Tutorial 2 Pertemuan 1 Kok pipi dan Pantat Aldi jadi Kemerahan...

Anak laki-laki A berumur 6,5 Bulan, mulai dikenalkan oleh ibunya dengan susu formula setelah 6 bulan sebelumnya memakai ASI esklusif dan mulai diberikan bubur susu sebagai MPASI. Dua hari setelah pemberian susu formula dan bubur susu aldi mulai rewel, colic saat malam hari, diare cair tanpa disertai lendir dan darah. Hipertermia juga terjadi pada aldi. Oleh orang tuanya aldi dibawa ke puskesmas terdekat. Dari pemeriksaan didapatkan urtikaria pada kedua pipi, dan sekitar mulut, dilidah didapatkan geographic tongue, anak sering melakukan gerakan nasal solute. Dari area pantat didapatkan diaper rash. Dokter mengusulkan untuk melakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan feses lengkap dan clinic test juga dilakukan double blind placebo controlled cows milk challenge. Keyword : Susu Formula setelah 6 bulan, Bubur susu Sebagai MPASI, Colic malam hari, diare cair tanpa lendir dan darah, hipertermia, utrikaria pada kedua pipi dan mulut, geographic tongue, nasal solute, diaper rash pada pantat, pemeriksaan feses lengkap, double blind place controlled cows milk challenge. Klarifikasi Istilah : 1. Susu Formula : Susu formula bayi adalah susu yang dihasilkan oleh industri untuk keperluan asupan gizi yang diperlukan bayi. Susu formula kebanyakan tersedia dalam bentuk bubuk 2. MPASI : Makanan atau minuman yang mengandung zat gizi, diberikan kepada bayi atau anak usia 6-24 bulan guna memenuhi kebutuhan gizi selain dari ASI (Depkes, 2006). MP-ASI merupakan makanan peralihan dari ASI ke makanan keluarga. Pengenalan dan pemberian MP-ASI harus dilakukan secara bertahap baik bentuk maupun jumlah. Hal ini dimaksudkan untuk menyesuaikan kemampuan alat pencernaan bayi dalam menerima MP-ASI (Depkes RI, 2004). 3. Colic : Kolik bayi adalah suatu kondisi di mana seorang bayi yang sehat menujukkan gejala tidak
nyaman (distres) seperti sering menangis atau menjerit untuk waktu yang lama, tanpa alasan yang jelas. Kondisi ini dimulai beberapa minggu setelah kelahiran dan biasanya menghilang setelah usia tiga bulan. (http://kamuskesehatan.com/arti/kolik-bayi/)

4. Hipertermia : 5. Urtikaria : 6. Geographic Tongue : Merupakan suatu kelainan pada permukaan lidah berupa daerah kemerahan, tidak berpapila dengan penipisan epitel dorsal lidah, biasanya dikelilingi zona sempit dari papila yang beregenerasi, berwarna lebih putih dari daerah yang dikelilinginya. / lidah geografik adalah suatu peradangan jinak yang disebabkan pengelupasan keratin superfisial dan papilla-papilla filiformisnya. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diperkirakan stres emosional, defisiensi nutrisi dan herediter atau keturunan. 7. Nasal Solute : 8. Diaper Rash : Dermatitis diaper adalah dermatitis yang pada awalnya berlokasi didaerah yang ditutupi popok (daerah popok). Umumnya DP dijumpai pada bayi dan anak tetapi dapat juga pada orang dewasa yang memakai popok berlama-lama.

