SURAT PERMOHONAN

Medan, 07 Februari 2011 Hal : Permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Yth. Bapak Rektor USU U/p. ekan Fakulta! "eknik Uni#er!ita! Su$atera Utara Medan en%an hor$at, !a&a &an% bertanda tan%an di ba'ah ini : (a$a "e$pat / "%l. lahir -eni! kela$in / .%a$a ()M Fakulta! / eparte$en -en3an% +ro%ra$ )+ / )+4 .la$at Maha!i!'a (o. "elepon Ru$ah / H+ (o. Rekenin% B() 8aban% USU a. (a$a .&ah +eker3aan b. (a$a )bu +eker3aan -u$lah "an%%un%an :ran%tua .la$at :ran%tua / "elepon : Muha$$ad )*bal!&ah +a!aribu : Medan / 02 Septe$ber 1,,2 : /aki0laki / )!la$ : 100101122 : "eknik / "eknik Sipil : S1 : 5,16/ 5,16 : -l. eli 4e!u$a no.50 4o$plek Malina +!r 5 "3.Sari, Medan : 071221,,20 / 0267715,1021 : 0201,116,2 : H. )radat!&ah +a!aribu, S.H. +en%ha!ilan / bulan Rp5.127.600,0 : +(S : (urbeit& +ohan, S.9. +en%ha!ilan / bulan Rp 0 ,0 : )bu Ru$ah "an%%a : 6 :ran% : -l. eli 4e!u$a no.50 4o$plek Malina +!r 5 "3.Sari, Medan / 02127501220

en%an ini ber$ohon kepada Bapak untuk dapat $e$peroleh Bea!i!'a +enin%katan +re!ta!i .kade$ik ;++.< tahun 2011. Seba%ai perti$ban%an Bapak, ber!a$a ini !a&a la$pirkan !eba%ai berikut : a. Fotokopi bukti pe$ba&aran S++ &an% terakhir b. Fotokopi 4artu "anda Maha!i!'a ;4"M< =. Fotokopi 4artu 4eluar%a dan +a!photo dite$pelkan pada data $aha!i!'a d. Fotokopi 4HS Se$e!ter 1 !/d terakhir &an% !udah dile%ali!ir oleh Fakulta! e. Fotokopi (o. rekenin% "abun%an &an% $a!ih akti> pada +". Bank B() ;+er!ero< "bk =aban% USU Medan >. Surat reko$enda!i dari ekan Fakulta! %. ata Maha!i!'a USU =alon +eneri$a Bea!i!'a h. Surat pern&ataan tidak $eneri$a Bea!i!'a dari !u$ber lain diketahui +e$bantu ekan ))) Fakulta! i. Surat 4eteran%an pen%ah!ilan dari /urah / 4epala e!a / ina! / )n!tan!i &an% ber!an%kutan. Se$ua data / keteran%an / la$piran ter!ebut !a&a buat den%an 3u3ur dan benar, dan apabila dike$udian hari diketahui bah'a data / keteran%an / la$piran ter!ebut tidak benar, $aka !a&a ber!edia $eneri$a Sank!i .kade$ik dan $en%e$balikan Bea!i!'a &an% telah !a&a teri$a. e$ikian per$ohonan ini !a&a !a$paikan den%an harapan !e$o%a Bapak !udi $en%abulkann&a. Hor$at !a&a, +e$ohon

; Muha$$ad )*bal!&ah +a!aribu <

DATA MAHASIS A
UNI!ERSITAS SUMATERA UTARA
"A#ON PENERIMA BEASIS A PPA

1. 2. 5. 1. 6. 7. 7. 2.

