Anda di halaman 1dari 6

PT Tempo Inti Media Harian

Penerbit Koran TEMPO


Rekatkan Foto Anda di sini (4 x 6)

DAFTARKETERANGANRIWAYATHIDUP
ISI DENGAN HURUF CETAK
I. Data Pribadi Nama Lengkap : Alamat Rumah: Kode Pos: No. Telpon Rumah: No. Handphone: e-mail: Tempat/Tanggal Lahir: Status Perumahan Kost Sewa/kontrak Suku Bangsa: Agama/Kepercayaan: No. KTP: No. SIM: No. NPWP: Menumpang/Orang Tua

Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Golongan:

Rumah Sendiri

II. Data Keluarga Status Perkawinan Belum menikah Menikah Cerai Janda / Duda

Susunan Keluarga (Suami/Istri, dan anak-anak) Keluarga Suami/Istri Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Nama

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya)
L/P Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara, termasuk Anda)

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya)
Ayah Ibu Saudara 1 Saudara 2 Saudara 3 Saudara 4 Saudara 5 Saudara 6 Saudara 7 Saudara 8 Alamat orang tua/wali:

III. Pendidikan dan Keterampilan Sekolah Formal SLA Akademi Universitas Pasca Sarjana Pendidikan Non Formal Nama Kursus/Pelatihan Tahun Lama Kursus Penyelenggara Dibiayai oleh Jurusan Nama Sekolah Kota Tahun Mulai Lulus

IV. Pekerjaan dan Pengalaman Anda senang bekerja pada lingkungan: Kantor Laboratorium Pabrik Bengkel Perkebunan/hutan Pertambangan Lainnya . Anda bersedia ditempatkan pada lokasi perusahaan: DKI Jakarta Luar DKI, di Pulau Jawa, Kota .. Luar Pulau Jawa, Kota .. Anda bersedia melakukan perjalanan ke luar kota? Y T.

Negara yang pernah dikunjungi Pendidikan Lainn-lain

Anda ingin memperoleh gaji Rp. Anda ingin memperoleh tunjangan: Pengalaman Memimpin Jabatan Organisasi Tahun Mulai Sampai

Tugas

Negara

Pribadi

Lamanya

Tahun

Keterangan

V. Khusus Calon Wartawan Pelatihan kejurnalistikan yang pernah diikuti Nama Pelatihan Waktu Penyelenggara

Tulisan yang pernah dimuat (artikel, novel, puisi, dll) Judul Media yang memuat Tanggal publikasi

Bidang peminatan kompartemen Ekonomi Ilmu/Teknologi Keagamaan VI. Keterampilan Bahasa Olah raga Hukum Politik VII. Keterampilan lain Sosial Kebudayaan Lain-lain (sebutkan):

Bahasa Asing
Inggris Belanda Mandarin Jepang Perancis Jerman Lainnya: .. Aktif Aktif Aktif Aktif Aktif Aktif Aktif Pasif Pasif Pasif Pasif Pasif Pasif Pasif

Kecepatan mengetik
Indonesia . Kata/menit English ...Words/minute

Kecepatan Steno
Indonesia . Kata/menit English ...Words/minute Baik Sedang Kurang

Penggunaan mesin hitung Program Aplikasi Komputer:

Bahasa Daerah
.. .. .. VIII. Kegiatan lainnya 1. Kegemaran / hobi : Aktif Aktif Aktif Pasif Pasif Pasif

Lisensi Mengemudi
Sepeda Motor Mobil Lainnya: . Dapat/Tidak SIM: Dapat/Tidak SIM: . Dapat/Tidak SIM: ..