Rumusan Masalah : 1. Adakah pengaruh usia bayi dengan pemberian Susu Formula dan MPASI? Pemberian MPASI : Saat bayi berusia 6 bulan atau lebih, sistem pencernaannya sudah relatif sempurna dan siap menerima MP-ASI. Beberapa enzim pemecah protein seperti asam lambung, pepsin, lipase, amilase baru akan diproduksi sempurna. Saat bayi berusia kurang dari 6 bulan, sel-sel disekitar usus belum siap menerima kandungan dalam makanan, sehingga makanan yang masuk dapat menyebabkan reaksi imun dan terjadi alergi. Menunda pemberian MP-ASI hingga 6 bulan melindungi bayi dari obesitas di kemudian hari. Bahkan pada kasus ekstrim pemberian MP-ASI dini dapat menyebabkan penyumbatan saluran cerna dan harus dilakukan pembedahan 2. Adakah pengaruh usia bayi dengan gejala-gejala klinis yang dialami bayi? 3. Mengapa terjadi colic pada malam hari? 4. Mengapa terjadi nasal solute?

5. Mengapa terjadi geographic tongue? ASI (Air Susu Ibu) :

ASI adalah satu jenis makanan yang mencukupi seluruh unsur kebutuhan bayi baik fisik, psikologi, sosial maupun spiritual. ASI mengandung nutrisi, hormon, unsur kekebalan pertumbuhan, anti alergi, serta anti inflamasi. Nutrisi dalam ASI mencakup hampir 200 unsur zat makanan Komposisi ASI : ASI yang pertama keluar disebut dengan fore milk dan selanjutnya disebut dengan hind milk. Fore milk merupakan ASI awal yang banyak mengandung air, sedangkan hind milk lebih banyak mengandung karbohidrat dan lemak
Gejala Lambat dan Cepat ASS : Sebagian besar ASS pada bayi adalah tipe cepat yang diperan oleh IgE dan gejala utama adalah ras kulit, eritema perioral, angioedema, urtikaria dan anafilaksis, sedangkan bila gejala lambat dan mengenai saluran cerna berupa kolik, muntah dan diare biasanya bukan diperan oleh IgE. Patofisiologi Intoleransi Laktose/Malabsorbsi Laktose : Hal ini menyebabkan osmolaritas di dalam lumen usus meningkat yang berakibat air tertarik ke dalam lumen dan merangsang meningkatnya peristaltik. Melalui mekanisme di atas, laktosa yang tidak dihidrolisis dan diabsorpsi akan mencapai usus besar. Laktosa akan difermentasi oleh bakteri di usus besar dan hasilnya berupa asam lemak rantai pendek, pH yang rendah, dan gas yang mana salah satunya adalah hidrogen. Lebih kurang 14 - 21 % gas hidrogen tersebut akan dieksresi melalui udara nafas, sedangkan sisanya dieksresi melalui rektum. Klasifikasi Defisiensi Laktase : Klasifikasi yang akan dibahas pada referat ini adalah klasifikasi yang membagi defisiensi laktase atas primer dan sekunder. Defisiensi laktase primer dibagi lagi atas defisiensi laktase developmental, kongenital dan genetik. Defisiensi laktase sekunder adalah defisiensi laktase yang disebabkan akibat rusaknya mukosa usus halus. Defisiensi laktase bentuk developmental terjadi tergantung dari usia gestasi. Aktivitas laktase meningkat pada trimester ketiga kehamilan untuk mencapai puncaknya pada saat lahir. Penurunan aktivitas laktase sebanding dengan penurunan kemampuan menghidrolisis laktosa. Ini dapat terlihat pada bayi prematur yang lahir sebelum usia gestasi 36 minggu Defisiensi laktase kongenital jarang (7) ditemukan dan ditandai dengan tidak dijumpai atau berkurangnya enzim laktase. Sebelum susu bebas laktosa ditemukan, kondisi ini potensial untuk menyebabkan kematian. Defisiensi laktase genetik terjadi pada kondisi dimana kadar laktase menurun dan terus berlanjut hingga dewasa. Pada anak hingga umur 3 - 5 tahun, laktosa biasanya masih dapat dicerna dengan baik karena usus halus mensintesis laktase dalam jumlah yang cukup. Gejala Klinis Intoleransi Laktose : Intoleransi laktosa dapat dijumpai gejala klinis berupa diare yang sangat frekuen, cair, bulky, dan berbau asam, meteorismus, flatulens dan kolik abdomen. Akibat gejala tersebut, pertumbuhan anak akan terlambat bahkan tidak jarang dapat terjadi malnutrisi. Pemeriksaan Penunjang Intoleransi Laktose : Pemeriksaan pH tinja Tinja pada keadaan normal memiliki pH 7-8. Pada keadaan malabsorpsi laktosa, akibat fermentasi laktosa oleh bakteri di usus besar yang membentuk asam lemak rantai pendek, pH tinja menjadi rendah yaitu kurang dari 6.