: Muha$$ad )*bal!&ah +a!aribu / /aki0laki : 100101122 / 016616,775 : "eknik / "eknik Sipil : S1 : )) ;dua< : Medan/ 02 Septe$ber 1,,2 : )!la$ : -l. eli 4e!u$a no.50 4o$plek Malina +!r 5 "3.Sari, Medan ,. (o$or "elepon / H+ : 0267715,1021 10. -u$lah Uan% 4uliah Satu "ahun Sebe!ar: Rp. 2.000.000,00 11. Mata 4uliah /ulu! +ada : Se$e!ter 1 : 20 S4S, )+ 5.16 Se$e!ter 7 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 2 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 2 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 5 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter , : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 1 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 10 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 6 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 11 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 7 : .....S4S, )+ 0 Se$e!ter 12 : .....S4S, )+ 0 12. -u$lah Mata 4uliah Yan% "elah /ulu! : 20 S4S / Belu$ /ulu! : 121 S4S ter$a!uk Skrip!i 15. )ndek! +re!ta!i 4u$ulati> ;)+4< : 5,16 11. +erkiraan "a$at : Bulan -uli "ahun 2016 16. (a$a .&ah : H. )radat!&ah +a!aribu, S.H. 17. +eker3aan : +(S 17. +en%ha!ilan Sebulan : Rp 5.127.600 ,0 12. (a$a )bu : (urbeit& +ohan, S.9. 1,. +eker3aan : )bu Ru$ah "an%%a 20. +en%ha!ilan !ebulan : Rp. 0 21. .la$at :ran% "ua : -l. eli 4e!u$a no.50 4o$plek Malina +!r 5 "3.Sari, Medan 22. (o$or "elepon / H+ : 071221,,20 / 02127501220 25 (a$a "e$an ekat : Rah$ad!&ah Ran%kuti 21. +eker3aan : Maha!i!'a 26. .la$at : -l. Berdikari 27. (o$or "elepon : 021271560170 27. Bia&a +endidikan !ekaran% dari : :ran% "ua 22. Bantuan / Bea!i!'a &an% pernah di "eri$a :0 2,. :r%ani!a!i 4e$aha!i!'aan : HM) 50. +re!ta!i &an% pernah di=apai dala$ ke%iatan ke$aha!i!'aan ;9k!tra 4urikuler<: 0 51. .nak ke 5 dari 1 oran% ber!audara

(a$a /en%kap / -eni! 4ela$in ()M /(o. Rekenin% B() 8aban% USU Fakulta! / eparte$en -en3an% Studi uduk di Se$e!ter "e$pat / "%l. /ahir .%a$a .la$at "e$pat "in%%al

Medan, Februari 2011

; Muha$$ad )*bal!&ah +a!aribu <

Rekomendasi
(o$or : / H6.2.1.1/4MS/2010

Dekan $ak%&tas Teknik Uni'ersitas S%matera Utara menerangkan (ahwa mahasiswa ) (a$a "e$pat / "%l. /ahir ()M Fakulta! / eparte$en -en3an% Studi )+ / )+4 : Muha$$ad )*bal!&ah +a!aribu : Medan / 02 Septe$ber 1,,2 : 100101122 : "eknik / "eknik Sipil : S1 : 5,16 / 5,16

1. Ber3i'a +an=a!ila 2. +andai, 8akap dan Berbakat ;Berpre!ta!i .kade$ik< 5. Menun3ukkan Sikap0!ikap 4reati> 1. "idak $eneri$a bea!i!'a dari !u$ber lain pada tahun 2010 6. Belu$ $en&ele!aikan !tudi dan tidak rop :ut ; :< !ebelu$ e!e$ber 2011 7. Belu$ beker3a pada in!tan!i +e$erintah / S'a!ta 7. Belu$ beru$ah tan%%a 2. .kti> dala$ ke%iatan $aha!i!'a atau ke%iatan ek!trakurikuler Fakulta! ,. +atuh dan bertin%kah laku baik di dala$ 4a$pu! 10. Bera!al dari 4eluar%a 4uran% Ma$pu 11. Beba! dari $a!alah 4ri$inal e$ikian Reko$enda!i ini diperbuat untuk kelen%kapan berka! per!&aratan ad$ini!tra!i Bea!i!'a +enin%katan +re!ta!i .kade$ik ;++.<.

Medan, 07 Februari 2011 .n. 94.( +9MB.("U 94.( )))

; r.)r..h$ad +er'ira Mulia, M.S=< ()+. 1,770117 1,,505 1001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin NIM Jen#ang Studi $akultas % &e'artemen )lamat *umah (ele'-n *umah %0P : Muhammad Iqbalsyah Pasaribu : Laki-laki : 100 0 1!" : S1 : (eknik % (eknik Si'il : Jl+&eli Kesuma ,0 K-m'lek .illa Malina Psr , (#+Sari/ Medan : 011"!122!0 % 0"3411,2 0!

&engan ini menyatakan bahwa saya : 1+ (idak &r-' 5ut dan belum menyelesaikan studi sebelum &esember !011 !+ (idak menerima beasiswa dari sumber lain 'ada bulan Januari s+d &esember !011 ,+ 6ersedia mengikuti Pelatihan Mahasiswa yang diselenggarakan -leh 7ni8ersitas Sumatera 7tara + 6ersedia mematuhi 'eraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik -leh 'im'inan $akultas mau'un 7ni8ersitas+ &emikian 'ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya/ a'abila 'ada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan 'ernyataan tersebut di atas/ maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima+

Medan, 07 Februari 2011 &iketahui -leh : Pembantu &ekan III $akultas (eknik 7ni8ersitas Sumatera 7tara 9ang menyatakan/

; r.)r..h$ad +er'ira Mulia, M.S=< ()+. 1,770117 1,,505 1001

; Muha$$ad )*bal!&ah +a!aribu <