Anda di halaman 1dari 20

TETANUS

1. Definisi Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin (toksin) yang dihasilkan oleh Clostridium tetani . (IPD)

2. Etiologi

Infeksi basil gram (+) Clostridium tetani . Anaerob obligat(mati bila terpapar oksigen pada kadar atmosfer) yang menghasilkan spora. Spora berbentuk seperti raket tenis atau paha ayam, tahan terhadap sinar matahari, dan resisten terhadap berbagai desinfektan, dapat dieliminasi dengan autoclave pada tekanan 1 atm dan 120OC selama 15 menit. (IPD)

C. tetani menghasilkan 2 toksin: tetanolisin : efek tetanolisin belum jelas, tapi pada beberapa penelitian dikatakan memiliki efek melisiskan trombosit tetanospasmin : rantai polipeptida tunggal, ada rantai berat yang berfungsi untuk berikatan dengan membran saraf sehingga toksin bisa masuk ke saraf, dan ada rantai ringan (metalloproteinase zink)

yang akan mebelah sinaptobrevin (protein yang diperlukan utk mengeluarkan vesikel intraselular yang berisi neurotransmitter) sehingga pengeluaran neurotransmitter dihambar.

3. Epidemiologi Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik lingkungan peternakan/pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa. Tetanus pada anak tersebar diseluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat perbedaan aktivitas fisiknya. Tetanus tidak menular dari manusia ke manusia. Tabel 3.1. Data insidens tetanus menurut WHO

Tabel 3.2. Jumlah Kasus Tetanus dan Kematian di Beberapa Rumah Sakit Provinsi di Indonesia (asupan finalisasi: insidens tetanus 5 tahun terakhir 20032007 di RSCM, RSAB Har-Kit, RS Fatmawati, RSHS) RSCM RSAB RSF RSHS Tahun kasus *m kasus *m(% kasus *m (%) kasus *m (%) ) (%) 2003 10 20 3 0 6 0 7 14,3 2004 12 8,3 1 0 2 0 4 25,0 2005 11 27,3 1 0 11 0 1 0 2006 8 0 1 100 4 0 6 16,7 2007 18 0 5 0 9 0 8 25,0

Tabel 3.3. Distribusi Kelompok Umur Kasus Tetanus Tahun 2003-2007 Kelompok RSCM RSAB RSF RSHS Umur kasu *m kasu *m(% kasu *m kasu *m (Tahun) s (%) s ) s (%) s (%) <1 2 0 3 33,3 10 0 9 22,2 1-4 26 15,4 4 0 13 0 7 14,3 5-9 31 6,5 4 0 12 0 8 12,5 >10 0 0 0 2 0 2 0 Jumlah 59 21,9 11 9,1 37 0 26 15,4 Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSAB = Rumah Sakit Harapan Kita; RSF = Rumah Sakit Fatmawati; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung; (*m = meninggal)

Tabel 3.4. Insidensi Tetanus Neonatorum Menurut WHO

4. Faktor risiko Tidak mendapat vaksinasi lengkap atau tidak melakukan pengulangan. Usia tua juga memperbesar resiko terserang tetanus karena imunitas terhadap tetanus sudah menurun. Mengalami luka bakar Mengalami injeksi intramuskuler Bertato Frosbite yang sering ditemukan pada pendaki gunung Infeksi gigi seperti periodontal abscesses. Mengalami luka tembus pada mata Infeksi pada luka pemotongan tali pusar

Diabetes mellitus (mengalami gangren atau borok). Mengalami luka kronik seperti borok, abses, gangren, dan operasi

5. Patofisiologi Fisiologi Sistem saraf : 1. Sistem saraf pusat = Otak + Medulla Spinalis 2. Sistem saraf perifer = Divisi aferen ( rangsangan sensorik + rangsangan visceral) + divisi eferen ( sistem saraf somatic + sistem saraf otonom) Sistem saraf somatic => neuron motoric => otot rangka ( organ efektor dibentuk oleh jaringan otot dan kelenjar ) Sistem saraf otonom => sistem saraf simpatis + sistem saraf parasimpatis => Otot polos + otot jantung + Kelenjar ( organ efektor dibentuk oleh jaringan otot dan kelenjar )