Diare : Diare akut adalah buang air besar bayi atau anak dengan frekuensi lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung selama kurang dari satu minggu. Akan tetapi, pada bayi yang mengkonsumsi ASI frekuensi BAB lebih dari 3-4 kali per hari dan keadaan ini tidak dapat dikatakan diare karena masih dalam bersifat fisiologis atau normal.

Etiologi Diare : Depkes RI (2011) mengelompokkan penyebab diare secara klinis dalam 6 golongan besar yaitu infeksi (disebabkan oleh bakteri, virus, atau infestasi parasit), malabsorpsi, alergi, keracunan, imunodefisiensi dan sebab-sebab lainnya. Penyebab yang sering ditemukan di lapangan ataupun secara klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan.19 Di negara berkembang seperti halnya Indonesia, patogen penting penyebab diare akut pada anak antara lain Rotavirus, Escherichia coli, enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium. Klasifikasi Diare : Diare yang diakibatkan adanya gangguan sekresi dapat disebabkan oleh infeksi virus, kuman patogen dan apatogen, hiperperistaltik usus halus akibat bahan kimia atau makanan, gangguan makanan, gangguan psikis, saraf, hawa dingin, alergi, dan defisiensi imun terutama IgA sekretorik. Sedangkan diare karena gangguan osmotik dapat disebabkan oleh malabsorpsi makanan, kekurangan kalori, protein (KKP), atau bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir. Mekanisme Diare : Sebagai contoh diare osmotik adalah diare akibat defisiensi enzim laktase baik primer atau pun sekunder karena sehingga terjadi gangguan pencernaan karbohidrat disakarida, laktosa. Laktosa yang tidak diabsorpsi ini setelah mencapai usus besar akan difermentai oleh bakteri menjadi asam organik sehingga menyebabkan suasana di dalam lumen usus menjadi hiperosmolaritas dan mengakibatkan sekresi air ke dalam lumen usus. Sehingga menjadikan konsistensi feses menjadi lembek. Gangguan sekresi atau diare sekretorik kebanyakan disebabkan adanya infeksi bakteri di usus. Bakteri akan berkolonisasi dan menginfeksi epitel usus dengan menghasilkan enterotoksin atau sitotoksin. Keberadaan kolonisasi bakteri ini memicu pelepasan sitokin yang mengaktivasi sekresi air dan mineral yang berlebihan pada vilus dan kripta. Klasifikasi Susu Formula : Berdasarkan usia, dibedakan menjadi susu formula pertama dan formula lanjutan. Sedangkan berdasarkan kandungan proteinnya dapat dibedakan menjadi formula berbahan dasar protein susu sapi dan berbahan dasar proein susu kambing. Perbandingan Susu Kambing dan Susu Sapi : Bayi yang mengalami intoleransi susu sapi sebaiknya berhati-hati dalam mengkonsumsi susu kambing karena dapat mengalami iritasi intestinum dan anemia karena susu kambing mengandung asam folat dan vitamin B12 lebih rendah dibanding susu sapi. Susu sapi mengandung vitamin B12 lima kali lebih banyak dan asam folat sepuluh kali lebih banyak dari susu kambing. Susu formula yang relatif baru di pasaran adalah berbahan dasar protein susu kambing. Susu kambing tidak menyebabkan pengumpalan butir-butir lemak seperti susu sapi karena dalam susu kambing tidak terkandung aglutinin sehinga lebih mudah dicerna. Susu ini memiliki kandungan asam lemak esensial (linoleat, arakidonat) lebih banyak dibanding susu sapi. Kandungan laktosanya juga lebih rendah sehingga baik untuk bayi dengan intoleransi laktosa. Jenis Susu Sapi Khusus : Pertama, formula untuk bayi prematur terdiri dari human milk fortifier (untuk ditambahkan ke dalam ASI), formula prematur saat di rumah sakit dan post discharged formula (formula saat pulang dari rumah sakit). Bayi prematur memerlukan kalori dan protein yang lebih tingi untuk memenuhi kebutuhan kejar tumbuh. Kedua, formula untuk bayi dengan alergi susu sapi yang merupakan formula yang sudah tercerna. Modifikasi protein melibatkan protein aksein dan whey yang terhidrolisis serta formula berbahan dasar asam amino sehingga lebih mudah diabsorpsi dan bersifat hipoalergik. Ketiga, formula yang dibuat untuk bayi dengan kelainan metabolisme bawaan, seperti fenil ketonuria (PKU) dan branch-chain amino acids free formula. Yang keempat, formula untuk bayi dengan kelainan saluran cerna antara lain untuk refluks yang berupa formula yang dikentalkan, formula bebas laktosa untuk yang mengalami intoleransi laktosa dan untuk nutrisi enteral. Kelima Formula susu sapi rendah

laktosa Pada jenis susu ini kadar laktosa susu normal yaitu 7 gram/100 mililiter diturunkan menjadi kira-kira 1 gram/100 mililiter. Contohnya adalah susu Almiron. Formula susu sapi bebas laktosa Laktosa yang ada pada susu dihilangkan dan digantikan dengan gula lain. Contohnya adalah susu Bebelac FL, SGM LLM dan Pregetismil. Formula susu kedelai Formula ini terbuat dari kedelai sehingga tidak mengandung susu sapi. Otomatis susu ini tidak mengandung latosa. Contohnya adalah Nursoy, Nutrisoya, dan Prosobee. MPASI < 6 Bulan : Pada bayi < 6 bulan beberapa enzim pemecah protein seperti asam lambung, pepsin, lipase, amilase belum diproduksi secara sempurna. Sel-sel disekitar usus belum siap menerima kandungan dalam makanan sehingga makanan yang masuk dapat menyebabkan reaksi imun dan terjadinya alergi. Bahkan pada kasus ekstrim pemberian MP-ASI dini dapat menyebabkan penyumbatan saluran cerna dan harus dilakukan pembedahan. MPASI Diare : Hal ini terjadi saat anak belajar mendapatkan MP-ASI. Makanan yang dimakan anak mungkin mengandung banyak kuman yang dapat menyebabkan infeksi usus dan anak terkena diare.
Hipertermia : Penyakit infeksi adalah masuknya kuman tau bibit penyakit baik virus , bakteri maupun jamur ke dalam organ tubuh dan berkembang biak serta menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dalam tubuh. Gejala utama terjadinya infeksi pada manusia adalah meningkatnya suhu badan yang disebut dengan demam Etiologi Malarbsobsi : Bukan karena intoleransi, karena di asi pun terdapat kandung laktosa yang tinggi beserta enzimnya tapi ini kemungkinan diakibatkan Defisiensi laktase sekunder biasanya timbul setelah terjadi kerusakan pada saluran pencernaan yang menyebabkan ratanya vili atau hancurnya epitel usus. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi akut atau kronik, radiasi, obat-obatan atau toksin. Etiologi geographic tongue :

