BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Trauma kapitis merupakan salah satu kausa mayor kematian, terutama pada dewasa muda dan merupakan penyebab terbesar terjadinya disabilitas. Lebih dari 2 juta orang pasien dilihat secara berkala di ruang darurat Amerika Serikat dengan trauma kepala. Hampir 10% dari seluruh kematian disebabkan karena trauma, dan setengah dari kematian karena trauma melibatkan trauma kapitis. Trauma capitis muncul di semua usia dan kecelakaan lalu lintas adalah penyebab paling sering trauma capitis sedangkan di daerah metropolitan disebabkan oleh kekerasan.1 Kasus trauma capitis mempunyai beberapa aspek khusus, antara lain kemampuan regenerasi sel otak yang amat terbatas, kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa atau menyebabkan kecacatan, juga karena terutama mengenai pria dalam usia produktif yang biasanya merupakan kepala keluarga.2 Fokus utama penatalaksanaan pasien-pasien yang mengalami cedera kepala adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Pemberian oksigenasi dan memelihara tekanan darah yang baik dan adekuat untuk mencukupi perfusi otak adalah hal yang paling utama dan terutama untuk mencegah dan membatasi terjadinya cedera otak sekunder yang akhirnya akan memperbaiki hasil akhir penderita.3 Setelah tindakan ABCDE maka hal penting lainnya adalah mengidentifikasi adanya lesi masa intrakranial yang memerlukan tindakan pembedahan yaitu dengan tindakan pemeriksaan CT scan kepala segera. Namun demikian, pemeriksaan CT scan kepala tidak diperkenankan menunda perujukan pasien apabila diperlukan ke rumah sakit pusat trauma yang memiliki kemampuan intervensi bedah saraf secara cepat dan definitif.3

1.2. Tujuan Pembuatan laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan pengertian dan pemahaman mengenai trauma kapitis serta sebagai syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Rumah Sakit Umum Haji Medan,

1.3. Manfaat Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai trauma kapitis.

BAB 2 LAPORAN KASUS

2.1.

Anamnesis

Identitas Pribadi Nama Jenis Kelamin Usia Suku Bangsa Agama Status Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Tn. Firmansyah Putra : Laki-laki : 23 tahun : Aceh / Indonesia : Islam : Belum Menikah : wiraswasta : 02 Maret 2014 :

2.2.

Riwayat Perjalanan Penyakit

2.2.1. Keluhan Keluhan Utama Telaah : Trauma kepala : Hal ini dialami os 3 jam SMRS. Os mengendarai sepeda motor, di senggol mobil lalu terjatuh ke aspal. Kemudian kepala os membentur aspal. Pada saat kejadian, os memakai helm. Os tidak sadarkan diri saat di bawa ke Rumah Sakit. Os mampu mengimgat kejadian sebelum dan sesudah KLL. Riwayat pingsan (+), muntah (+) dan Pusing (+) dialami Os setelah tersadar dari pingsan. Frekuensi muntah 1 kali dengan volume 250 cc. Riwayat keluar darah dari hidung (-) dan Riwayat kejang (-) Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat penggunaan obat :telinga (-).

2.2.2. Anamnesa Traktus Traktus Sirkulatorius Traktus Respiratorius Traktus Digestivus : Nyeri dada (-), hipertensi (-) : Tidak dijumpai gangguan, sesak (-), batuk (-) : Tidak dijumpai kelainan, BAB normal. Traktus Urogenitalis Penyakit Terdahulu : Tidak dijumpai kelainan, BAK normal : Tidak dijumpai

Intoksikasi dan Obat-obatan : (-)

2.2.3. Anamnesa Keluarga Faktor Herediter Faktor Familier Lain-lain :::-

2.2.4. Anamnesa Sosial Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir normal, pertumbuhan baik Imunisasi Pekerjaan Perkawinan dan Anak : Tidak jelas : wiraswasta : belum menikah / -.

2.3.

Pemeriksaan Jasmani

2.3.1. Pemeriksaan Umum Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Kulit dan Selaput Lendir : 120/70mmHg : 72x/menit : 20x/menit : 36,7C : Sianosis (-), efloresensi primer dan sekunder (-), dalam batas normal Kelenjar dan Getah Bening : Tidak teraba Persendian : Tidak dijumpai pembengkakan

2.3.2.Kepala dan Leher Bentuk dan Posisi Pergerakan Kelainan Panca Indera Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis Desah Dan Lain-lain : Normosefalik, bulat, dan medial : Bebas, dalam batas normal : Tidak dijumpai : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dijumpai : Luka robek akibat trauma di bagian pelipis wajah.

2.3.3. Rongga Dada dan Abdomen Rongga Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris Fusiformis Rongga Abdomen Simetris soepel, H/L/R ttb Timpani Peristaltik(+) normal

: SF ka=ki, kesan normal : sonor

: SP vesikuler, ST (-), SJ dbn

2.3.4. Genitalia Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.

Pemeriksaan Neurologis : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

2.4.1. Sensorium 2.4.2. Kranium Bentuk Fontanella Palpasi

: Bulat : Tertutup : Pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+), normal. Krepitasi kranium (+)

Perkusi Auskultasi Transilumnasi

: Cracked pot sign (-) : Desah (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.3. Perangsangan Meningeal Kaku Kuduk Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II : (-) : (-) : (-)

2.4.4. Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah Sakit Kepala Kejang : (+) : (+) : (-)

2.4.5. Saraf Otak/Nervus Kranialis Nervus I Normosmia Anosmia Parosmia Hiposmia : : : : Meatus Nasi Dextra (+) (-) (-) (-) Meatus Nasi Sinistra (+) (-) (-) (-)

Nervus II Visus Lapangan Pandang Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma Refleks Ancaman Fundus Okuli Warna Batas Ekskavasio Arteri Vena : : : : : :

Oculi Dextra (OD) tdp

Oculi Sinistra (OS) tdp

(+) (-) (-) (-) (+)

(+) (-) (-) (-) (+)

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI Gerakan Bola Mata Nistagmus Pupil Lebar Bentuk : : : :

Oculi Dextra (OD) (+) tdp

Oculi Sinistra (OS) (+) tdp

3 mm bulat (+) (+) 7 mm (-) tdp (-) (-)

3 mm bulat (+) (+) 7 mm (-) tdp (-) (-)

Refleks Cahaya Langsung : Refleks Cahaya tidak Langsung: Rima Palpebra Deviasi Konjugate : :

Fenomena Dolls Eye : Strabismus Ptosis : :

Nervus V Motorik Membuka dan menutup mulut

Kanan

Kiri

: dalam batas normal dalam batas normal

Palpasi otot masseter dan temporalis : dalam batas normal dalam batas normal Kekuatan gigitan Sensorik Kulit Selaput lendir Refleks Kornea Langsung Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks bersin : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) : dalam batas normal dalam batas normal : dalam batas normal dalam batas normal : dalam batas normal dalam batas normal

Nervus VII Motorik Mimik Kerut Kening Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan Gigi Tertawa Sensorik Pengecapan 2/3 Depan Lidah : Produksi Kelenjar Ludah Hiperakusis Refleks Stapedial : : : : : : : : :

Kanan

Kiri

simetris (+) (+) tidak bocor simetris simetris

simetris (+) (+) tidak bocor simetris simetris

(+) (+) (-) (+)

(+) (+) (-) (+)

Nervus VIII Auditorius Pendengaran Test Rinne Test Weber Test Schwabach Vestibularis Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus : : : :

Kanan

Kiri

(+) tdp tdp tdp

(+) tdp tdp tdp

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : : (-) (-) (-) (-)

Nervus IX, X Pallatum Mole : Arcus pharynx terangkat saat bersuara dan simetris Uvula Disfagia Disartria Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : Medial : (-) : (-) : (-) : (+) : (+)

Nervus XI Mengangkat Bahu :

Kanan (+) (+)

Kiri (+) (+)

Fungsi Otot Sternocleidomastoideus :

Nervus XII Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : (-) : (-) : (-) : Medial : Tidak ada deviasi

2.4.6. Sistem Motorik Trofi Tonus Otot Kekuatan Otot : Eutrofi : Normotoni : ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555 Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Baik baik baik Gerakan Spontan Abnormal Tremor Khorea : (-) : (-) ESS: 55555/55555 EIS : 55555/55555

Ballismus Mioklonus Atetotis Distonia Spasme Tic Dan Lain-lain

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

2.4.7. Tes Sensibilitas Eksteroseptif Proprioseptif : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis Pengenalan Dua Titik Grafestesia : (+) : (+) : (+)

2.4.8.