Fisiologi Perambatan impuls di Neuromuscular Junction

1) Potensial aksi di neuron motorik merambat ke terminal akson di (terminal button) 2) Terbentuk potensial aksi di terminal button, memicu pembukaan saluran Ca2+ yang berpintu voltase dan masuknya Ca2+ ke dalam terminal akson 3) Ca2+ memicu pelepasan asetilkolin melalui eksositosis sebagian vesikel 4) Asetilkolin berdifusi melintasi ruang yang memisahkan sel saraf dan sel otot lalu berikatan dengan reseptor spesifiknya di motor end plate membran sel otot 5) Pengikatan ini menyebabkan terbukanya saluran kation, yang kemudian menyebabkan perpindahan Na+ masuk ke dalam sel otot dalam jumlah yang lebih besar daripada perpindahan K+ keluar sel 6) Hasilnya adalah potensial end-plate. Terjadi aliran arus lokal antara endplate yang mengalami depolarisasi dan membran sekitar 7) Aliran arus lokal ini membuka saluran Na+ berpintu voltase di membran sekitar

8) Na+ masuk ke dalam sel dan menurunkan potensial ke ambang, memicu potensial aksi, yang kemudian merambat ke seluruh serat otot 9) Asetilkolin lalu diuraikan oleh asetilkolinesterase, dan mengakhiri respon sel otot Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara 1. Masuk ke dalam otot Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat. 2. Penyebaran melalui sistem limfatik Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik. 3. Penyebaran ke dalam pembuluh darah. Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Pada manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intravena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus sawar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot-otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga secara tidak langsung meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat. 4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP) Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor.

Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin dan

Gamma Amino Butyric Acid (GABA). GABA adalah neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin tetanus secara spesifik menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan cara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis. Spora C. Tetani mengkontaminasi luka bentuk vegetatif menghasilkan tetanospasmin dan tetanolisin memasuki aliran limfe dan darah berdifusi untuk terikat pada ujung-ujung saraf di seluruh tubuh tetanospasmin masuk ke dalam neuron presinaps rantai ringan tetanospasmin menghambat eksositosis vesikel neurotransmitter inhibitorik GABA dan glisin aliran eferen saraf motoric tidak terkendali kekakuan dan spasme muskuler konvulsi/kejang Aliran eferen yang tidak terkontrol terganggunya control otonomik aktifitas berlebih simpatis dan peningkatan kadar katekolamin (epinefrin, norepinefrin, dopamin) mengenai berbagai organ seperti kardiovaskular, saluran cerna, kandung kemih, fungsi kendali suhu dan kendali otot bronkus, namun dapat pula hanya mengenai salah satu organ tertentu. 6. Arti istilah a. Trismus, kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar untuk membuka mulut. b. Risus sardonikus, kekakuan otot mimik sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah.

c. Opistotonus, kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat

berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (nuchal rigidity).

7. Gejala khas Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma. Kontaminasi luka dengan tanah, kotoran binatang, atau logam berkarat. Sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangren, luka gigitan ular yang mengalami nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi septik, persalinan, injeksi intamuskular dan pembedahan. Masa inkubasi tetanus umumnya 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek. Semakin besar jarak antara tempat luka dengan SSP, masa inkubasi akan semakin lama. Inkubasi dan onset yang lebih pendek berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit yang lebih berat dan prognosis yang makin buruk. Keluhan awal dari tetanus umum (generalized tetanus) adalah nyeri kepala, gelisah dan iritabel, lalu diikuti dengan kekakuan, sulit mengunyah, sulit menelan, dan leher kaku. Terdapat trias klinis berupa rigiditas, spasme otot, dan apabila berat disfungsi otonomik. Rigiditas adalah kontraksi otot terus menerus, dan terdapat resistensi saat digerakkan secara pasif (oleh orang lain) Spasme otot adalah kontraksi otot yang tidak disadari atau terkendali dan biasanya disertai rasa nyeri Disfungsi otonomik adalah gangguan pada fungsi otonomik (sistem saraf simpatis + sistem saraf parasimpatis)

Spasme otot masseter menyebabkan trismus atau rahang terkunci, sehingga membuat pasien kesulitan membuka mulut. Meluas ke otot-otot wajah menyebabkan ekspresi wajah yang khas, risus sardonicus dan meluas ke otot-otot untuk menelan yang menyebakan disfagia.

