
kantor Kejagung. R.I. dan persidangan di Pengadilan Negeri Banyuwangi;

2. Bahwa kami menjamin suami kami tidak akan melarikan diri;

3. Bahwa kami menjamin suami tidak akan menghilangkan barang bukti;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar, dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun juga.

Surabaya, 17 September 2006


Yang Menyatakan

Neng Sriyani

Mengetahui :

Kuasa Hukum Tersangka

Fahmi H. Bachmid SH. M.Hum


Nomor : 099/FHB/IX/2005
Lampiran :-
Perihal : Surat Pengantar
Penangguhan Penahanan

Kepada Yth,
Majelis Hakim yang memeriksa
Dan mengadili Perkara Pidana No.
Di –
Pengadilan Negeri Banyuwangi

Dengan hormat,

Untuk dan atas nama klien kami Susita dan Nia Sabrina (dalam hal ini
bertindak selaku istri dan anak dari Harijono), berdasarkan surat kuasa
khusus tertanggal 22 Agustus 2005 dengan ini melampirkan
permohonan penangguhan penahanan atas Harijono dan pernyataan istri
dan anak dari Harijono

Demikian surat pengantar ini kami buat atas bantuan dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, 22 Agustus 2005


Kuasa Hukum Pemohon

Fahmi H. Bachmid SH. M.Hum


Kepada Yth,
Kepala Kejaksaan Negeri Tulungagung
Di –
Tulungagung.

Perihal : Permohonan Penangguhan Penahanan


Atas Tersangka Harijono

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susita
Alamat : Jl. Jajartunggal Utara 5 / Blok I-27 Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Sehubungan dengan ditahannya suami saya yang bernama Harijono,


maka dengan ini saya selaku istri dari Harijono mengajukan permohonan
penangguhan penahanan terhadap suami saya yang bernama Harijono
kehadapan Bapak, oleh karena suami kami adalah merupakan satu-
satunya sumber nafkah bagi kehidupan keluarga kami dan suami saya
dibutuhkan oleh keluarga serta kami menjamin suami saya tidak akan
melarikan diri, menghilangkan barang bukti.

Demikian permohonan penangguhan penahanan ini, saya buat atas


perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, Agustus 2005

Yang bermohon,

S u s i t a.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susita
Alamat : Jl. Jajartunggal Utara 5 / Blok I-27 Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP : 12.5603.420259.0003

Nama : Nia Sabrina


Alamat : Jl. Jajartunggal Utara 5 / Blok I-27 Surabaya
Pekerjaan : Pelajar
No. KTP : 12.5603.480582.0002

(dalam hal ini selaku Istri dan anak dari Harijono)

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami sanggup menghadirkan suami dan Bapak kami (Harijono) apabila
diperlukan di dalam pemeriksaan baik di kepolisan, kejaksaan dan di Pengadilan

2. Bahwa kami menjamin suami dan bapak kami tidak akan melarikan diri

3. Bahwa kami menjamin suami dan bapak kami tidak akan menghilangkan
barang bukti

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar, dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun juga.

Surabaya, Agustus 2005

Yang Menyatakan
Susita Nia Sabrina
Istri Anak