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radioperiost APR KPR Strumple Refleks Patologis Babinski Oppenheim Chaddock Gordon Schaefer Hoffman-Tromner : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

10

Klonus Lutut Klonus Kaki Refleks Primitif

: : :

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

2.4.9. Koordinasi Bicara Menulis Percobaan Apraksia Mimik Test Telunjuk-Telunjuk Test Telunjuk-Hidung Diadokhokinesia Test Tumit-Lutut Test Romberg : Bicara spontan, pemahaman baik : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : (+) dapat dilakukan : (+) dapat dilakukan : (+) dapat dilakukan : (+) dapat dilakukan : Dapat mempertahankan posisi

2.4.10. Vegetatif Vasomotorik Sudomotorik Pilo-Erektor Miksi Defekasi Potens dan Libido : Dalam batas normal : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.11. Vertebra Bentuk Normal Scoliosis Hiperlordosis : (+) : (-) : (-)

11

Pergerakan Leher Pinggang : Dalam batas normal : Dalam batas normal

2.4.12. Tanda Perangsangan Radikuler Laseque Cross Laseque Test Lhermitte Test Naffziger : (-) : (-) : (-) : (-)

2.4.13. Gejala-Gejala Serebelar Ataksia Disartria Tremor Nistagmus Fenomena Rebound Vertigo Dan Lain-lain : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

2.4.14. Gejala-Gejala Ekstrapiramidal Tremor Rigiditas Bradikinesia Dan Lain-lain : (-) : (-) : (-) : (-)

2.4.15. Fungsi Luhur Kesadaran Kualitatif Ingatan Baru Ingatan Lama Orientasi Diri : dbn : Compos mentis : dbn : dbn

12

Tempat Waktu Situasi Intelegensia Daya Pertimbangan Reaksi Emosi Afasia Ekspresif Reseptif Apraksia Agnosia Agnosia visual Agnosia Jari-jari Akalkulia

: dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn

: (-) : (-) : (-)

: (-) : (-) : (-)

Disorientasi Kanan-Kiri : (-)

2.5.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium (02 Maret 2014) Satuan Hasil Nilai Normal

Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit

g/dl 106/mm3 103/mm3 103/mm3

13,6 4,73 22,8 243

13,2-17,3 4,20-4,87 4,5-11.0 150-450

13

Hasil Head CT-Scan (10 Juni 2013) Kesimpulan pemeriksaan: Lesi Hipodense di lobus fronto-parietal Gambar(.....)

2.6.

Kesimpulan : trauma kepala : Hal ini dialami os 3 jam SMRS. Os mengendarai sepeda motor, di senggol mobil lalu terjatuh ke aspal. Kemudian kepala os membentur aspal. Pada saat kejadian, os memakai helm. Os tidak sadarkan diri saat di bawa ke Rumah Sakit. Os mampu mengimgat kejadian sebelum dan sesudah KLL. Riwayat pingsan (+), muntah (+) dan Pusing (+) dialami Os setelah tersadar dari pingsan. Frekuensi muntah 1 kali dengan volume 250 cc. Riwayat keluar darah dari hidung (-) dan Riwayat kejang (-) telinga (-).

Keluhan Utama Telaah

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penggunaan obat :-

Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur : Compos mentis : 120/70mmHg : 72x/menit : 20x/menit : 36,7C

14

Nervus Kranialis N. I N. II,III N. III,IV,VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII : normosmia : refleks cahaya +/+, pupil isokor =3mm : gerakan bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran (+) : uvula medial : angkat bahu (+) : lidah medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK : Compos mentis : Sakit kepala (+) Muntah (+) Kejang (-) Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T APR/KPR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : : : (-) Kanan +/+ +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/ESS: 55555/55555 EIS : 55555/55555

: ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555

15

2.7.

Diagnosis

DIAGNOSIS FUNGSIONAL : Mild Head Injury DIAGNOSIS ETIOLOGIK DIAGNOSIS ANATOMIK DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA : Trauma kapitis : Lobus fronto-parietal : Secondary Epilepsy : Mild Head Injury

2.8.

Penatalaksanaan

2.8.1. Penatalaksanaan Awal Bed Rest Inj. Transamine 1 amp / 12 jam Inj. Citicolin 1 amp / 12 jam Inj. Dexamethasone 1 gr / 8 jam Paracetamol Tab 500 mg 3 x 2 tab

2.8.2. Follow-up Pasien Hasil Follow-up Keluhan utama Keluhan tambahan Status presens 08 maret 2014 pusing (+) Muntah Sens:compos mentis TD : 120/70 mmHg HR : 72 x/i RR : 20 x/i T : 37 C Trauma capitis + ICH + hematom oculi dextra - Bed rest - Inj. Transamine 1 amp / 12 jam - Inj. Citicolin 1 amp / 12 jam 09 maret 2014 pusing (+) Sens : compos mentis TD : 120/80 mmHg HR : 88x/i RR : 22 x/i T : 36,8 C Trauma capitis + ICH + hematom oculi dextra - Bed rest - Inj. Transamine 1 amp / 12 jam - Inj. Citicolin 1 amp / 12 jam 10 maret 2014 pusing (+) Sens : compos mentis TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 36,6 C Trauma capitis + ICH + hematom oculi dextra - Bed rest - Inj. Transamine 1 amp / 12 jam - Inj. Citicolin 1 amp / 12 jam 16

Diagnosis

Terapi

Penjajakan

- Inj. Dexamethasone 1gr / 8 jam - PCT 500mg Tab 3x2 -Konsul pembacaan Head CT-Scan

- Inj. Dexamethasone 1gr / 8 jam - PCT 500mg Tab 3x2 - Susul hasil konsul

- Inj. Dexamethasone 1gr / 8 jam - PCT 500mg Tab 3x2 - Susul hasil konsul

17

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi Trauma Kapitis Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen (PERDOSSI, 2006).

3.2. ETIOLOGI Sesuai dengan judul laporan ini, trauma capitis disebabkan oleh trauma. Sementara mekanismenya terdiri dari berbagai macam, yang paling umum disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, baik antara kendaraan dengan kendaraan, ataupun kendaraan dengan manusia. Penyebab lain yang paling sering adalah jatuh, kekerasan/serangan fisik, olahraga, dan trauma penetrasi.4

3.3. Anatomi A. Kulit Kepala (Scalp) Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai scalp yang menutupi tulang tengkorak yaitu: 1. Skin atau kulit 2. Connective tissue atau jaringan penyambung. 3. Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak. 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. 5. Pericranium. 3

18

Gambar 1. kiri: gambar kulit kepala, tengkorak dan meninges. Kanan: gambar cranium. (dikutip dari kepustakaan nomor 5)

B. Tulang Tengkorak Tulang tengkorak atau cranium terdiri dari atap atau calvarium dan basis atau dasar kranium. Calvaria dibagian temporal tipis namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranium berbentuk tidak rata dan tidak teratur sehingga ini berperan dalam cedera otak saat otak bergerak terhadap tulang tengkorak saat terjadi akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dibagi atas 3 fossa yaitu: fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Secara sederhana fossa anterior ditempati oleh lobus frontalis, fossa media oleh lobus temporalis dan fossa posterior ditempati oleh batang otak bagian bawah dan cerebelum. 3

C. Otak Otak merupakan organ yang sangat vital dalam kehidupan kita. Otak yang mengatur pikiran, memori, fungsi sensoris (melihat, mendengar, menghidu, mengecap dan merasa) dan motoris (berbicara, pergerakan tangan dan kaki), dan fungsi organ-organ lain di tubuh kita. Berat dari otak berubah dari waktu ke waktu, pada saat seseorang baru lahir, berat otaknya sekitar 0,5 kg. Sedang pada

19

saat dewasa, berat otak dari laki-laki dewasa sekitar 1,5 kg, sedang pada perempuan dewasa sekitar 1,35 kg. 6 Otak atau biasa disebut encephalon terbagi atas menjadi: prosencephalon, mesencephalon dan rhombencephalon. Prosencephalon terbagi lagi menjadi telencephalon dan diencephalon. Sedang rhombencephalon terbagi lagi menjadi metencephalon (terdiri dari pons serta cerebellum) dan medulla oblongata.7 Telencephalon menjadi hemispherium cerebri, merupakan bagian yang terbesar dari proncephalon, menempati fossa crania anterior dan fossa crania media. Medulla oblongata, pons dan cerebellum berada di dalam fossa crania posterior. Struktur susunan saraf pusat terdiri dari substantia grisea, yang adalah kumpulan nukleus, dan substantia alba yang dibentuk oleh kumpulan serabut saraf bermyelin.7 Suatu neuron (sel saraf) adalah suatu unit anatomis dan unit fungsional dari susnan saraf, terdiri dari cell body dan serabut-serabut pendek dan panjang. Serabut-serabut pendek menerima impuls dari luar dan membawanya masuk ke dalam cell body, disebut dendrit. Serabut panjang, hanya sebuah yang menghantar impuls keluar dari cell body, disebut neurit. Kumpulan cell body di dalam susunan saraf pusat dinamakan nukleus. Kumpulan cell body di luar susunan saraf pusat disebut ganglion. Tempat perpindahan impuls dari suatu neuron ke neuron lain, dinamakan sinaps. 7 Otak ditutupi rangka yang disebut os cranium. Cranium ini melindungi otak dari cedera. Di antara otak dan cranium terdapat menings, yang terdiri dari 3 lapisan yaitu duramater, arachnoid, dan piamater yang membungkus encephalon dan medulla spinallis.6,7 Duramater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri dari lamina meningealis dan lamina endostealis. Lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior cranium, terutama pada sutura, basis cranii dan tepi foramen occipitale magnum. Lamina meningealis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa yaitu: falx cerebri, tentorium cerebelli, falx cerebelli, dan diaphragma sellae. Falx cerebri

