Pemantauan Kemajuan Pengobatan TB dan Pengobatan TB pada Keadaan Khusus

Dr Irvan Medison SpP

Pemantauan kemajuan pengobatan TB

Pemantauan kemajuan hasil pengobatan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis Pemeriksaan dilakukan sebanyak dua kali ( S & P) sewaktu & pagi
LED tidak digunakan karena tidak spesifik untuk TB.

Tindak lanjut hasil pemeriksaan sputum

Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif

1. Sembuh
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya.

2. Pengobatan Lengkap
Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

3. Default (Putus berobat)

Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

4. Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif

5. Meninggal Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun 6. Pindah Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui..

Tatalaksana pasien TB putus berobat

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

TB pada Kehamilan
Sama dengan pengobatan TB pada umumnya. (WHO) hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.

TB pada Ibu menyusui dan bayinya

Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi

Pasien TB pengguna kontrasepsi

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).

Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS

Tatalaksanan sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan adalah mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan Streptomisin harus memperhatikan Prinsipprinsip Universal Precaution Pengobatan sebaiknya secara terintegrasi untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Konsul sukarela dengan test HIV).

Pasien TB dengan hepatitis akut

Pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, pemberian OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan: Streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan Dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan.

Pasien TB dengan kelainan hati kronik

Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB.

SGOT dan SGPT meningkat > 3 kali normal

Peningkatan SGOT dan SGPT < 3 kali normal

OAT tidak diberikan atau hentikan

Pengobatan diteruskan dengan pengawasan ketat

Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE.

Pasien TB dengan gagal ginjal

Isoniasid (H),
di ekskresi & dicerna melalui empedu menjadi senyawa tidak toksik

Rifampisin ( R)
Pirasinamid (Z).

Dapat diberikan pada gangguan ginjal.

Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, hindari pada pasien gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia,: Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.

Pasien TB dengan Diabetes Melitus

Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas sulfonil urea. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan

oleh karena itu hatihati dengan pemberian etambutol,

Diabetes harus dikontrol. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. .

Pengunaan kortikosteroid pada pasien TB

Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa pasien seperti:

Meningitis TB TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan Pleuritis eksudativa TB dengan Perikarditis konstriktiva.
Selama fase akut prednison dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan

Indikasi operasi TB
Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir TB tulang yang disertai kelainan neurologik.

Untuk TB paru

Untuk TB ekstra paru

EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA

EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA

Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.

Efek samping ringan

Efek samping Berat

Penatalaksanaan pasien dengan efek samping gatal dan kemerahan kulit:

1. singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. 2. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. (Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang ) 3. Bila keadaan pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit, hentikan semua OAT tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. 4. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk

Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui, maka
Pemberian kembali OAT harus dengan cara drug challenging dengan menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari efek samping tersebut

Reaksi hepersensitivitas OAT

Kadang-kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap Isoniasid atau Rifampisin. Kedua obat ini merupakan jenis OAT yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam pengobatan jangka pendek. Bila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap Isoniasid atau Rifampisin tersebut HIV negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi. Namun, jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan HIV positif sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat

Efek samping Hepatotoksisitas

Bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis. Untuk membedakannya, semua OAT dihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan prinsip dechallenge-rechalenge. Bila dalam proses rechallenge yang dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karena reakasi hipersensitivitas.

Efek samping Hepatotoksisitas

Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya : pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatan TB dapat diberikan lagi dengan tanpa obat tersebut. (Bila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain) Lamanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh

TB paru dengan DRUG INDUCE HEPATITIS

 Paduan OAT (RHZ) telah terbukti efektif menyembuh pasien TB melalui aktiviti bakterisidal, sterilisasi dan mencegah resisten Potential hepatotoxicity derangement of hepatic function drug induce hepatitis (hepatitis imbas obat = HIO) Dapat terjadi pada masing-2 pemberian R,H,Z.

