Anda di halaman 1dari 13

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KETUBAN PECAH DINI (KPD) DAN PENANGANANNYA

I. Pendahuluan Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat ikatannya. Lapisan terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. (1) Ketuban pecah dini atau spontaneus/ early/ premature rupture of membrane (PROM) merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda persalinan/ inpartu. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi kapan saja, baik pada kehamilan aterm maupun preterm. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Pada kehamilan kurang dari 37 minggu, jika terjadi ketuban pecah disebut ketuban pecah dini preterm/ preterm prematur rupture of the membrane (PPROM). (1,2) . Ketuban pecah dini prematur terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstraselular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang aktivitas “matrix degrading enzyme”. (1) Penyebab KPD belum diketahui secara pasti, namun kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban ataupun asenderen dari vagina atau serviks. Selain itu fisiologi selaput ketuban yang abnormal, serviks inkompetensia, kelainan letak janin, usia wanita kurang dari 20 tahun dan di atas 35 tahun, faktor golongan darah, faktor multigraviditas/paritas, merokok, keadaan sosial ekonomi, perdarahan antepartum, riwayat abortus dan persalinan preterm sebelumnya, riwayat KPD sebelumnya, defisiensi gizi yaitu tembaga atau asam askorbat, ketegangan rahim yang berlebihan, kesempitan panggul, kelelahan ibu dalam bekerja, serta trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam dan amniosintesis. (3)

1

Sableng ^-^

II.

Definisi

Ketuban pecah dini atau spontaneus/ early/ premature rupture of membrane (PROM) merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda persalinan/ inpartu. Keadaan inpartu didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya dilatasi serviks atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan. Periode laten merupakan interval waktu dari pecahnya ketuban hingga mulainya persalinan. (1,2,4)

III. Epidemiologi

Prevalensi KPD berkisar antara 3 -18% dari seluruh kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya bervariasi antara 6 - 19%, sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 2 % dari semua kehamilan. KPD diduga dapat berulang pada kehamilan berikutnya, menurut Naeye pada tahun 1982 diperkirakan 21% rasio berulang, sedangkan penelitian lain yang lebih baru menduga rasio berulangnya sampai 32%. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya risiko morbiditas pada ibu atau pun janin. Komplikasi seperti :

korioamnionitis dapat terjadi sampai 30% dari kasus KPD, sedangkan solusio plasenta berkisar antara 4-7%. Komplikasi pada janin berhubungan dengan kejadian prematuritas dimana 80% kasus KPD preterm akan bersalin dalam waktu kurang dari 7 hari. 7 ketika PPROM terjadi pada usia kehamilan 28 dan 34 minggu, sekitar 50% pasien akan melahirkan dalam waktu 24 jam dan sekitar 80% hingga 90% pasien akan melahirkan dalam waktu 1 minggu. Sebelum usia kehamilan 26 minggu, sekitar 50% pasien akan melahirkan dalam waktu 1 minggu. (3)

IV. Etiologi dan Faktor Resiko Sampai saat ini penyebab KPD belum diketahui secara pasti, tetapi ditemukan beberapa

faktor predisposisi yang berperan pada terjadinya ketuban pecah dini, antara lain:

1. Infeksi Adanya infeksi asendens dapat mengganggu biokimia pada selaput ketuban, sehingga dapat pecah. Naeye mengobservasi hubungan antara KPD preterm dengan histologi korioamniositis. Studi histology menunjukkan bahwa terdapat banyak kontaminasi bakteri signifikan sepanjang koriodesidual pada membrane KPD preterm. Infeksi menyebabkan produksi sitokin dan prostaglandin (E2 dan F2) meningkat dengan meningkatkan produksi metalloproteinase untuk meningkatkan kolagenolisis. Lebih lanjut, infeksi dapat menyebabkan

2

Sableng ^-^

maturasi dari seviks dan menyebabkan kelahiran. Prostaglandin menstimulasi kontraksi uterus, metalloprotease menipiskan serviks dan membrane sehingga terjadi ketuban pecah dini. (5, 6)