20

memisahkan hemispherium cerebri sinister daripada hemispherium dexter, sedang tentorium cerebelli memisahkan cerebellum daripada lobus occipitalis cerebri. 6,7 Lapisan menings yang kedua adalah arachnoid. Membran ini tipis dan menutupi seluruh bagian dari otak. Arachnoid tersusun dari jaringan elastic dan halus serta pembuluh darah dalam berbagai ukuran. Antara arachnoid dan duramater terdapat ruang yang disebut ruang subdural yang berisi cairan lymphe.
6,7

Lapisan yang ketiga adalah piamater yang langsung melapisi permukaan otak. Pada piamater terdapat banyak pembuluh darah yang menjangkau sampai ke dalam permukaan cerebral. Piamater yang melingkupi seluruh permukaan otak mengikuti bentuk lipatan-lipatan dari otak. Terdapat suatu ruang antar membran arachnoidea dan piamater yang disebut ruang subarachnoideum. 6

Gambar 1. Potongan axial otak pada level kapsula interna dan ganglia basalis. (dikutip dari kepustakaan no. 8)

Dalam ruang subarachnoid ditemukan Cerebrospinal fluid (CSF). CSF berwarna jernih dan turut berperan dalam mekanisme proteksi terhadap otak. CSF ini bersirkulasi melalui saluran-saluran yang berada di medulla spinalis dan otak, dan secara rutin diabsorpsi lalu diganti dengan yang baru. CSF diproduksi di

21

dalam ventrikel, dan pleksus choroideus yang memegang peranan penting dalam proses ini.6

Gambar 2. Kiri: gambar basis diencephalon dan nervus cranialis. Kanan: potongan midsagital otak dan batang otak. (dikutip dari kepustakaan nomor 8)

Pada hemispherium cerebri terdapat beberapa lobus, sebagai berikut: 7 Lobus frontalis

Merupakan bagian yang terbesar dari hemispherium cerebri, mempunyai facies lateralis, facies medialis, dan facies inferior. Di sebelah posterior dibatasi oleh sulcus centralis dan di bagian inferior dibatasi oleh fissura lateralis. Lobus frontalis berfungsi memulai dan mengatur gerakan motoris, berbicara dan berperan dalam proses berpikir.
-

Lobus parietalis

Membentuk sebagian facies lateralis dan facies medialis hemispherum cerebri. Lobus parietalis berfungsi menerima stimulus somatosensibel, memori yang berkaitan dengan bahasa dan belajar.
-

Lobus occipitalis

Berbentuk piramid dengan polus occipitalis sebagai puncaknya, dan membentuk facies medialis, lateralis dan inferior. Lobus occipitalis berfungsi sebagai pusat dari penglihatan.

22

Lobus temporalis

Lobus ini terpisah dari lobus frontalis oleh fissura lateralis cerebri. Pada ujung posterior fissura tersebut terdapat 3-4 gyri yang dinamakan gyrus temporalis transversus dengan arah lateroventralis, dan salah satu daripada gyrus tersebut tadi merupakan centrum pendengaran.

Di dalam encephalon dan medulla spinalis terdapat rongga-rongga yang merupakan sisa dari canalis neuralis, yaitu canalis centralis di dalam medulla spinalis dan di dalam closed part medulla oblongata, ventriculus quartus yang dibatasi oleh bagian open part medulla oblongata, pons dan cerebellum; aquaductus cerebri Sylvii di dalam mesencephalon, ventriculus tertius di antara diencephalon sinister et dexter, dan ventriculus lateralis yang terdapat di dalam hemispherum cerebri. Di dalam rongga tersebut terdapat liquor cerebrospinalis, yang merupakan hasil filtrasi darah dan membawa nutrisi ke sel saraf.7

D. Cairan Serebrospinalis Cairan cerebrospinal dihasilkan oleh plexus choroideus (yang berlokasi di atapatap ventrikel) dengan kecepatan produksi kira-kira 20 ml/jam. Cairan cerebrospinalis ini mengalir dari dalam ventrikel lateralis baik kanan maupun kiri melalui foramen Monroe ke dalam ventrikel tertius dan selanjutnya ke dalam ventrikel quadrates melalui aquaductus Sylvii. Kemudian mengalir dari sistim ventrikel ini ke dalam ruang subaracnoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis lalu akan diserap ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arachnoid yang bermuara ke sinus sagitalis superior. Adanya perdarahan ke cairan cerebrospinalis dapat menyumbat granulasio araknoid sehingga mengganggu penyerapan cairan cerebrospinal dan selanjutnya menyebabkan peningkatan tekanan intracranial (hidrocephalus communicans pasca trauma). 3

23

3.4. Patofisiologi Trauma Kapitis A. Tekanan Intrakranial (TIK) Tekanan perfusi cerebral merupakan salah satu konsep trauma capitis yang didasarkan pada perbedaan antara mean arterial pressure (MAP) dan tekanan intracranial. Dimana tekanan perfusi cerebral sama dengan selisih MAP dengan tekanan intracranial.3 Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan menganggu perfusi otak dan akan memacu terjadinya iskemia. Tekanan intracranial normal pada saat istrahat adalah 10 mmHg. Tekanan intrakranial yang lebih dari 20 mmHg khususnya bila berkepanjangan dan sulit diturunkan akan menyebabkan hasil akhir yang buruk terhadap penderita. CPP = MAP ICP.3 Saat MAP kurang dari 50 mm Hg atau lebih dari 150 mm Hg, arteriol tidak dapat mengautoregulasi dan aliran darah bergantung sepenuhnya pada tekanan darah sehingga situasi ini disebut dengan pressure-passive flow. Aliran darah cerebral tidak lagi konstan tapi bergantung dan proporsional terhadap tekanan perfusi cerebral. Saat MAP turun dibawah 50 mm Hg, otak berisiko iskemia karena insufisienssi aliran otak, sedangkan bila MAP lebih besar dari 160 mm Hg, tekanan intrakranial dapat meningkat. Saat seseorang tidak sedang mengalami trauma, mekanisme autoregulasi terhadap perubahan tekanan ini bekerja dengan baik, sedangkan bila terjadi trauma, mekanisme ini tidak dapat berlangsung baik. 3 B. Doktrin Monro-Kellie Adalah suatu konsep sederhana namun penting sekali yang dapat menerangkan pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume total intrakranial harus selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang non elastic dan tidak mungkin membesar. Oleh karena itu segera setelah cedera kepala, suatu massa perdarahan dapat membesar sementara tekanan intrakranial masih tetap normal. Namun bila batas penggeseran cairan serebrospinal dan darah intravaskuler terlampaui

24

maka tekanan intrakranial akan mendadak meningkat dengan cepat. Volume intracranial meliputi: Volume intrakranial= Volume otak + Volume cerebrospinal fluid + Volume darah Umumnya pada dewasa volume intracranial mencapai sekitar 1500 mL, dimana massa otak sekitar 85-90%, volume darah intravascular cerebral sekitar 10%, dan cerebrospinal fluid (CSF) sisanya sekitar (<3%). Saat trauma kapitis signifikan terjadi, edema cerebri biasanya muncul. Karena volume intracranial tetap, tekanan dalam kompartemen cranium meningkat kecuali jika terdapat beberapa aksi kompensatoir seperti penurunan volume dari salah satu

komponen intracranial tadi. Hal ini berhubungan erat dengan terpenuhinya konsep terhadap volume intracranial tadi, dimana perubahan tekanan terjadi karena perubahan volume. 4 Indeks tekanan volume kompartemen intracranial mendeskripsikan

perubahan intracranial terjadi saat jumlah kecil cairan ditambahkan atau diambil dari kopartemen intracranial. Singkatnya, otak memiliki kemampuan terbatas untuk mentolerir peningkatan signifikan dalam cranium yang dapat tarjadi dari adanya edema cerebral diffus atau lesi massa yang signifikan seperti hematoma. Terapi untuk tiap-tiap trauma didasarkan pada konsep doktrin Monro-Kellie dan bagaimana intervensi particular mempengaruhi keadaan intracranial. 4