Spasme otot laring dan pernafasan mengakibatkan obstruksi saluran nafas dan dapat mengakibatkan asfiksia. Rigiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala. Rigiditas tubuh respirasi Pasien dapat demam, walaupun banyak yang tidak, sedangkan kesadaran tidak terpengaruh. Toksin tidak mengganggu saraf sensorik maupun fungsi korteks dan pasien tetap sadar, merasakan rasa nyeri yang kuat, terdapat rasa ketakutan terhadap akan adanya kejang berikutnya. menyebabkan opistotonus dan gangguan

Terdapat spasme otot yang bersifat episodik. Kejang bersifat mendadak, kontraksi tonik yang kuat pada otot-otot sehingga posisi tangan mengepal, lengan fleksi dan aduksi, sedang kaki hiperekstensi. Cahaya, suara dan sentuhan adalah merupakan pencetus kejang. Pada awalnya, kejang ini hanya berlangsung singkat, tapi semakin lama akan berlangsung lebih lama dan dengan frekuensi yang lebih sering.

Spasme yang terjadi dapat sangat kuat sehingga menyebabkan fraktur atau ruptur tendon. Jika sangat berat, terus-menerus, nyeri bersifat generalisata sehingga menyebabkan sianosis dan gagal nafas.

Spasme faringeal sering diikuti dengan spasme laringeal dan berkaitan dengan terjadinya aspirasi dan obstruksi jalan nafas akut yang mengancam nyawa.

Penyebaran kaudal yang progresif mempengaruhi seluruh tubuh. Disuria dan retensi urine, kompressi fraktur dan pendarahan di dalam otot. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil Takhikardia

Dapat menyebabkan kematian

8. Tipe Tetanus Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni: 1. Generalized tetanus (tetanus umum) Bentuk yang sering ditemukan dan dapat timbul mendadak. Memiliki pola yang desendens. Gejala klinis seperti yang disebutkan diatas. Spasme dapat berlangsung hingga 3-4 minggu. Selama periode ini penderita berada dalam kesadaran penuh. Pemulihan sempurna memerlukan waktu hingga beberapa bulan. 2. Localized tetanus (tetanus lokal) Tetanus lokal terjadi pada ekstremitas dengan luka yang

terkontaminasi serta memiliki derajat yang bervariasi. Kejang dan nyeri terjadi di otot sekitar luka. Hal ini ditandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka; gejala ini dapat terjadi selama beberapa minggu dan menghilang tanpa gejala sisa. Dapat berkembang menjadi bentuk umum namun dengan derajat yang lebih ringan. Bentuk ini merupakan tetanus yang jarang dan memiliki prognosis yang baik. Hanya sekitar 1% kasus yang menyebabkan kematian.

3. Cephalic tetanus (tetanus sefalik) Tetanus sefalik merupakan bentuk tetanus yang jarang dan ditandai adanya trismus dan paralisis dari 1 saraf otak. Secara klinik dapat juga ditemukan retraksi kelopak mata, deviasi arah bola mata, risus sardonicus, spasme otot lidah dan faring, dan disfagia. Umumnya terjadi setelah trauma kepala atau setelah infeksi telinga tengah. Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik (seringkali pada saraf fasialis). Gejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. Bentuk tetanus ini memiliki masa inkubasi 1-2 hari. Prognosis biasanya buruk dan memiliki angka mortalitas yang tinggi.

4. Tetanus neonatorum

Tetanus neonatorum adalah tetanus umum yang terjadi pada neonates. Onset biasanya dalam 3-12 hari dengan gejala tidak mau menyusu disertai menangis, mulut mencucu dan spasme berat. Bayi gelisah, rewel, kurang bergerak, kalau dipegang bayi menjadi tegang kaku, dan opistotonus. Umbilikus nampak kotor, dengan bekuan darah atau basah, berbau, dan tidak terawat baik. Tetanus neonatorum terjadi pada negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat yang tidak steril. Resiko infeksi tergantung pada panjang tali pusat, kebersihan lingkungan, dan kebersihan saat mengikat dan memotong umbilikus. Biasanya terjadi dalam bentuk generalisata dan biasanya fatal apabila tidak diterapi. Angka mortalitas dapat melebihi 70%. Diantara neonatus yang terinfeksi, 90% meninggal dan retardasi mental terjadi pada yang bertahan hidup.

9. Klasifikasi Ablett Derajat I (ringan) : Trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia. Derajat II (sedang) : Trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang dengan frekuensi pernapasan lebih dari 30, disfagia ringan. Derajat III (berat) : Trismus berat, spastisitas generalisata, spasme refleks berkepanjangan, frekuensi pernapasan lebih dari 40, serangan apnea, disfagia berat dan takikardia lebih dari 120. Derajat IV (sangat berat) : Derajat tiga dengan gangguan otonomik erat melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipertensi berat dan takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

10. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi(8): Adanya riwayat luka yang terkontaminasi, namun 20% dapat tanpa riwayat luka. Riwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap Trismus, disfagia, rhisus sardonikus, kekakuan pada leher, punggung, dan otot perut (opisthotonus), rasa sakit serta kecemasan. Pada tetanus neonatorum keluhan awal berupa tidak bisa menetek Kejang umum episodik dicetusklan dengan rangsang minimal maupun spontan dimana kesadaran tetap baik. Uji spatula dilakukan dengan menyentuh dinding posterior faring dengan menggunakan akat dengan ujung yang lembut dan steril. Hasil tes positif jika terjadi kontraksi rahang involunter (menggigit spatula), dan hasil negating jika ada reflex muntah. Uji spatula memiliki spesifitas dan sensitivitas yang tinggi. Temuan laboratorium (tidak ada yang spesifik): Lekositosis ringan Trombosit sedikit meningkat Glukosa dan kalsium darah normal Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat Enzim otot serum mungkin meningkat EKG dan EEG biasanya normal Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif berbentuk tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan. Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang (> 3U/ml) 11. Diagnosis Banding 1) Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Dijumpai kaku kuduk(+), gangguan kesadaran dan kelainan LCS dan tidak dijumpai trismus dan risus sardonikus.

2) Tetani karena hipokalsemia. Dijumpai adanya spasme karpopedal dan laryngeal spasm. 3) Keracunan striknin: minum tonikum terlalu banyak (pada anak). Dijumpai kaku otot muka dan leher. Pada stadium awal , terjadi gerakan ekstensi yang masih terkoordinasi, akhirnya menjadi konvulsi tetanik. Episode kejang berulang, frekuensi kejang >> dengan adanya rangsang sensorik. 4) Rabies: dijumpai hidrofobia dan kesukaran menelan, pada anamnesis terdapat riwayat gigitan binatang. 5) Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, OMSK, dan abses peritonsilar. Biasanya asimetris.

12. Penatalaksanaan Tatalaksana umum 1. Penderita perlu dirawat dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit perawatan intensif dengan stimulasi yang minimal. 2. Menjaga saluran napas tetap bebas, Oksigen, pernafasan buatan dan tracheostomi bila diperlukan. 3. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Pemberian cairan secara intravena sekaligus pemberian obat-obatan. 4. Mengurangi spasme dan mengatasi spasme. (bila ada) Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal. Setelah spasme berhenti, pemberian diazepam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai dengan keadaan klinis pasien. Dosis dewasa : ringan 5-10 mg oral tiap 4-6 jam, sedang 5-10 mg i.v, berat 50-100 mg dalam 500 ml D5 diinfuskan 40 mg perjam Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB/kali dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia <2 tahun adalah 8mg/kgBB/hari diberikan oral dalam dosis 2-3 mg setiap 3 jam. Spasme harus segera dihentikan dengan pemberian diazepam 5 mg per rektal untuk BB<10

kg dan 10 mg per rektal untuk anak dengan BB 10 kg, atau dosis diazepam intravena untuk anak 0,3 mg/kgBB/kali. Untuk bayi (tetanus neonatorum) diberikan dosis awitan 0,1-0,2 mg/kgBB iv untuk menghilangkan spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/kgBB/hari. Setelah 5-7 hari dosis diazepam diturunkan bertahap 5-10 mg/hari dan dapat diberikan melalui pipa orogastrik.

5. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:

membersihkan

luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 , dalam hal ini penatalaksanaan terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS. 6. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.