26

EFEK TOKSIK OBAT PADA HATI

1. Teori toksik langsung (predictable hepatotoxicity) melalui perantaraan hasil metabolisme obat yang terikat secara kovalen dengan protein sel hati 2. Teori hipersensitiviti/idiosinkrasi (Unpredictable hepatotoxicity) reaksi imunologis terhadap obat

27

ISONIAZID (INH)
INH tidak toksik untuk hati Kekerapan : 1 - 2% (4% usia > 65 tahun) Dugaan produk metabolit asetilasi 75-95% INH dieksresi dlm bentuk metabolit (asetil isoniazid, asam nikotinat, isonikotinil glisin, isonikotinil hidrazon dan Nmetil isoniazid) Faktor genetik mempengaruhi kec. metabolisme Perbedaan kec.asetilasi tidak mempengaruhi efektiviti atau toksisiti INH kadar transaminase terjadi 20% pasien yang mendapat INH, tapi hanya 0,2 5 % yang disertai tanda HIO Asetilasi cepat mono asetil hidrasin lebih cepat dirubah diasetilhidrazin eksressi
28

RIFAMPISIN (RIF)

HIO jarang pada fungsi hati normal Pemberian R + H HIO 8-10%

RIFAMPISIN Merangsang enzim isoniasid hidrolase
isonicotinic acid & hidrasin

Hepatotoksik
29

PIRAZINAMID (PZA)

Paling sering dan paling toksik ~ dose dependent hepatotoxicity Dosis 3 gr/hari (40-50 mg/kg) : 15% Sangat mungkin oleh efek langsung Mekanisme : ?

30

ETAMBUTOL

Data etambutol : minimal Inggris (1969), dilaporkan dari 197.000 kasus pengobatan OAT 10 kasus gangguan fungsi hati

31

FAKTOR RISIKO
Usia > 50 tahun Malnutrisi Genetik TB yang berat, klinis hepatitis (+) tapi OAT masih diberikan
Penyakit hati kronik Perempuan > laki-laki Alcoholism IV drug use

32

MANIFESTASI KLINIS
Malaise Fatique Anoreksia Mual Muntah Nyeri epigastrium Hepatomegali ringan Ikterus Urine spt air teh SGOT (AST) SGPT Bilirubin

33

KRITERIA DIAGNOSIS
Gejala klinik hepatitis SGOT dan SGPT : > 150 IU/L (3 x pemeriksaan berurutan) atau > 250 IU/L ( 1x pemeriksaan) Ikterus nyata / bilirubin total > 3,4 mmol/L Petanda serologi virus hepatitis negatif

PENATALAKSANAAN (1)
Evaluasi fungsi hati semua pasien TB sebelum pemberian OAT 2. Penjelasan efek samping OAT yang mungkin terjadi (gejala hepatitis), kapan stop OAT dan kapan konsultasikan ke dokter 3. Pasien TB Paru dgn penyakit hati menahun, evaluasi fungsi hati dilakukan lebih sering dan teratur terutama 2 bulan pertama dgn cara uji fungsi hati/minggu pada 2 minggu pertama dan berikutnya setiap 2 minggu. 4. Pasien TB Paru tanpa penyakit hati sebelumnya, pemeriksaan ulang jika timbul gejala yang jelas
1.

PENATALAKSANAAN
Peningkatan SGOT/SGPT biasanya jarang dijumpai segera setelah pengobatan dimulai - SGOT/SGPT 2 x N ulang fungsi hati - SGOT/SGPT < 2 x N ulang /2 minggu - SGOT/SGPT mendekati N ulang sesuai gejala yang ada 6. Stop OAT jika : Klinik (+) atau Laboratorium (+) klinik (-)
5.

Bilirubin > 2 mg%

SGOT, SGPT
SGOT, SGPT

5 kali normal
3 kali normal, gejala (+)

SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (-) lanjutkan terapi dgn pengawasan sampai klinik dan laboratorium normal

PENATALAKSANAAN
Setelah penghentian OAT, terdapat beberapa pilihan. Jika kondisi pasien baik dan BTA (-) tunda OAT sampai uji fungsi hati normal. Bila terjadi reaksi, segera kembali ke dosis sebelumnya dan besoknya dosis dinaikkan lagi Bila tercapai dosis penuh dari satu obat, pemberiannya diteruskan sambil dicoba diberikan obat lain Bila OAT (R,H,Z) ternyata tidak memberikan efek samping pada hati, lanjutkan pemberian Bila OAT (R,H,Z) ternyata tetap memberikan efek samping pada hati, maka berikan OAT alternatif dengan supervisi dokter ahli (Terkadang OAT pilihan alternatif sangat terbatas, dianjurkan mengulang prosedur introduksi OAT (seperti protokol) jika uji fungsi hati telah kembali normal Pasien hepatitis akut (ikterik) tunda pemberian OAT sampai hepatitis sembuh
37