COMMOTIO CEREBRI Commotio cerebri atau geger otak adalah perubahan fisiologis yang reversibel pada fungsi susunan saraf tanpa kelainan anatomi. Akselerasi rotasional yang diprovokasi dengan gerakan kepala tiba-tiba menginduksi pergerakan dari hemisfer sekitar diencephalon. Dengan cepat kemudian mengacaukan fungsi ARAS dan berujung pada kehilangan kesadaran. Akselerasi dan dekselerasi linear mengakibatkan perubahan tekanan intracerebral tiba-tiba. 9,10 Kehilangan kesadaran yang singkat, dan bersifat sementara, biasanya berlangsung tidak lebih dari beberapa menit dan kadang-kadang diikuti dengan 25

periode disorientasi. Periode dari amnesia retro- dan anterograde juga berlangsung singkat. Nyeri kepala, pusing dan nausea serta kadang-kadang muntah adalah tanda commotio pada fase awal. Pada kasus yang berat seperti kecelakaan lalu lintas mungkin ditemukan kelainan neurologis, disorientasi, agitasi sampai kelainan bersikap rasional selama beberapa waktu, yang kemudian akan membaik selama waktu penyembuhan. Pada anak-anak, dapat ditemukan letargi, iritabel, pucat dan muntah. 9,10 Pemeriksaan standar neurologis tidak ditemukan adanya defisit. Dahulu kala, dikatakan bahwa gegar otak sama sekali tidak menyebabkan adanya kerusakanpada otak, tapi pada T2-weighted MR images ditemukan, dan menggambarkan diffuse axonal injury pada beberapa pasien. Lebih lanjut, tes neurofisiologis pada mereka yang mengaku menderita tidak lebih dari sekedar geger ternyata memiliki defisit dengan karakteristik tertentu dan disebut sebagai minimal brain injury. Terkadang pasien menderita nyeri kepala post trauma. 9,10 Penanganan paseien dengan commotio adalah pembatasan gerak untuk sementara (bed rest untuk beberapa hari), dikombinasikan dengan medikasi simptomatis bila perlu. Pasien perlu didampingi selama hari-hari penyembuhan.
9,10

CONTUSIO CEREBRI Contusio berhubungan dengan memar nekrosis dari korteks dan white matter, dengan beragam jumlah edema dan peteki hemoragik. Contusio mirip dengan commotio tetapi contusio lebih parah dan disertai dengan defisit neurologis lokal. Contusio dapat merupakan akibat dari memar otak dari area yang terkena trauma (coup), fragmen tulang dibawah fraktur depresi, atau luka pada area berlawanan dari yang terkena trauma (contrecoup). Gejala yang ditemukan seperti kehilangan kesadaran yang lebih lama daripada commotio dan ditemukan pula amnesia retro- and anterograde. Adapun sering ditemukan anosmia residual. 9 Pemeriksaan CT dan MRI dapat menemukan lesi contusion atau perdarahan intracranial. Kerusakan parenkinal dapat ditemukan lesi trauma 26

(coup injuries) dan lokasi oposisi dari trauma (contrecoup injuries). Pada temuan patologi anatomi didapatkan jaringan iskemi dan nekrosis jaringan hemoragik, perdarahan kecil, robekan jaringan otak dan pembuluh darah. Contusio cerebri yang luas dan hematoma traumatic yang ekstensif dapat disertai dengan edema cerebri sekunder yang menyebabkan peningkatan yang cepat dari tekanan intracranial sehingga dapat terjadi herniasi dan kompresi otak dan diencephalon. Gejala klinis dari herniasi batang otak seperti kehilangan kesadaran progresif sampai koma, pupil dilatasi ipsilateral, spasme fleksor dan lama kelamaan ekstensor dan akhirnya gangguan fungsi regalasi otonom (bernapas, suhu, jantung dan tonus vaskuler) dan berujung paada kematian.9 Kebanyakan contusio dapat diterapi dengan medikasi, meskipun demikian, harus dikenali ada tidaknya edema yang merupakan tanda lesi massa fokal. Pembedahan harus dipikirkan bila ada area otak tertentu yang terganggu sehingga dapat menyebabkan kerusakan fungsi neurologis. Penanganan contusio sendiri berdasarkan status klinis. Pasien harus dirawat di ruang intensive care unit untuk meniinjau tanda vital dan fungsi neurologis.9 Luka parenkimal ekstensif disertai edema serebri dapat meningkatkan tekanan intracranial, sehingga perlu diberikan penanganan untuk mengurangi tekanan intracranial seperti meninggikan posisi kepala pasien, hyperventilasi, osmotherapy, atau bahkan craniectomy untuk mengurangi kompresi otak. MRI dapat memperlihatkan trauma permanen pada parenkim otak. 9

27

Gambar 3. CT scan pada contusio cerebral. Dapat dilihat adanya lesi hemoragik pada kedua lobus temporal. (dikutip dari kepustakaan 9)

HEMATOMA EPIDURAL Hematoma epidural adalah penumpukan darah pada ruang antara duramater dan tulang kepala. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.11,12 Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. 11,12 Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak penurunan kesadaran;bisa sampai koma, bingung, penglihatan kabur, susah bicara, nyeri kepala yang hebat, keluar cairan darah dari hidung atau telinga, nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala, mual, pusing, berkeringat, kejang,

28

pucat, pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. 11,12 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu foto polos kepala dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Magnetic Resonance Imaging (MRI) menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. 11,12
Penanganan darurat yaitu dekompresi dengan trepanasi sederhana dan kraniotomi untuk mengevakuasi hematom. Elevasi kepala 30 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena. Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan

29

iskemik. Operasi di lakukan bila terdapat volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml), keadaan pasien memburuk, atau pendorongan garis tengah > 3 mm. 11,12

HEMATOMA SUBDURAL Hematoma subdural biasanya berasal dari vena, dimana darah mengisi dural dan membran arachnoid. Pada kebanyakan kasus, perdarahan terjadi karena pergerakan otak yang menyebabkan penarikan dan robekan pada vena. Sumber dari hematoma berasal dari rupture arteri. Kebanyakan hematoma subdural berlokasi pada cerebral lateral, tapi perdarahan subdural dapat terkumpul di sepanjang permukaan medial dari hemisfer, di antara tentorium dan lobus occipital, di antara lobus temporal dan basis cranii, atau di fossa posterior. CT scan biasanya menemukan adanya densitas tinggi, gambaran crescentic pada area konveks hemisfer.1,9

Gambar 4. Hematoma subdural akut. CT axial nonkontras memperlihatkan gambaran yang hiperdens, bentuk crescent, akumulasi extra-axial menunjukkan efek massa dan midline shift dari kiri ke kanan.

Hematoma subdural akut, simptomatik dalam 72 jam post injury, tapi kebanyakan pasien memiliki gejala neurologis setelah trauma. Hal ini dapat muncul setelah beberapa tipe trauma kepala tapi kurang umum ditemukan setelah kecelakaan lalu lintas dan relatif lebih umum ditemukan setelah jatuh ataupun akibat kekerasan. Sebagian pasien dari hematoma subdural akut kehilangan kesadaran pada saat trauma, 25% berada dalam koma saat tiba di RS, dan

30

sebagian lainnya yang sadar kehilangan kesadaran untuk kedua kalinya (lucid interval). Hemiparesis dan abnormalitas pupil adalah tanda fokal neurologis paling umum, hal ini tampak pada setengah sampai dua per tiga pasien. Gambaran yang umum ditemui adalah dilatasi pupil yang ipsilateral dan hemiparesis kontralateral. Kehilangan kesadaran pada hematoma subdural terjadi dengan cepat dan progresif. 1,9 Hematoma subdural kronik bergejala setelah 21 hari atau lebih setelah trauma. Lebih sering ditemui pada pasien dengan usia lebih dari 50 tahun. Pada 25% sampai 50% kasus, trauma kapitis tidak diketahui. Faktor risiko lain untuk hematoma subdural kronik meliputi overdrainase dari ventriculoperitoneal shunts dan kelainan pendarahan, termasuk kondosi yang berhubungan dengan terapi antikoagulan. Kebanyakan kasus hematoma subdural kronik, perdarahannya berasal dari trauma sepele dengan kompresi kecil bahkan tidak ada. Gejala yang ditemukan adalah nyeri kepala yang makin lama makin parah, gangguan kesadaran berfluktuasi, bingung, dan somnolen progresif. Bila terdapat hemiparese, biasanya ringan dan merupakan tanda hipertensi intracranial yang biasanya tidak ada sebelumnya. Setelah 1 minggu, fibroblasts di permukaan dalam dura membentuk membran tebal dan setelah 2 minggu membran tipis di dalam berkembang, membentuk enkapsulasi dari agregasi pembekuan yang kemudian mulai mencair. Pembesaran hematoma sebagai hasil dari perdarahan rekuren (sebagai contoh hematoma subdural kronik) atau karena efek osmotik terkait dengan konten tinggi protein dalam cairan tubuh. Gejalanya terbatas sampai status mental terganggu, sindroma yang sering disalahartikan sebagai demensia. CT menunjukkan gambaran isodens atau hipodens, massa bentuk crescent yang terbentuk pada permukaan otak, dan membrane yang meningkat karena kontras intravena. Pada jangka panjang, hematoma subdural kronik pada akhirnya mencair, membentuk hygroma dan pada beberpa kasus membrannya menjadi kalsifikasi. 1,9 Bedah untuk mengevakuasi gumpalan darah yang berkonstitusi sebagai hematoma subdural akut biasanya membutuhkan large-window craniotomy. Hasil setelah pembedahan bergantung pada beratnya defisit dan interval pembedahan