2. Organisasi politik / sosial / olah raga / kesenian yang diikuti: Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

IX. Seleksi di perusahaan lain Apakah Anda sedang menjalani proses seleksi di perusahaan lain? Perusahaan Posisi Tahapan Seleksi Tidak Ya, di:

X. Kesiapan mulai bekerja Perkiraan Anda bisa mulai bekerja di Tempo Tanggal Bulan Tahun : _______________________ : _______________________ : _______________________

: _________________________________ : _________________________________ : Wawancara, Psikotes, Negosiasi

XI. Data Kesehatan Berat badan ... kg Kondisi Kesehatan Demam lebih dari 1 minggu Muntah Darah Muntaber Kuning (Lever) Gangguan Pencernaan Lambung Sulit buang air besar Wasir Tipus Jantung Batuk lebih dari 2 minggu Batuk Darah Mimisan Pendengaran TBC Congek Penglihatan. Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Rabun ayam Saluran kencing Ginjal Batu saluran kencing Kelamin Kencing manis Kulit Cacar Alergi Patah tulang Tekanan darah tinggi Pingsan Gegar otak Kelumpuhan sementara Susah tidur Ayan Kejang (kram) Jiwa Diisi oleh Wanita Ya Tidak Haid tidak teratur Pendarahan banyak Keguguran Keputihan Nyeri sewaktu haid Kesulitan waktu melahirkan Memakai kontrasepsi (Kalau ya, sebutkan jenisnya: ........................... Kebiasaan Olah Raga Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Merokok Minuman keras Tidak, Ya, sebutkan ........................................................ ........................................................ ...................... batang sehari ...................... botol per hari Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tinggi badan .. cm Golongan Darah: Pernah menderita penyakit/kelainan? Ya Tidak

Ya Tidak Ukuran: Sejak

Tindakan medis Rontgen (bila pernah, kapan, dan untuk apa)

.................................................................................... Dirawat di rumah sakit (kalau ya, mengapa, dan kapan)

.................................................................................... Menjalani Operasi Ya (kalau ya, sebut untuk apa dan kapan) Riwayat Kesehatan Keluarga

....................................................................................

Apakah ada anggota keluarga yang menderita atau pernah menderita:


Jantung Tekanan darah tinggi Kencing manis Gangguan jiwa Lumpuh sebagian tubuh

Adakah mereka yang serumah dengan Anda menderita atau pernah menderita:
TBC Sakit kuning (liver) Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi? Tidak pernah Pada tahun Pernah Dalam urusan : ___________________________________ : ___________________________________ Tempat/kota : ___________________________________

Bagaimana keadaan kesehatan:


Ayah Ibu Istri/Suami Anak Bila sakit, sebutkan sakit apa : Hal-hal lain yang Anda anggap perlu untuk ditambahkan:

XII. Riwayat Pekerjaan. Mulai dari pekerjaan sekarang/terakhir. Riwayat Pekerjaan 1 Perusahaan Alamat Jabatan Tanggung Jawab Gaji awal Rp. Telepon Supervisor Gaji akhir Rp. ( )

Mulai kerja

Sampai

Alasan berhenti Ya Tidak

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi? Riwayat Pekerjaan 2 Perusahaan Alamat Jabatan Tanggung Jawab

Telepon Supervisor Gaji awal Rp.

Gaji akhir Rp.

Mulai kerja

Sampai

Alasan berhenti Ya Tidak

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi? Riwayat Pekerjaan 3 Perusahaan Alamat Jabatan Tanggung Jawab

Telepon Supervisor Gaji awal Rp.

Gaji akhir Rp.

Mulai kerja

Sampai

Alasan berhenti Ya Tidak

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi? Riwayat Pekerjaan 4 Perusahaan Alamat Jabatan Tanggung Jawab

Telepon Supervisor Gaji awal Rp.

Gaji akhir Rp.

Mulai kerja

Sampai

Alasan berhenti Ya Tidak

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi?

XIII. Referensi Nama Alamat & Nomor telepon Jabatan Hubungan dengan Anda

XIV. Pernyataan dan Tanda Tangan Saya menyatakan bahwa apa yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan lengkap sesuai keadaan diri saya. Jika saya diterima menjadi karyawan, saya paham bahwa kesalahan atau ketidaktepatan pengisian informasi dalam formulir isian ini dapat berdampak kepada pembatalan status kekaryawanan saya.

Nama :

Tanda Tangan :

Tanggal

Dalam sisa halaman ini, buatlah tulisan dengan judul Saya dan Kehidupanku. DITULIS TANGAN dengan bolpen hitam/biru.