2. Faktor paritas

Semakin tinggi paritas ibu akan makin mudah terjadi infeksi cairan amnion akibat rusaknya struktur serviks akibat persalinan sebelumnya. Ibu yang telah melahirkan

beberapa kali lebih beresiko mengalami KPD, oleh karena vaskularisasi uterus mengalami gangguan yang mengakibatkan jaringan ikat selaput ketuban mudah rapuh dan akhirnya pecah spontan. (3)

3. Riwayat KPD sebelumnya

Riwayat KPD sebelumnya berisiko 2-4 kali mengalami KPD kembali. Patogenesis terjadinya KPD secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membran sehingga memicu terjadinya KPD aterm dan KPD preterm terutama pada pasien risiko tinggi. Wanita yang mengalami KPD pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih berisiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali dari pada wanita yang tidak mengalami KPD sebelumnya, karena komposisi membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan

berikutnya. (3)

4. Kehamilan kembar

Kehamilan kembar dapat memberikan risiko yang lebih tinggi baik bagi janin maupun ibu. Wanita dengan kehamilan kembar berisiko tinggi mengalami KPD. Hal ini biasanya disebabkan oleh peningkatan massa plasenta dan produksi hormon yang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat sehingga sewaktu-waktu selaput ketuban dapat pecah secara tiba-tiba yang dapat diidentifikasi sebagai KPD. (3)

5. Jumlah Cairan Ketuban Jumlah cairan ketuban yang banyak dapat menyebabkan terjadinya KPD.

Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya. (5)

3

Sableng ^-^

6.

Bagian Terbawah Janin

Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus. (2)

7. Faktor tingkat sosio-ekonomi

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Suryani (2012) pola pekerjaan ibu hamil berpengaruh terhadap kebutuhan energi. Kerja fisik pada saat hamil yang terlalu berat dan dengan lama kerja melebihi tiga jam perhari dapat berakibat kelelahan. Kelelahan dalam bekerja menyebabkan lemahnya korion amnion sehingga timbul ketuban pecah dini. Hasil penelitian Nurhadi (2006) menyatakan bahwa ibu yang bekerja dan lama kerja ≥40 jam/minggu dapat meningkatkan risiko sebesar 1,7 kali mengalami KPD dibandingkan dengan ibu yang tidak bekerja. Hal ini disebabkan karena pekerjaan fisik ibu juga berhubungan dengan keadaan sosial ekonomi. (3)

8. Faktor- faktor lain Diduga pada wanita dengan defisiensi vitamin C dan perokok dapat

menjadi faktor resiko terjadinya ketuban pecah dini. (1)

V. Patofisiologi Pecahnya selaput ketuban saat persalinan disebabkan oleh melemahnya selaput ketuban karena kontraksi uterus dan peregangan yang berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. (1) Pada ketuban pecah dini terjadi beberapa perubahan seperti penurunan jumlah jaringan kolagen, terganggunya struktur kolagen, serta peningkatan aktivitas kolagenolitik. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. MMP merupakan suatu grup enzim yang dapat memecah komponen-komponen matriks ektraseluler. Enzim tersebut