31

dari traumanya. Mencairnya hematoma subdural kronik sering dievakuasi dengan drainase. 1,9 PERDARAHAN SUBARACHNOID Perdarahan subarachnoid merupakan perdarahan ruang subarachnoid yang terletak di antara membran bagian tengah (arachnoid) dan membran terdalam (piamater) dari menings, yang menutupi otak. Perdarahan subarachnoid dapat terjadi akibat dari trauma tumpul kepala yang berat. Perdarahan subarachnoid sering terjadi bersamaan dengan perdarahan lain di otak seperti perdarahan epidural, subdural, atau intraserebral.13 Untuk mendiagnosis, perlu ditanyakan adanya riwayat trauma kepala yang berat. Adanya penurunan kesadaran atau kejang menunjukkan perdarahan yang lebih berat. Penderita yang sadar dapat mengeluhkan sakit kepala yang sangat hebat. Gejala tambahan lainnya seperti pusing, kekakuan pada leher, mual, muntah, fotofobia, penglihatan ganda, hemiparese, dan penurunan kesadaran.13 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu lumbal punksi, menunjukkan adanya perdarahan pada cairan serebrospinal. CT-scan akan memberikan gambaran PSA jika terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang besar, menunjukkan distribusi perdarahan pada sisterna basalis akibat akumulasi darah dari kebocoran aneurisma.13

Gambar 5. CT-scan menunjukkan perdarahan subarachnoid yang mengisi sisterna basalis. (dikutip dari kepustakaan 14)

32

Penanganan awal berupa general life-support seperti memastikan jalan napas tidak tersumbat dan pemberian cairan melalui intravena. Pembedahan dilakukan untuk mengatasi aneurisma dan dilakukan setelah keadaan pasien stabil.
13

PERDARAHAN INTRASEREBRAL Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Perdarahan semacam itu sering terdapat di lobus temporalis dan frontalis. Yang tersebut belakangan berkolerasi dengan dampak pada oksiput dan yang pertama berasosiasi dengan tamparan dari samping. Kebanyakan dari perdarahan intra lobus temporalis justru ditemukan pada sisi dampak.15 PIS dapat menimbulkan efek massa, disertai dengan edema di sekitarnya sehingga dapat memberikan tekanan yang cukup pada otak untuk menimbulkan kehilangan kesadaran yang progresif dan peningkatan defisit neurologis yang parah.9 Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.15 Kriteria diagnosis hematom supra tentorial nyeri kepala mendadak penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam. Tanda fokal yang mungkin terjadi ; o Hemiparesis / hemiplegi. o Hemisensorik. o Hemi anopsia homonym o Parese nervus III. Kriteria diagnosis hematom serebeller ; Nyeri kepala akut. Penurunan kesadaran. Ataksia Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial. 33

Kriteria diagnosis hematom pons batang otak: Penurunan kesadaran koma. Tetraparese Respirasi irreguler Pupil pint point Pireksia Gerakan mata diskonjugat.16 Pemeriksaan penunjang yaitu CT-scan, menunjukkan hiperdens dikelilingi zona berdensitas rendah. Hematoma kecil yang multipel biasanya disebut sebagai kontusio jaringan otak dan cirri-cirinya pada CT-scan adalah gambaran menyerupai garam dan merica (salt and pepper appearance). 17

Gambar 6. CT-scan : perdarahan intrakranial. (dikutip dari kepustakaan 16)

Indikasi operasi pada perdarahan intraserebral yaitu penurunan keasadaran progresif, hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas, dan perburukan defisit neurologi fokal.16

PERDARAHAN INTRAVENTRIKULAR Perdarahan intraventrikular biasanya dianggap sebagai fenomena yang mempunyai prognosis buruk, namun anggapan itu ternyata tidak benar. Perdarahan ini kerap disertai dengan perdarahan parenkimal. Darah akan menjadi isodens secara relative cepat dan tidak tampak sama sekali dalam beberapa minggu. Dengan tindakan ventrikulostomi maka CSS akan mengalir keluar sehingga tekanan intracranial menurun dan perdarahan akan berhenti. 17

34

FRAKTUR CRANIUM Fraktur cranium dapat terjadi pada atap maupun dasar tengkorak, dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Fraktur basis cranii biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan teknik Jendela Tulang (bone window) untuk mengidentifikasi garis frakturnya. Adanya tandatanda klinis fraktur basis cranii menjadikan petunjuk kecurigaan kita untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.3 Fraktur basis cranii terbuka dapat menyebabkan terjadinya hubungan antara luka kulit Scalp dengan permukaan otak oleh karena sering duramater mengalami robekan. Bila ditemukan adanya fraktur tulang tengkorak maka kita harus waspada, sebab artinya trauma yang terjadi cukup adekuat.3 Bila ditemukan fraktur linier pada calvarianya akan meningkatkan resiko kemungkinan akan adanya perdarahan intracranial yaitu 1 dari 400 pasien sedangkan bila penderita tersebut koma kemungkinan ditemukannya perdarahan intracranial menjadi 1 dari 20 kasus karena resiko adanya perdarahan intracranial memang sudah lebih tinggi.3

Gambar 7. sketsa susunan tulang pada cranium aspek lateral. (dikutip dari kepustakaan 18)

35

Gambar 8. sketsa cranium potongan sagital dilihat dari bawah. (dikutip dari kepustakaan 18)

Tanda-tanda tersebut antara lain: 1. Fraktur fossa anterior a. Foramen cribiform mencakup struktur nervus olfaktorius (I) yang berfungsi untuk menghidu. Gejalanya: anosmia, epistaxis, dan rinore. b. Foramen opticus mencakup nervus opticus (II) yang berfungsi untuk penglihatan. Gejalanya: gangguan visus, gangguan reflex cahaya langsung dan tak langsung, hemoragik periorbital (raccoon eyes) dan perdarahan subconjungtival. c. Fisura orbitalis superior mencakup nervus oculomotoris (III) yang berfungsi pada gerakan mata atas dan bawah ipsilateral, elevasi palpebra superior, dan konstriksi pupil, nervus trochlearis (IV) yang berfungsi pada gerakan mata ke bawah kontralateral dan ke tengah, nervus ophtalmicus (V1) yang berfungsi sensasi corneal ipsilateral, hidung dan dahi, dan nervus abducens (VI) yang berfungsi pada gerakan mata ipsilateral ke arah temporal. Gejalanya; gangguan atau diskonjugasipergerakan bola mata, ptosis, dilatasi pupil ipsilateral dan kehilangan sensasi pada dahi, kornea (termasuk reflex kornea) dan hidung.3,18

36

2. Fossa medial a. Foramen rotundum mencakup nervus maxillaries yang berfungsi terhadap sensasi region maxilla ipsilateral wajah. Gejalanya: kehilangan sensasi pada setengah daerah wajah bagian tengah. b. Foramen ovale mencakup nervus mandibularis yangberfungsi terhadap sensasi region mendibular wajah. Gejalanya adalah kehilangan sensasi pada wajah bagian tengah dan kelemahan otot M.masticator ipsilateral. c. Foramen lacerum mencakup arteri karotis interna dan plexus sympathetic yang berfungsi mensuplai korteks cerebral anterior dan media serta arteri ophthalmica. Gejalanya: kerusakan korteks cerebral (kerusakan upper motor neuron dengan kehilangan fungsi motorik wajah, ekstremitas superior dan inferior kontralateral, serta kebutaan pada ipsilateral. d. Foramen spinosum mencakup arteri dan vena meningea media yang berfungsi mensuplai darah ke lobus temporal. Gejalanya

adalahkerusakan lobus temporal (gangguan pendengaran, komprehensi, memori) e. Meatus acusticus interna yang mencakup nervus facialis (VII) yang berfungsi pergerakan ipsilateral wajah, lakrimasi, salivasi, pengecap 2/3 anterior lidah dan sensasi sekitar telinga, nervus vestibulocochlearis (VIII) berfungsi untuk pendengaran dan keseimbangan, arteri labyrinthine dan arteri auditory interna yang berfungsi mensuplai darah ke labirin. Gejalanya: kelemahan wajah ipsilateral, ketidakmampuan menutup mata ipsilateral, dry eye ipsilateral, mulut
3,18

kering,

hemotympanium, tinnitus dan kehilangan pendengaran.

3. Fossa posterior a. Foramen jugularis yang mencakup vena jugularis dan sinus sigmoid yang berfungsi terhadap drainase darah dari otak, nervus

glossopharyngeus (IX) yang berfungsi pada stimulasi glandula protid, sensasi pada faring, palatum molle, 1/3 posterior lidah, tuba auditori

37

dan cavum timpani dan sinus carotis, nervus vagus (X) yang berfungsi pada otot palatum molle dan faring, control parasimpatis dari jantung dan otot halus, serta nervus accesorius (XI) yang berfungsi terhadap pergerakan leher dan bahu. Gejalanya: ekimosis retroaurikuler (Battles sign), hilangnya gag reflex, bradikardi dan inabilitas pergerakan leher. b. Canalis hypoglossus mencakup nervus hypoglossus yangberfungsi terhadap pergerakan lidah. Gejalanya: ketidakmampuan untuk

menggerakkan lidah. c. Foramen magnum mencakup meninges; medulla oblongata yang merupakan pusat pernapasan dan tekanan darah; arteri vertebralis dan cabang meningeal yang bertanggung jawab terhadap batang otak, lobus occipital dan cerebellum; serta serabut saraf dari nervus accesorius. Gejalanya: bradipneu dan iregularitas pernapasan, bradikardi dan hipertensi, infark cerebellar (gangguan keseimbangan dan koordinasi motorik halus), kerusakan lobus occipital (kehilangan visus kontralateral dan gangguan lapangan pandang).3,18 Kerusakan yang katastropik dapat timbul bila ada gangguan pada arteri carotid (vaskularisasi korteks cerebri media dan anterior) atau arteri vertebralis (vaskularisasi korteks cerebri posterior dan batang otak), atau bila ada lesi pada batang otak. Fraktur basis cranii yang melintang canalis carotis dapat mencederai arter carotis (diseksi, pseuoaneurisma ataupun trombosis) dan perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan Angiography serebral. 3,18 Biasanya pemeriksaan X-ray bahkan sampai CT terkadang sulit mendeteksi fraktur jenis ini. Fraktur basis biasanya ditegakkan dengan temuan klinis dan dengan pemeriksaan teliti. CT dapat menemukan akumulasi cairan yang abnormal di sekitar fraktur bila terdapat perdarahan dari berbagai foramen yang ada di cranium maupun dari kebocoran CSF.3,18 Penanganan yang dapat diberikan adalah analgesic dan NSAID sebagai anti inflamasi. Kebanyakan kebocoran CSF akan berhenti dengan spontan dengan elevasi posisi kepala. Kebocoran yang bersifat pesisten membutuhkan drainase

38

lumbar kontinyu atau pembedahan untuk memperbaiki dan menghindari meningitis.3,18

3.5. Klasifikasi Trauma Kapitis Berdasarkan ATLS (2004), trauma kapitis diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi, yaitu berdasarkan; mekanisme, beratnya cedera, dan morfologi.

3.5.1. Berdasarkan Mekanisme Cedera Kepala Cedera otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.

3.5.2. Berdasarkan Beratnya Cedera Kepala Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera otak. Penderita yang mampu membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi perintah, dan berorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada penderita yang keseluruhan otot ekstrimitasnya flaksid dan membuka mata ataupun tidak bersuara maka nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma atau cedera otak berat. Berdasarkan nilai GCS, maka penderita cedera otak dengan nilai GCS 9-13 dikategorikan sebagai cedera otak sedang, dan penderita dengan nilai GCS 14-15 dikategorikan sebagai cedera otak ringan.

39

Menurut Brain Injury Association of Michigan (2005), klasifikasi keparahan dari Traumatic Brain Injury yaitu: Tabel 2.1. Klasifikasi Keparahan Traumatic Brain Injury Kehilangan kesadaran < 20 menit Ringan Sedang Berat Amnesia post traumatik < 24 jam GCS = 13 15 Kehilangan kesadaran 20 menit dan 36 jam Amnesia post traumatik 24 jam dan 7 hari GCS = 9 - 12 Kehilangan kesadaran > 36 jam Amnesia post traumatik > 7 hari GCS = 3 8

3.5.3. Berdasarkan Morfologi A. Fraktur Kranium Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dapat berbentuk garis/linear atau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan teknik bone window untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tandatanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Fraktur kranium terbuka dapat

mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dengan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Adanya fraktur tengkorak tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan bahwa benturan yang terjadi cukup berat. Menurut Japardi (2004), klasifikasi fraktur tulang tengkorak sebagai berikut: a. Gambaran fraktur, dibedakan atas: Linier Diastase Comminuted

40

Depressed

b. Lokasi Anatomis, dibedakan atas : Calvarium / Konveksitas ( kubah / atap tengkorak ) Basis cranii ( dasar tengkorak )

c. Keadaan luka, dibedakan atas : Terbuka Tertutup

B. Lesi Intra Kranial 1. Cedera otak difus Mulai dari konkusi ringan, dimana gambaran CT scan normal sampai kondisi yang sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan kesadaran dan mungkin mengalami amnesia retro/anterograd. Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak karena syok yang berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi segera setelah trauma. Pada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan gambaran normal, atau gambaran edema dengan batas area putih dan abu-abu yang kabur. Selama ini dikenal istilah Cedera Aksonal Difus (CAD) untuk mendefinisikan trauma otak berat dengan prognosis yang buruk. Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya kerusakan pada akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya.

2. Perdarahan Epidural Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan gambarannya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporo parietal yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tulang tengkorak.

41

3. Perdarahan Subdural Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural. Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan epidural.

4. Kontusio dan perdarahan intraserebral Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian dari otak. Kontusio serebri dapat, dalam waktu beberapa jam atau hari, berubah menjadi perdarahan intra serebral yang membutuhkan tindakan operasi.

3.6. Pemeriksaan Awal pada Trauma Kapitis Pemeriksaan pada trauma kapitis menurut Greaves dan Johnson (2002) antara lain: 1. Pemeriksaan kesadaran Pemeriksaan kesadaran paling baik dicapai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS merupakan sistem skoring yang didasari pada tiga pengukuran, yaitu: pembukaan mata, respon motorik, dan respon verbal. Skor dari masing-masing komponen dijumlahkan dan memberikan total nilai GCS. Nilai terendah adalah 3 sedangkan nilai tertinggi adalah 15. Menurut Japardi (2004), GCS bisa digunakan untuk mengkategorikan pasien menjadi: GCS < 9 : pasien koma dan cedera kepala berat GCS 9 13 : cedera kepala sedang GCS > 13 : cedera kepala ringan

Fungsi utama dari GCS bukan sekedar merupakan interpretasi pada satu kali pengukuran, tetapi skala ini menyediakan penilaian objektif terhadap tingkat kesadaran dan dengan melakukan pengulangan dalam penilaian dapat dinilai

42

apakah terjadi perkembangan ke arah yang lebih baik atau lebih buruk. Pemeriksaan disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale).

Eye Opening Mata terbuka dengan spontan Mata membuka setelah diperintah Mata membuka setelang diberi rangsang nyeri Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 4 3 2 1

Best Motor Response Menurut perintah Dapat melokalisir nyeri Menghindari nyeri Fleksi (decorticate) Ekstensi (decerebrasi) Tidak ada gerakan dengan rangsang apapun 6 5 4 3 2 1

Best Verbal Response Menjawab pertanyaan dengan benar Salah menjawab pertanyaan Mengeluarkan kata-kata yg tidak sesuai Mengeluarkan suara yg tidak ada artinya Tidak ada jawaban 5 4 3 2 1

Jumlah

15

2. Pemeriksaan Pupil Pupil harus diperiksa untuk mengetahui ukuran dan reaksi terhadap cahaya. Perbedaan diameter antara dua pupil yang lebih besar dari 1 mm adalah abnormal. Pupil yang terfiksir untuk dilatasi menunjukkan adanya penekanan

43

terhadap saraf okulomotor ipsilateral. Respon yang terganggu terhadap cahaya bisa merupakan akibat dari cedera kepala.

3. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan saraf perifer. Tonus, kekuatan, koordinasi, sensasi dan refleks harus diperiksa dan semua hasilnya harus dicatat.

4. Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak Scalp harus diperiksa untuk laserasi, pembengkakan, dan memar. Kedalaman leaserasi dan ditemukannya benda asing harus dicatat. Pemeriksaan tengkorak dilakukan untuk menemukan fraktur yang bisa diduga dengan nyeri, pembengkakan, dan memar.

3.7. Prosedur Imaging dalam Diagnosa Trauma Kapitis a. X-ray Tengkorak Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada.

b. CT-Scan Penemuan awal computed tomography scanner ( CT Scan ) penting dalam memperkirakan prognosa cedera kepala berat (Alberico dkk, 1987 dalam Sastrodiningrat,, 2007). Suatu CT scan yang normal pada waktu masuk dirawat pada penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan mortalitas yang lebih rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan penderita-penderita yang mempunyai CT scan abnormal. Hal di atas tidaklah berarti bahwa semua penderita dengan CT scan yang relatif normal akan menjadi lebih baik, selanjutnya mungkin terjadi peningkata TIK dan dapat berkembang lesi baru pada 40% dari penderita (Roberson dkk,

44

1997 dalam Sastrodiningrat, 2007). Di samping itu pemeriksaan CT scan tidak sensitif untuk lesi di batang otak karena kecilnya struktur area yang cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan tulang di sekitarnya. Lesi seperti ini sering berhubungan dengan outcome yang buruk (Sastrodiningrat, 2007).

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga sangat berguna di dalam menilai prognosa. MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak yang sering luput pada pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita dengan lesi yang luas pada hemisfer, atau terdapat lesi batang otak pada pemeriksaan MRI, mempunyai prognosa yang buruk untuk pemulihan kesadaran, walaupun hasil pemeriksaan CT Scan awal normal dan tekanan intrakranial terkontrol baik (Wilberger dkk., 1983 dalam Sastrodiningrat, 2007). Pemeriksaan Proton Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) menambah dimensi baru pada MRI dan telah terbukti merupakan metode yang sensitif untuk mendeteksi Cedera Akson Difus (CAD). Mayoritas penderita dengan cedera kepala ringan sebagaimana halnya dengan penderita cedera kepala yang lebih berat, pada pemeriksaan MRS ditemukan adanya CAD di korpus kalosum dan substantia alba. Kepentingan yang nyata dari MRS di dalam menjajaki prognosa cedera kepala berat masih harus ditentukan, tetapi hasilnya sampai saat ini dapat menolong menjelaskan berlangsungnya defisit neurologik dan gangguan kognitif pada penderita cedera kepala ringan (Cecil dkk, 1998 dalam Sastrodiningrat, 2007).

