DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : PERPIPAAN
I.
KETERANGAN UMUM
2. Lokasi
3.
4.
5.
6.
7.
Puskesmas :
Desa
:
Kecamatan :
Kode Sarana
: ..
Pemilik Sarana
: Tanda tangan :
Tanggal Kunjungan
:
Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? :
Contoh No. :
Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas
( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
RESIKO
YA
TIDAK
Petugas Sanitasi
____________________
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : PERLINDUNGAN MATA AIR
I.
KETERANGAN UMUM
2. Lokasi
3.
4.
5.
6.
7.
Puskesmas :
Desa
:
Kecamatan :
Kode Sarana
: ..
Pemilik Sarana
: Tanda tangan :
Tanggal Kunjungan
:
Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? :
Contoh No. :
Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas
( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
II.
RESIKO
YA
TIDAK
10
3 - 5 = Sedang,
0 2 = Rendah
Petugas Sanitasi
____________________
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : SUMUR BOR ( POMPA TANGAN DANGKAL / DALAM )
I.
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
2.
3.
4.
5.
6.
Puskesmas :
Desa
:
Kecamatan :
Kode Sarana
: ..
Pemilik Sarana
: Tanda tangan :
Tanggal Kunjungan
:
Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? :
Contoh No. :
Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas
( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
RESIKO
YA
TIDAK
9
0 2 = Rendah
Petugas Sanitasi
____________________
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : SUMUR GALI
I.
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
2.
3.
4.
5.
6.
Puskesmas :
Desa
:
Kecamatan :
Kode Sarana
: ..
Pemilik Sarana
: Tanda tangan :
Tanggal Kunjungan
:
Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? :
Contoh No. :
Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas
( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
RESIKO
YA
TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang Dapat menjadi sumber pencemaran ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar
sumur (Mis : kotoran binatang, sampah, genangan air) ?
3. Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada ?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada / sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat /sempurna ?
11. Apakah pagar sekeliling sumur tidak sempurna / tidak ada
sehingga memungkinkan binatang masuk ?
Jumlah Skor Resiko
Skor Resiko Pencemaran :
9-11 = Amat Tinggi,
6 8 = Tinggi,
3 - 5 = Sedang,
11
0 2 = Rendah
Petugas Sanitasi
____________________
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : SUMUR GALI PLUS
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KETERANGAN UMUM
Lokasi
Puskesmas :
Desa
:
Kecamatan :
Kode Sarana
: ..
Pemilik Sarana
: Tanda tangan :
Tanggal Kunjungan
:
Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? :
Contoh No. :
Coliform Tinja / 100 ml :
II.
TIDAK
10
0 2 = Rendah
Petugas Sanitasi
____________________
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : HIDRAN UMUM ( HU )
I.
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
2.
3.
4.
5.
6.
Puskesmas :
Desa
:
Kecamatan :
Kode Sarana
: ..
Pemilik Sarana
: Tanda tangan :
Tanggal Kunjungan
:
Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? :
Contoh No. :
Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas
( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
II.
TIDAK
10
0 2 = Rendah
Petugas Sanitasi
____________________