Tatalaksana khusus 1. Anti serum atau Human Tetanus Immunoglobuline (HTIG). Dosis ATS yang dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU im dan 50.000 IU iv. Pemberian ATS harus berhati-hati akan reaksi anafilaksis. Pada tetanus anak, pemberian anti serum dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak pulang dari rumah sakit. Bila fasilitas tersedia, dapat diberikan HTIG (3.000-6.000 IU) secara intramuskular (IM) dalam dosis tunggal. Untuk bayi, dosisnya adalah 500 IU IM dosis tunggal. Sebagian dari dosis tersebut diberikan secara infiltrasi di tempat sekitar luka. HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum berikatan dengan ujung saraf. Intraveneous Immunoglobuline (IVIG) mengandung antitoksin tetanus dan dapat digunakan jika HTIG tidak tersedia. Kontraindikasi HTIG adalah riwayat hipersensitivitas terhadap imunoglobulin atau komponen human immunoglobuline sebelumnya; trombositopenia berat atau keadaan koagulasi lain yang dapat merupakan kontraindikasi pemberian secara IM. Pada keadaan tetanus berat memerlukan perawatan di perawatan intensif. Selain

penatalaksanaan diatas, berikan tambahan penatalaksanaan berikut : 1. HTIG disuntikkan secara intratekal (meningkatkan perbaikan klinis dari 4- 30%). 2. Trakeostomi dan ventilasi mekanik selama 3-4 minggu. 3. Magnesium diberikan secara infus (iv) untuk mencegah spasme otot. 4. Diazepam (dikenal sebagai valium) diberikan secara kontinu melalui infus iv. Efek otonom tetanus dapat menyulitkan untuk diatasi (hiper dan hipotensi yang berganti-ganti, hiperpireksia/hipotermia) dan mungkin memerlukan labetolol, magnesium, klonidin atau nifedipin. Pada kasus yang ekstrim mungkin diperlukan untuk menimbulkan paralisis pada pasien dengan obat kurare serta menggunakan ventilator mekanik. Rangsangan yang sangat ringan dapat memicu spasme yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit yang sudah menyebar. Karena toksin tetanus sangat kuat, penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan. Imunisasi aktif dengan toksoid tetanus harus segera dilakukan setelah kondisi pasien stabil. Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak. Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang akibat hipoksia yang berat. Selanjutnya pasien diberikan imunisasi tetanus. 2. Antibiotika a. Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif untuk mengurangi jumlah kuman C. tetani bentuk vegetatif. Sebagai lini kedua dapat diberikan penisilin prokain 50.000-100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari, jika terdapat hipersensitif terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari (untuk anak berumur lebih dari 8 tahun). Penisilin membunuh bentuk vegetatif C.tetani. Sampai saat ini, pemberian penisilin G secara parenteral dengan dosis 100.000 U/kgBB/hari secara iv, setiap 6 jam selama 10 hari direkomendasikan pada semua kasus tetanus. Sebuah penelitian menyatakan bahwa penisilin mungkin berperan sebagai agonis terhadap

tetanospasmin dengan menghambat pelepasan asam aminobutirat gama (GABA)

13. Komplikasi Komplikasi tetanus dapat terjadi akibat penyakitnya ataupun konsekuensi dari terapinya (terjadi perubahan fisiologi kardiovaskular, ginjal dan respirasi). Komplikasi pada jalan nafas: Aspirasi* (Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air didalam rongga mulut karena pasien mengalami disfagia, dan keadaan ini memungkinkan terjadinya aspirasi serta dapat menyebabkan pneumonia aspirasi) Laringospasme/ obstruksi* (karena efek toksin yang menggangu neuromuskular mengakibatkan spasme otot, spasme dapat terjadi pada otot laring) Obstruksi berkaitan dengan sedatif* Komplikasi pada respirasi: Apnea* Hipoksia* Gagal nafas tipe 1* (atelektasis, aspirasi, pneumonia) Gagal nafas tipe 2* (spasme laringeal, spasme trunkal berkepanjangan, sedasi berlebihan) ARDS* Komplikasi bantuan ventilasi berkepanjangan seprti pneumonia Komplikasi trakeostomi seperti stenosis trakea Komplikasi pada kardiovaskuler: Takikardia*, hipertensi*, iskemia* Brakikardia*, hipotensi* Takiartitmia*, brakiaritmia* Asistol* Gagal jantung* Komplikasi pada ginjal: Gagal ginjal curah tinggi* Gagal ginjal oligouria* Stasis urin dan infeksi Komplikasi pada gastrointestinal: Stasis gastter Ileus Diare Pendarahan* Komplikasi lainnya: Pernurunan berat badan*

Tromboembolus* Sepsis dengan gagal organ multipel* Decubitus Fraktur vertebra selama spasme )dapat terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat pada waktu sedang kejang) Ruptur tendon akibat spasme Ket : *Komplikasi yang mengancam jiwa. 14. Pencegahan A. Klasifikasi luka yang rentan terhadap tetanus : INFO LUKA RENTAN TETANUS TIDAK RENTAN TETANUS Waktu sejak terjadinya luka >6 jam <6 jam

Kedalaman luka

>1cm

<1 cm

Mekanisme terjadinya luka

Luka hancur, luka bakar, luka tembak, luka karena tusuk menembus baju

Luka potong tajam

Jaringan mati

Ya

Tidak

Kontaminasi benda asing (tanah, rumput, dsb)

Ya

Tidak

B. Pencegahan tetanus pada kondisi luka :

Perawatan luka pada tetanus yang biasanya dilakukan selama ini adalah

dengan : - Merawat dan membersihkan luka memakai teknik aseptik. - Irigasi luka. - Debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) di ruangan tindakan khusus/ruang operasi. Tindakan debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) dibutuhkan untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri. Dapat juga digunakan bahan terapi topikal modern yang berfungsi sebagai autolisis debridement. yaitu suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh dengan syarat lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, enzim proteolitik secara selektif akan melepas jaringan nekrotik. Pada keadaan melunak, jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya. diharapkan dapat mengurangi tindakan manipulasi terhadap terjadinya spasme/kejang pada anak. Perawatan luka pada tetanus dengan menggunakan bahan terapi topikal adalah sebagai berikut: 1. Dengan teknik aseptik, bersihkan luka/cuci luka dengan menggunakan cairan fisiologis (normal saline/NaCl 0,9%). Dengan memperhatikan sifat luka tetanus, dimana anak mudah terangsang mengalami spasme, teknik pencucian luka tidak boleh digosok, tetapi lakukan dengan irigasi lembut. Bila menggunakan metode semprot, gunakan jarum no. 18 dan jangan terlalu kencang menyemprotnya untuk mencegah spasme dan mencegah resiko perdarahan pada jaringan yang rapuh. 2. Kemudian oleskan hidrogel ke dalam luka. Posisi luka pasien harus mudah dicapai sehingga hidrogel dapat diolesi langsung kedalam luka. 3. Tutup dengan kasa yang sangat tipis dengan sedikit plester, tetapi tidak terlalu rapat (karena hidrogel memerlukan balutan sekunder). - Membuang benda asing dalam luka. - Kompres dengan H2O2. - Luka dibiarkan terbuka. Pemberian ATS dan toksoid Tetanus pada luka Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6 jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif. C. Imunisasi aktif Imunisasi dasar DPT diberikan tiga kali sejak usia 2 bulan (2,4,6) dengan interval 4-6 minggu, ulangan pada umur 18 bulan dan 5 tahun.

Eliminasi tetanus neonatorum dilakukan dengan imunisasi TT pada ibu hamil, wanita usia subur, minimal 5 x suntikan toksoid. (untuk mencapai tingkat TT lifelong-card).

D. Prognosis Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Pemberian antitoksin profilaksis dini

meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus. Berikut ini adalah skala/derajat keparahan yang menentukan prognosis tetanus menurut sistem skoring Bleck Sistem skoring Masa inkubasi Awitan penyakit Tempat masuk 1 < 7 hari < 48 jam 0 7 hari 48 jam

luka bakar, luka operasi, Selain tempat tersebut bagian dari fraktur,

aborsi septik, tali pusat, atau penyuntikan intramuskular Spasme Suhu 38,4C > 40C Takikardia frekuensi 120x/menit dengan (+) lebih dari (pada 38,4C 40C (-) (+) (-)

neonatus >150x/menit)

Tetanus umum

(+)

(-)

Adiksi narkotika

(+)

(-)

Total Skor 0-1 2-3 4 5-6

Derajat Keparahan Ringan Sedang Berat Sangat berat

Tingkat Mortalitas <10% 10-20% 20-40% >50%

Tetanus sefalik selalu merupakan derajat berat atau sangat berat Tetanus neonatorum selalu merupakan derajat sangat berat