3.8. Pencegahan Trauma Kapitis Upaya pencegahan Trauma kapitis pada dasarnya adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan lalu lintas yang berakibat trauma pada kepala. Upaya yang dilakukan yaitu :

45

3.8.1. Pencegahan Tingkat Pertama (Primary Prevention) Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristiwa terjadi yang dirancang untuk mencegah faktor-faktor yang menunjang terjadinya Trauma kapitis seperti : lampu lalu lintas dan kendaraan bermotor, memakai sabuk pengaman, dan memakai helm.

3.8.2. Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention) Pencegahan sekunder yaitu berupa upaya pencegahan pada saat peristiwa kecelakaan untuk menggurangi atau meminimalkan beratnya Trauma yang dialami. Dilakukan dengan memberikan pertolongan pertama, yaitu : menghentikan pendarahan, usahakan jalan nafas yang lapang, memberikan bantuan nafas buatan bila keadaaan berhenti bernafas. Tindakan Pengobatan Trauma kapitis craniotomy: a. Meningkatkan jalan nafas dan pola nafas yang efektif Pada pasien Trauma kapitis dengan tindakan craniotomy kesadaran menurun tidak dapat mempertahankan jalan nafas dan pola nafas yang efekif, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik tanda-tanda vital, memberikan posisi ekstensi pada kepala, mengkaji pola nafas,

memberikan jalan nafas tetap terbuka dan tidak ada sekret (sputum) yang mengganggu pola nafas b. Mempertahankan perfusi otak Tekanan perfusi otak dipengaruhi oleh tekanan darah arteri dan tekanan intrakranial. Oleh karena itu pada Trauma kapitis dengan tindakan craniotomy tekanan darah perlu diperhatikan supaya tidak menurun. Jika terdapat syok dan pendarahan, harus segera diatasi serta menghindari terjadinya infeksi pada otak c. Meningkatkan perfusi jaringan serebral Pada pasien Trauma kapitis craniotomy dengan kesadaran menurun perlu diberikan tindakan dengan cara meninggikan posisi kepala 15-30 derajat posisi midline (setengah terlentang) untuk menurunkan tekanan vena

46

jugularis, dan menghindarkan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial d. Cairan dan elektrolit Pada pasien Trauma kapitis craniotomy dengan kesadaran menurun atau pasien dengan muntahan, pemberian cairan dan elektrolit melalui infus merupakan hal yang penting untuk mencegah terjadinya dehidrasi pada tubuh e. Nutrisi Pada pasien dengan Trauma kapitis craniotomy dengan kesadaran menurun kebutuhan kalori dapat meningkat karena terdapat keadaan katabolik. Perlu diberikan makanan melalui sonde lambung. f. Pasien yang gelisah Pada pasien yang gelisah dapat diberikan obat penenang, misalnya haloperidol. Untuk nyeri kepala dapat diberikan obat analgetik.

3.8.3. Pencegahan Tingkat Ketiga (Tertiary Prevention) Pencegahan tersier yaitu upaya untuk menggurangi akibat patologis dari Trauma kapitis. Dilakukan dengan membawa penderita Trauma kapitis ke rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut dengan tindakan segera craniotomy.

3.9. Penatalaksanaan Trauma Kapitis Akut Penatalaksanaan penderita cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan menurut urutan prioritas. Yang ideal dilaksanakan oleh suatu tim yang terdiri dari paramedis terlatih, dokter ahli saraf, bedah saraf, radiologi, anestesi dan rehabilitasi medik. Pasien dengan cedera kepala harus ditangani dan dipantau terus sejak tempat kecelakaan, selama perjalanan dari tempat kejadian sampai rumah sakit, diruang gawat darurat, kamar radiologi, sampai ke ruang operasi, ruang perawatan atau ICU, sebab sewaktu-waktu bisa memburuk akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.

47

Macam dan urutan prioritas tindakan cedera kepala ditentukan atas dalamnya penurunan kesadaran pada saat diperiksa:

A. Pasien dalam keadaan sadar (GCS=15) Pasien yang sadar pada saat diperiksa bisa dibagi dalam 2 jenis: 1. Simple head injury (SHI) Pasien mengalami cedera kepala tanpa diikuti gangguan kesadaran, dari anamnesa maupun gejala serebral lain. Pasien ini hanya dilakukan perawatan luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi. Keluarga dilibatkan untuk mengobservasi kesadaran. 2. Kesadaran terganggu sesaat Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan pada saat diperiksa sudah sadar kembali. Pemeriksaan radiologik dibuat dan

penatalaksanaan selanjutnya seperti SHI.

B. Pasien dengan kesadaran menurun 1. Cedera kepala ringan / minor head injury (GCS=13-15) Kesadaran disoriented atau not obey command, tanpa disertai defisit fokal serebral. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatanluka, dibuat foto kepala. CT Scan kepala, jika curiga adanya hematom intrakranial, misalnya ada riwayat lucid interval, pada follow up kesadaran semakinmenurun atau timbul lateralisasi. Observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital.

2. Cedera kepala sedang (GCS=9-12) Pasien dalamkategori ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner, oleh karena itu urutan tindakannya sebagai berikut: a. Periksa dan atasi gangguan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi b. Periksa singkat atas kesadaran, pupil, tanda fokal serebral dan cedera organ lain. Fiksasi leher dan patah tulang ekstrimitas c. Foto kepala dan bila perlu bagiann tubuh lain d. CT Scan kepala bila curiga adanya hematom intrakranial

48

e. e. Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, defisit fokal serebral

3. Cedera kepala berat (CGS=3-8) Penderita ini biasanya disertai oleh cedera yang multiple, oleh karena itu disamping kelainan serebral juga disertai kelainan sistemik.

Urutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai berikut: a. Resusitasi jantung paru (airway, breathing, circulation / ABC) Pasien dengan cedera kepala berat ini sering terjadi hipoksia, hipotensi dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu tindakan pertama adalah: Jalan nafas (Air way) Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi,kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal, bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan. Pernafasan (Breathing) Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer. Kelainan sentral adalah depresi pernafasan pada lesi medula oblongata, pernafasan cheyne stokes, ataksik dan central neurogenik hyperventilation. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma dada, edema paru, DIC, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian oksigen kemudian cari danatasi faktor penyebab dan kalau perlu memakai ventilator. Sirkulasi (Circulation) Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan sekunder. Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor ekstrakranial yakni berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau peumotoraks dan syok septik. Tindakannya adalah

49

menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma, hydroxyethyl starch atau darah

b. Pemeriksaan fisik Setalh ABC, dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran, pupil, defisit fokal serebral dan cedera ekstra kranial. Hasil pemeriksaan fisik pertama ini dicatat sebagai data dasar dan ditindaklanjuti, setiap perburukan dari salah satu komponen diatas bis adiartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan menanggulangi penyebabnya.

c. Pemeriksaan radiologi Dibuat foto kepala dan leher, sedangkan foto anggota gerak, dada dan abdomen dibuat atas indikasi. CT scan kepala dilakukan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematom intrakranial

d. Tekanan tinggi intrakranial (TIK) Peninggian TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematom intrakranial atau hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK yang normal adalah berkisar 0-15 mmHg, diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan urutan sebagai berikut:

1. Hiperventilasi Setelah resusitas ABC, dilakukan hiperventilasi dengan ventilasi yang terkontrol, dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30 mmHg dimana terjadi vasokontriksi yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. Hiperventilasi dengan pCO2 sekitar 30 mmHg dipertahankan selama 48-72 jam, lalu dicoba dilepas dengan mengurangi hiperventilasi, bila TIK naik lagi hiperventilasi diteruskan lagi selama 24-48 jam. Bila TIK tidak menurun dengan hiperventilasi periksa gas darah dan lakukan CT-scan ulang untuk menyingkirkan hematom.

50

2. Drainase Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka pendek dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang dipasang ventrikulo peritoneal shunt, misalnya bila terjadi hidrosefalus.

3. Terapi diuretik Diuretik osmotik (manitol 20%): Cairan ini menurunkan TIK dengan menarik air dari jaringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang intravaskuler. Bila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus dihentikan. Cara pemberiannya: Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5 gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam. Monitor osmolalitas tidak melebihi 310 mOSm Loop diuretik (Furosemid): Furosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat

pembentukan cairan cerebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema sebri. Pemberiannya bersamaan manitol mempunyai efek sinergik dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol. Dosis 40 mg/hari/iv. Terapi barbiturat (Fenobarbital) Terapi ini diberikan pada kasus-ksus yang tidak responsif terhadap semua jenis terapi yang tersebut diatas. Cara pemberiannya: Bolus 10 mg/kgBB/iv selama 0,5 jam dilanjutkan 2-3 mg/kgBB/jam selama 3 jam, lalu pertahankan pada kadar serum 3-4 mg%, dengan dosis sekitar 1 mg/KgBB/jam. Setelah TIK terkontrol, 20 mmHg selama 24-48 jam, dosis diturunkan bertahap selama 3 hari. Streroid Berguna untuk mengurangi edema serebri pada tumor otak. Akan tetapi menfaatnya pada cedera kepala tidak terbukti, oleh karena itu sekarang tidak digunakan lagi pada kasus cedera kepala

51

Posisi Tidur Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar.