Paduan obat yang direkomendasikan (1)

1) Pengobatan tanpa PZA 2RHE(S)/ 6RH. altermnatif. 9 RE / 3 HE atau 2 SHE/10 HE 2. Pengobatan tanpa INH fase awal : 2RZE fase lanjutan:(4 bulan) RZE
38

Paduan obat yang rekomendasikan (2)

rejiem yang mengandung hanya satu obat yang berpotensi hepatotoksik ; Rifampisin tetap diberikan lama pengobatan 12-18 bulan. Rejimen yang tidak mengandung obat hepatotoksik lama pengobatan 18-24 bulan
39

Regimen OAT yang Direkomendasikan Untuk Hepatitis Akut

Tunda OAT sampai hepatitis akut mereda OAT sangat dibutuhkan 3 SE Hepatitis akut mereda 6 RH Hepatitis tidak mereda 9 SE
40

Diagnosis dan Pengobatan TB/HIV

Epidemiologi TB HIV daerah Asia Pasifik

2004
18

2005
2006
27

2007 0.3%
Proportion of TB patients tested for HIV Key

29

1.9% 3.7% 6.0%

0.2 of 3.1 million notified TB patients
were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007

No reported activity
< 15% 15 to 50% 51 to 75% More than 75%

Proporsi pasien TB denganHIV di wilayah Asia Pasifik thun 2007

Country Thailand Japan Malaysia Australia Cambodia Viet Nam Lao PDR Sri Lanka India China Myanmar Papua New Guinea Indonesia Philippines Proportion TB patients with HIV status know 2007 69% 64% 60% 41% 39% 15% 11% 6% 5% 3% 2% 1% 0.10% 0.03%

Propo Regio (90%

Mortalitas TB dan HIV

HIV/AIDS : penyakit menular yang paling mematikan di dunia TB urutan kedua TB merupakan penyebab kematian utama bagi penderita HIV di seluruh dunia

Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV

TB meningkatkan progresifitas HIV

Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads HIV yang tinggi

Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil
Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena TB ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV

Kapankah harus menduga seseorang menderita HIV dan melakukan uji HIV?
Yang per lu diperhatikan adalah : Dimana
Di daerah dg prevalensi HIV tinggi atau rendah Siapa Kelompok orang dg risiko tinggi Bgmn Keluhan tanda/ gejala yg menimbulkan dugaan HIV

Kapan menduga HIV

Pada daerah dengan prevalensi tinggi:
Sub-Sahara Afrika Indonesia ; beberapa daerah tertentu di: Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara

Kapan menduga HIV Kelompok orang dengan risiko tinggi:

Pengguna narkoba suntik Pekerja seks komersial Biseksual Homoseksual Narapidana

Gambaran Klinis suspek HIV

Riwayat
Sexually transmitted infections Herpes zoster (shingles) Pneumonia baru atau kambuh Infeksi bakteri yang berat

Gejala
Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan), Diare >1 bulan Nyeri saat menelan (odynophagia) Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

Gambaran Klinis suspek HIV

Tanda
Bekas herpes zoster Skin rash yg gatal Lesi kulit atau membran mukosa yg berwarna gelap atau kemerahan (Kaposis sarcoma) Limfadenopati generalisata

Tanda2 suspek HIV

Tanda (lanjutan)
Oral Candidiasis Oral hairy leukoplakia Necrotizing gingivitis Aphthous ulcers (severe or recurrent) Angular chelitis Persistent painful genital ulceration

Uji HIV
Uji HIV dilakukan jika tersedia fasiliti Jika uji HIV tidak tersedia, gunakan indikator kecurigaan klinis untuk membantu manajemen penatalaksanaan penyakit dan menetapkan fasilitas rujukan uji setempat (hubungi fasilitas kesehatan setempat)

Diagnosis TB pada Penderita HIV

Tidak sama dengan gejala umum TB
Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting
Batuk bukan gejala yang umum