4

Sableng ^-^

diproduksi dalam selaput ketuban. MMP-1 dan MMP-8 berperan pada pembelahan triple helix dari kolagenfibril (tipe I dan III), dan selanjutnya didegradasi oleh MMP-2 dan MMP-9 yang juga memecah kolagen tipe IV. Selaput ketuban juga memproduksi tissue inhibitor metalloproteinase (TIMP). TIMP-1 menghambat aktivitas MMP-1, MMP-8, MMP-9 dan TIMP-2 menghambat aktivitas MMP-2. TIMP-3 dan TIMP-4 mempunyai aktivitas yang sama dengan TIMP-1. (1) Keutuhan dari selaput ketuban tetap terjaga selama masa kehamilan oleh karena aktivitas MMP yang rendah dan konsentrasi TIMP yang relatif lebih tinggi. Saat mendekati persalinan keseimbangan tersebut akan bergeser, dimana kadar MMP yang meningkat dan penurunan yang tajam dari TIMP yang akan menyebabkan terjadinya degradasi matriks ektraseluler selaput ketuban. Ketidakseimbangan kedua enzim tersebut dapat menyebabkan degradasi patologis pada selaput ketuban. Aktivitas kolagenase diketahui meningkat pada kehamilan aterm dengan ketuban pecah dini. Sedangkan pada preterm didapatkan kadar protease yang meningkat terutama MMP-9 dan kadar TIMP-1 yang rendah. (5) Gangguan nutrisi merupakan salah satu faktor predisposisi adanya gangguan pada struktur kolagen yang diduga berperan dalam ketuban pecah dini. Mikronutrien lain yang diketahui berhubungan dengan kejadian ketuban pecah dini adalah asam askorbat yang berperan dalam pembentukan struktur triple helix dari kolagen. Kadar zat tersebut didapatkan lebih rendah pada wanita dengan ketuban pecah dini dan pada wanita perokok. (1, 5)

VI. Diagnosis 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Anamnesa pasien KPD, pasien merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak berwarna putih jernih, keruh, hijau, kecoklatan sedikit-sedikit maupun banyak, secara tiba-tiba dari jalan lahir. Keluhan tersebut dapat disertai dengan demam jika sudah terjadi infeksi. Pasien tidak sedang dalam masa persalinan, tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus. Riwayat umur kehamilan pasien lebih dari 20 minggu. (8) Pada pemeriksaan fisik abdomen, didapatkan uterus lunak dan tidak adanya nyeri tekan. Tinggi fundus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari pertama haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi. (8) 2. Pemeriksaan dengan spekulum Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD adalah untuk mengambil sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan

5

Sableng ^-^

bakteriologis serta memeriksa apakah air tersebut adalah ketuban atau bukan. Pemeriksaan dengan spekulum merupakan pemeriksaan yang penting dilakukan pada ketuban pecah dini. (9) Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini adalah (9,10) :

Pooling

Nitrazine Test : Dengan menggunakan kapas lidi steril untuk mengambil cairan di forniks posterior dan dites menggunakan kertas nitrazin, jika cairan tersebut adalah air ketuban, kertas nitrazin merah akan berubah warna menjadi biru yang menunjukkan kondisi alkali (pH 7,0- 7,25)

Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek glass dan

didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun pakis. Selama pemeriksaan spekulum, serviks pasien sebaiknya diinspeksi untuk menentukan dilatasi serviks. 9 Jika cairan vagina signifikan, cairan tersebut dapat dikirim untuk pemeriksan kematangan paru janin jika usia kehamilan kurang dari 32 minggu. Sekret serviks sebaiknya dikirim untuk dikultur dan sebaiknya dilakukan wet mount. 2,9 Tes lain untuk menkonfirmasi

KPD adalah dengan mengobservasi kehilangan cairan dari serviks pasien ketika pasien batuk selama pemeriksaan inspekulo. Jika pemeriksa tidak dapat mengkonfirmasi apakah ini adalah suatu KPD atau bukan dan pasien dicurigai KPD, dapat dilakukan amniosintesis dan diinjeksikan larutan Evans blue atau indigo carmine dye dan meletakkan under pad dibawah pasien. Jika hasilnya positif, setelah 15-30 menit, under pad tersebut akan berwarna biru. (1, 2, 9)

: Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.

2 , 9 ) : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior. Gambar 1. Bentuk seperti daun

Gambar 1. Bentuk seperti daun pakis (6)

Ketika KPD sudah dikonfirmasi, pemeriksaan fisis yang lain penting dilakukan untuk melihat tanda-tanda infeksi yang lain. Pada pasien dengan KPD tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam. (9, 11)

6

Sableng ^-^

3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain: (5)

Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat > 15.000 /mm 3 kemungkinan ada infeksi.

USG untuk menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan, letak janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban. Jumlah cairan ketuban normal adalah 500- 1500

mL.