Keseimbangan cairan elektrolit Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah

bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari diberikan perenteral, sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydroxyethyl starch, pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat, jangan diberikan cairan yang mengandung glukosa oleh karena terjadi keadaan hiperglikemia menambah edema serebri.

Keseimbangan cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal, yang akan takikardia kembali normal dan volume urin normal >30 ml/jam. Setelah 34 hari dapat dimulai makanan peroral melalui pipa nasogastrik. Pada keadaan tertentu dimana terjadi gangguan keseimbangan cairan eletrolit, pemasukan cairan harus disesuaikan, misalnya pada pemberian obat diuretik, diabetes insipidus, syndrome of inappropriate anti diuretic hormon (SIADH). Dalam keadaan ini perlu dipantau kadar eletrolit, gula darah, ureum, kreatinin dan osmolalitas darah. Nutrisi Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Proses ini terjadi antara lain oleh karena meningkatnya kadar epinefrin dan norepinefrin dalam darah danakan bertambah bila ada demam. Setekah 3-4 hari dengan cairan perenterai pemberian cairan nutrisi peroral melalui pipa nasograstrik bisa dimulai, sebanyak 2000-3000 kalori/hari.

52

Neuroproteksi Adanya waktu tenggang antara terjadinya trauma dengan timbulnya kerusakan jaringan saraf, memberi waktu bagi kita untuk memberikan neuroprotektan. Manfaat obat-obat tersebut masih diteliti pada penderita cedera kepala berat antara lain, antagonis kalsium, antagonis glutamat dan sitikolin.

3.9. Komplikasi (Penyulit) pada Trauma Kapitis 1. Gangguan Faal Paru Pneumonia aspirasi: Suatu infeksi paru karena isi saluran makanan atau sekret trachea masuk ke dalam paru paru, disebabkan gangguan kesadaran pada trauma kapitis, penderita tidak dapat menelan atau mengeluarkan sisa makan dan dahak. 2. Gangguan Faal Hepar dapat mengakibatkan Gagal Hepar (Hepatic Failure) 3. Gangguan Faal Ginjal dapat mengakibatkan Gagal Ginjal (Renal Failure) 4. Gangguan Faal Kelenjar Hypophyse (misalnya Diabetes Insipidus) 5. Gangguan Faal Sistim Kardiovaskular 6. Gangguan Hemostasis

3.10. Penilaian Nyeri Visual Analogue Scale (VAS) Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh Coll dkk karena selain telah digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih baik, dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya dengan menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata

53

tidak menjadi permasalahan. Willianson dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesic penyelamat (rescue analgetic). Nilai VAS 0-4= nyeri ringan, 4-7= nyeri sedang, dan 7-10= nyeri berat. Praktik dalam tatalaksana nyeri, secara garis besar strategi farmakologi mengikuti three step analgesic ladder yaitu: a. Tahap pertama dengan menggunakan obat analgetik nonopiat seperti NSAID atau COX2 spesific inhibitors. b. Tahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. Maka diberikan obat-obat seperti pada tahap 1 ditambah opiate secara intermiten. c. Tahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah opiate yang lebih kuat.

54

BAB 4 DISKUSI KASUS

Pada kasus ini, pasien didiagnosa mengalami trauma kapitis sedang. Hal ini ditegakkan pada pasien ini dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dimana ditemukan: 1. Ada riwayat kecelakaan lalu lintas dan terbentur benda tumpul 2. Adanya temuan lesi pada bagian frontalis

TEORI PENYEBAB

KASUS

Menurut teori, cedera kepala dapat terjadi Pasien di diagnosis dengan trauma sebagai akibat langsung dari suatu ruda kapitis karena ditemukan riwayat paksa yang disebabkan oleh benturan benturan langsung kepala dengan langsung kepala dengan suatu benda keras benda keras, dalam kasus ini terbentur maupun proses dari akselerasi deselerasi dengan aspal pada saat kecelakaan. gerakan kepala DIAGNOSIS Berdasarkan teori, untuk mendiagnosa Pada kasus, berdasarkan anamnesa, trauma kapitis diperlukan anamnesa yang ditemukan bahwa pasien mengalami menyeluruh dan pemeriksaan fisik untuk kejang sebanyak 4 kali menentukan apakah ada gangguan pasien, kepala. Pada dan sakit fisik

pemeriksaan

ditemukan lesi pada bagian frontalis. Pemeriksaan dilakukan Head CT-scan perlu Pada kasus, telah dilakukan

untuk

menegakkan

trauma pemeriksaan CT-scan pada pasien

kapitis secara pasti.

55

PENATALAKSANAAN Pada teori, untuk mencegah Pada pasien telah diberikan analgetika yaitu terjadinya asam mefenamat.

kemungkinan

peningkatan tekanan intracranial diberikan analgetika.

PROGNOSIS Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5 10%. Sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala. Sering kali berturnpangtindih dengan gejala depresi. Semua penderita mendapat terapi agresif menurut konsultasi seorang ahli bedah saraf. Terutama pada penderita anak-anak yang biasanya memiliki daya pemulihan yang baik. Penderita berusia lanjut biasanya mempunyai kemungkinan yang lebih rendah untuk pemulihan dari cedera kepala.17

56

BAB 5 KESIMPULAN

Pada kasus ini, Os mengendarai sepeda motor, disenggol mobil lalu terjatuh ke aspal. Kepala os membentur aspal. Os memakai helm. pasien mengalami muntah sebanyak 1 kali. Muntah yang dialami os akibat rasa pusing yang os rasakan. Riwayat kejang (-). Diagnosa pasien ini berasal dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan hasil head CT-scan sehingga akhirnya di diagnosa sebagai Moderate Head Injury. Pasien diberikan terapi antikonvulsan yaitu fenitoin dan diazepam apabila terjadi serangan kejang dan juga terapi analgetik berupa asam mefenamat.

57

DAFTAR PUSTAKA
1. Rowland, Lewis P. Head injury. Merritt's Neurology, 11th Edition. New York:Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p.1,6-8. 2. Riyanto, B. Penatalaksanaan fase akut cedera kepala. Cermin Dunia Kedokteran No. 77. 1992. [cited on : May 11th, 2011]. Available from : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/16PenatalaksanaanFaseAkut077.p df 3. Anonymous. Updated on February 8th, 2011. [cited on : May 11th,2011]. Available from : http://ilmubedah.info/cedera-kepala-20110208.html 4. Crippen, DW. Head Trauma. Updated on November 1st, 2010. [cited on : May 11th, 2011]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview 5. Rohkamm R.Color Atlas of Neurology. New York: Thieme. 2004. p.5,7. 6. Anonymous. Anatomy of the brain. [serial online]. Updated on June 2006 [cited on : May 11th, 2011]. Available from: URL: http://www.neurosurgerytoday.org/ 7. Luhulima JW. Anatomi susunan saraf pusat. Makassar: FK UH; 2003. p 1-4, 56-58. 8. James F. Board review series: Neuroanatomy. 2nd edition. United States: Lippincott Williams & Wilkins. 1995. p 2,6,12. 9. Mumenthaler M, Mattle H. traumatic brain injury. In: Fundamentals of neurology. Germany: Georg Thieme Verlag; 2006. p 87-89, 91, 114118. 10. Martuza RL, Coumans JV. Trauma : Severe Head Injury, Spinal Cord Injury. In : Manual of Neurology. United States: Saunders. 1998. p. 13. 11. Price DD. Epidural Hematoma in Emergency Medicine Clinical Presentation. 2010. [cited on : May 11th, 2011]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical.

58

12. Qauliyah A. Epidural Hematoma. 2007. [cited on : May 11th, 2011]. Available from : http://astaqauliyah.com/2007 /02/referat-epiduralhematoma. 13. Anonymous. Subarachnoid Hemorrhage (Traumatic). 2010. [cited on : May 11th, 2011]. Available from : http://www.mdguidelines.com/subarachnoid-hemorrhage-traumatic. 14. Gershon, Abner. Imaging in Subarachnoid Hemorrhage. 2009. [cited on : May 11th, 2011]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/344342-overview. 15. Marjono M, Sidartha P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. p 255. 16. PERDOSSI. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. Jakarta: CV. Prikarsa Utama. 2006 ; p 1-18. 17. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. USA: First Impressions, 1997. p.221, 226. 18. Morgan B. Basal Skull Fractures. Updated on November 19th, 1999. [cited on : May 11th, 2011]. Available from : http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/edubriefs/baseskull. htm. 19. Bagian SMF. Ilmu penyakit Saraf FK Unhas. Standar Pelayanan Medik. Makassar: FK. Unhas. 2007. p. 20.

59