Etiologinya tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan berhubungan dengan stress emosional, defisiensi nutrisi, herediter, dan hormonal.13,26 Lesi ini biasanya sembuh dengan sendirinya dan muncul kembali di tempat lain.25 Biasanya kelainan ini asimtomatis, tetapi rasa terbakar atau iritasi pada lidah umumnya terjadi, terutama akibat makanan yang panas atau pedas Etiologi diaper rash :
Faktor lain adalah kontak daerah popok dengan urin, feses, enzim proteolitik dan lipolitik dari saluran cerna, peninggian pH kulit dan paparan mikroorganisme atau bahan iritan/alergen. Urin akan meningkatkan pH kulit melalui pemecahan urea menjadi amonia. Peninggian pH kulit ini akan meningkatkan aktifitas enzim protease dan lipase sehingga terjadi kerusakan sawar kulit Iritan utama dari situasi ini adalah enzim protease dan lipase pada feses yang aktivitasnya meningkat secara tajam oleh peningkatan pH. Keasaman permukaan kulit juga penting untuk mempertahankan mikroflora normal yang memberi proteksi antimicroba pertama dalam melawan invasi oleh bakteri dan jamur patogen. Aktivitas protease dan lipase feses juga meningkat oleh percepatan melintasi gastrointestinal, ini alasan untuk tingginya insiden dermatitis diaper iritan pada bayi yang diare kurang dari 48 jam.2,3 Penggunaan popok menyebabkan peningkatan yang jelas pada kelembaban kulit dan pH kulit. Kelembaban yang lama dapat menyebabkan maserasi stratum korneum, lapisan luar, lapisan proteksi kulit, yang berhubungan dengan kerusakan yang luas pada lapisan lipid intraseluler. Kelemahan integritas fisik membuat stratum korneum lebih mudah terkena kerusakan oleh (1) gesekan permukaan popok dan (2) iritasi lokal. Kulit bayi merupakan barier efektif penyakit dan sama halnya pada kulit dewasa dengan memperhatikan permeabilitas kulit. Tetapi, kelembaban, kekurangan paparan udara, keasaman atau paparan iritan, dan meningkatnya gesekan kulit merusak barrier kulit. Kulit mempunyai pH normal antara 4,5 sampai 5,5. Ketika urea dari urin dan feses bercampur, urease mengurai urin, menurunkan konsentrasi ion hidrogen (meningkatkan pH). Peningkatan nilai pH meningkatkan hidrasi kulit dan membuat kulit lebih

permeabel. Sebelumnya, ammonia dipercaya sebagai penyebab primer diaper dermatitis. Penelitian baru-baru ini menyangkal hal ini, menunjukkan bahwa ketika ammonia atau urin ditempatkan pada kulit selama 24-48 jam, kerusakan kulit tidak terjadi Etiologi urtikaria : Bisa karena infeksi bakteri, virus (epstein bar, hepatitis bisa aja airnya tercemar hepatitis A), jamur, parasit. Atau akibat reaksi allergi dari susu/mpasi. Mekanismenya hipersensitifitas tipe 1 akibat sel igE (diaktifkan oleh sel b) berikatan dengan sel mast menyebabkan pecahnya sel mast dan melepaskan mediator inflamasi seperti eosinofil, basofil dan neutrofil. Pada paparan pertama masih terbentuk antibody. Pada paparan selanjutnya langsung diserang oleh oge dan sel mast. Ini jawaban mengapa terjadi pada hari kedua bukan alergi seketika setelah minum susu. Kolik : Mungkin, disebabkan oleh makanan yang diserap oleh bayi itu tidak bisa diserap maksimal pada malam hari itu kan struktur organ pencernaan masih belum terlalu mature. Sehingga jika terjadi gerakan peristaltik meningkat dan didalamnya masih ada sisa makanan yang blm tercernaa sempurna, itu lah yang menyebabkan terjadinya kolik pada malam hari. Karena pada malam jari parasiatis kan meningkat.