Kardiotokografi untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin secara dini atau memantau kesejahteraan janin. Jika ada infeksi intrauterin atau peningkatan suhu, denyut jantung janin akan meningkat.

atau peningkatan suhu, denyut jantung janin akan meningkat. Tabel 1. Indeks Cairan Amnion ( 5 )

Tabel 1. Indeks Cairan Amnion (5)

VII.Penatalaksanaan Konservatif Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika usia kehamilan < 32 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif: beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. (1) Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda- tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32 - 37 minggu, berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin dan jika memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali. (1)

7

Sableng ^-^

Aktif

Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Jika gagal lakukan seksio sesarea.

Dapat pula diberikan misoprostol 25 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika. (1)

a. Bila skor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

b. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

Medikasi

Antibiotik

Salah satu studi yang dilakukan mengenai PPROM adalah menggunakan

antibiotik untuk memperpanjang usia gestasi. Pengobatan dengan

antibiotik sebagai pengobatan konservatif dapat berpotensi untuk: (7,12)

o

Mengobati atau mencegah infeksi ascendens

o

Mencegah korioamnionitis

o

Menurunkan sepsis neonatal

o

Memperpanjang periode laten

Tujuan pemberian terapi antibiotik adalah sebagai antimikroba spektrum

luas, untuk bakteri gram-positif dan gram-negatif. (7)

Regimen antibiotik yang diberikan untuk memperpanjang periode laten dan meningkatkan outcome perinatal, yaitu (7) :

o Ampicillin, 2 g dan erythromycin, 250 mg, secara intravena setiap 6 jam untuk 48 jam pertama, diikuti dengan pemberian amoxicillin, 250 mg, dan erythromycin, 300 mg, per oral setiap 8 jam selama 5 hari.

Studi yang dilakukan oleh ORACLE menunjukkan bahwa penggunaan erythromycin meningkatkan morbiditas neonatal dan berhubungan dengan memperlambat periode laten. (13)

Kortikosteroid

Karena pasien dengan PPROM memiliki resiko morbiditas perinatal yang signifikan, pemberian kortikosteroid antenatal diberikan untuk keuntungan fetal. Pemberian tunggal menurunkan insidens neonatal respiratory

8

Sableng ^-^

distress syndrome, perdarahan intraventrikular, necrotizing enterocolitis serta digunakan untuk pematangan paru. (7)

Dosis regimen yang digunakan, adalah (7) :

o

Betamethasone, 12 mg IM setiap 24 jam untuk dua dosis, atau

o

Dexamethasone, 6 mg IM setiap 12 jam untuk empat dosis.

o Dexamethasone, 6 mg IM setiap 12 jam untuk empat dosis. Grafik 1. Alur Terapi KPD

Grafik 1. Alur Terapi KPD (14)

Terapi Tokolitik Keterbatasan data yang tersedia tidak begitu membantu untuk menentukan apakah terapi tokolitik diindikasikan untuk KPD preterm. Seperti yang telah dijelaskan, pemberian kortikosteroid dan antibiotik menguntungkan bila diberikan kepada pasien dengan KPD prematur, tetapi tidak ada penelitian mengenai kombinasi terapi tersebut dengan tokolisis yang tersedia. Terapi tokolitik dapat

9

Sableng ^-^

memperpanjang

meningkatkan outcomes. (14, 15)

periode

laten

untuk

waktu

yang

singkat

tetapi

tidak

Amnioinfusion Miyazaki dan Taylor (1983) memasukkan salin melalui kateter secara intrauterine pada wanita dengan deselerasi yang bervariasi atau deselerasi yang lama. Terapi ini meningkatkan denyut jantung bayi pada wanita pada studi ini. Pada penelitian yang lain, Miyazaki dan Nevarez (1985) melakukan penelitian pada 96 wanita nulipara dengan kompresi tali pusat dan ditemukan wanita yang dilakukan terapi amnioinfusion lebih jarang dilakukan operasi sesar akibat gawat janin.

Pada beberapa laporan, transvaginal amnioinfusion dilakukan pada 3 keadaan klinis:

1. Pengobatan dari deselerasi yang bervariasi atau yang lama

2. Profilaksis untuk kasus oligohidramnion, akibat dari KPD

3. Untuk dilusi dari mekonium yang tebal

Telah banyak dilaporkan mengenai adanya protokol amnioinfusion yang berbeda, tetapi kebanyakan dimasukkan 500 mL hingga 800 mL saline hangat kemudian dilanjutkan dengan infus 3 mL per menit. Pada studi lain yang dilakukan oleh Rinehart dan kawan-kawan (2000) memberikan 500 mL salin bolus secara acak pada suhu ruangan, atau 500 mL bolus kemudian dilanjutkan dengan infus 3 mL per menit. Studi ini terdiri dari 65 wanita dengan deselerasi bervariasi dan investigator tidak menemukan metode lain lebih baik. (16)

VIII. Komplikasi

Persalinan Prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi di dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 - 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. (1)

10

Sableng ^-^

Infeksi

Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, dan omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering terjadi dibandingkan pada aterm. Secara umum, insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. (1)

meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. ( 1 ) Tabel 2. Komplikasi KPD preterm ( 1

Tabel 2. Komplikasi KPD preterm (14)

Hipoksia dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. (1)

Sindrom deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia

pulmonal. (1)

IX. Prognosis KPD Ditentukan berdasarkan umur dari kehamilan, penatalaksanaan dan komplikasi- komplikasi yang mungkin timbul. (1)

11

Sableng ^-^

DAFTAR PUSTAKA

1. Soewarto, S. Ketuban Pecah Dini. Dalam Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke-Empat. 2010. P. 677-682.

2. Velemhnska, M. Management of Pregnancy with Premature Rupture Membranes. In Journal of Health Sciences Management and Public Health. P 193-7.

3. Tahir, S; Seweng, A; Abdullah, Z. Faktor Determinan Ketuban Pecah Dini di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa. Akademi Kebidanan Muhammadiyah Makassar. 2012.

4. Ronald, S. Gibss, et al. Premature Rupture of The Membranes. Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. Tenth Edition. Chapter 12, P.187.

5. Mohr. T. Prenatal Diagnostics and Obstetrics: Premature Rupture of The Membranes. Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2009; 5(1):2836.

6. Gabbe, G. Steven, et al. Preterm Premature Rupture of Membranes. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. Fourth Edition. 2002. Chapter 23.

7. Evans, T. Arthur. Preterm Labor, Premature Rupture of Membranes. Manual of Obstetrics. Seventh Edition. 2007. Lippincott Williams & Wilkins. P.136-146

8. Fortner, B. Kimberly, et al. Preterm Labor and Premature Rupture of Membranes. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Third Edition. 2007. Lippincott Williams & Wilkins. P.123-127.

9. Decherney, MD. Alan, et al. Premature Rupture of Membranes. Current Diagnosis and Treatments in Obstetrics and Gynecology. The McGraw- Hill’s Companies; 2006. Chapter 15.

10. Sakala, M.D., Peter. Sakala. Premature Rupture of Membranes. Kaplan Obstetrics and Gynecology. Obstetrical Complications. 2006. P.57.

11. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Strategy and Clinical Care, Health Service

12

Sableng ^-^

Executive. Clinical Practice Guideline. Preterm Prelabour Rupture of The Membranes (PPROM). 2013.

12. SGOC Clinical Practice Guideline. Antibiotic Therapy in Preterm Premature Rupture of The Membranes. JOGC No.233, September 2009. P

863-7.

13. Edmonds, D. Keith. Premature Rupture of Membranes. Dewhurst’s Textbook Of Obstetrics & Gynaecology. Seventh Edition. 2007. P.190.

14. Medina, T; Hill, DA. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. American Family Physician. February, 2006. Volume 73, Number 4. P 659- 664.

15. Gabbe, G. Steven. Premature Rupture Of The Membranes. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. Five Edition. 2007. Chapter 27.

16. Cunningham et al. Management Options with “Fetal Distress”. In Williams Obstetrics. 22nd edition. 2005. P. 262.

13

Sableng ^-^