Banyak variasi pada gambaran foto toraks Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata
Diagnosis diferensial lebih luas

Gambar Foto Toraks: Tidak Khas

Lokasi kelainan dapat terjadi dimana saja (lebih sering bagian bawah) Konsolidasi Pada umumnya tidak ditemukan kavitas (< 10%) Pada umumnya ditemukan adenopati (terutama pada anak dan HIV)

Alur Diagnosis TB: Prevalensi HIV Tinggi

Pasien suspek TB dengan KU buruk

Rujukan secepatnya memungkinkan

Pengobatan antibiotik , BTA dahak dan Biakan, Uji HIV, Foto toraks

Rujukan secepatnya tidak memungkinkan

Pengobatan antibiotik, ? Pengobatan PCP, BTA dahak , Biakan, Uji HIV, Foto toraks ?
PCP=P. jiroveci pneumonia

Diagnosis lain, bukan TB

TB

BTA Positif

BTA Negatif

Obati utk TB pelayanan HIV jika positif Ulangi penilaian utk penyakit lain terkait HIV

Perbaikan 3-5 h

Tanpa perbaikan 3-5 h

Bukan TB

Ulang penilaian utk TB, pelayanan HIV jika +

Obati TB, pelayanan HIV jika +

Alur Diagnosis TB: Prevalensi HIV Tinggi

Pasien dugaan TB , rawat jalan Sputum BTA, Uji HIV

BTA Positif
Obati utk TB, CPT pelayanan HIV jika +

BTA Negatif
Mungkin TB
Sputum BTA/biakan, foto toraks, evaluasi klinis

Mungkin bukanTB
Ulangi penilaian utk TB

Tidak atau kurang respons

Obati utk infeksi bakteri dan/atau PCP pelayanan HIV jika +, CPT

CPT = pengobatan pencegahan kotrimoksasol

Respons

Kolaborasi TB/HIV
Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk : Mencegah HIV pada pasien TB Mencegah TB pada pasien HIV Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan HIV ) Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

TB/HIV: Pengobatan
Pada pengobatan TB/HIV perlu dipertimbangkan:

Interaksi antar obat-obat yang digunakan Peran antiretroviral therapy (ART) Overlap efek samping obat Immune-reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Masalah kepatuhan pengobatan

Pengobatan TB dan ARV (ART)

Indikasi pemberian ART pada pasien TB/HIV berdasarkan:
Status penyakit HIV (kadar CD4) Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT yang sedang dilakukan Kepatuhan pengobatan dan efek samping Jika belum diobati dengan ART pada saat diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut.

Kapan Memulai Antiretroviral

Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Nilai CD4

ART
Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 8 minggu OAT) Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai Tunda ART sampai pengobatan TB selesai

< 200 200 - 350

> 350

Kapan Memulai Antiretroviral

Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :

Gambaran klinis
Adanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak ada perbaikan secara klinis; adanya TB ekstra paru
TB paru BTA negatif, berat badan bertambah dengan pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

ART
Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 8 minggu OAT)
Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

TB paru BTA positif, berat badan bertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Tunda ART sampai pengobatan TB selesai

Obat ARV di Indonesia

Nama Generic
Zidovudine/AZT Lamivudine/3TC
Stavudine Didanosine

Grup
NRTI NRTI
NRTI NRTI

Nama Merek
Zidovex, Antivir Hiviral
Stavir, Zerit Videx

Nevirapine Nelfinavir Efavirenz/EFZ Zidovudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine + Nevirapine

NNRTI PI NNRTI

Neviral Nelvex Stocrin Duviral Coviro-LS3* Triomune, GPOVir

CPT pada TB/HIV

Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama dalam pengobatan TB. CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3
[Anjuran WHO]

Efek Samping OAT/ARV

Efek Samping
Skin rash

OAT
PZA, RIF, INH

ARV
Nevirapine Efavirenz Abacavir Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir

Mual, muntah

PZA, RIF, INH

Hepatitis

PZA, RIF, INH

Nevirapine Protease inhibitors

Leukopenia, anemia

RIF

Zidovudine

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

IRIS
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

Perburukan klinis pada saat respons yang baik terhadap ART

Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah saat respon ART baik
Waktu timbulnya IRIS Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering dalam waktu 23 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART)

Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS