BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Kelenjar adrenal terdapat pada bagian atas ginjal tersusun atas korteks dan medula. Korteks kelenjar adrenal memiliki 3 lapisan berturut-turut dari luar ke dalam yaitu zona glomerulosa, zona fasikulata dan zona retikularis. Ketiga lapisan ini mensekresi hormone steroid yaitu mineralokortikoid yang dihasilkan oleh zona glomerulosa, serta glukokortikoid dan androgen yang disekresi oleh zona fasikulata dan zona retikularis. Kortisol merupakan produk utama dari glukokortikoid, berperan dalam mengatur metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. (Yetty H,Sidarti S. !!"# Semua sindroma $ushing endogen disebabkan oleh peningkatan produksi kortisol oleh adrenal apapun etiologinya. Penyebab sindroma ushing dibagi men!adi tergantung A T" dan tidak tergantung A T". (%illiams dkk.&''(# Tipe tergantung A T" disebabkan oleh kadar )$*H berlebih dan mengakibatkaan hiperplasia adrenal bilateral. *ipe ini mempunyai disease, merupakan penyebab utama sindroma penyebab, yaitu adenoma pituitari ushing#s ushing . Kasus ini lebih banyak dan tumor nonpituitari. "ipersekresi A T" oleh tumor pituitary disebut

terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan perbandingan + , & atau ( , &, sebagian besar terjadi pada usia dekade tiga atau empat. (Kendal dkk.&''-#.ebih dari '!/ pada pasien dengan hiperplasia adrenal tergantung pituitari ditemukan tumor. Kemungkinan lain defek terjadi pada hipotalamus atau sistem saraf yang lebih tinggi yang menghasilkan $0H tidak sesuai dengan kadar kortisol sirkulasi sehingga dibutuhkan kortisol dengan kadar yang lebih tinggi untuk mengurangi sekresi )$*H menjadi normal. Keadaan tersebut akan meyebabkan hiperstimulasi pituitary selanjutnya menjadi hiperplasia atau pembentukan tumor. Semakin lama tumor ini menjadi tidak tergantung lagi pada kendali regulasi sistem saraf pusat dan kadar kortisol, dengan kata lain tumor tersebut resisten terhadap mekanisme umpan balik kortisol. 1ola diurnal sekresi kortisol juga hilang pada kelainan ini(%illiams dkk.&''(# Pada sindroma ushing tidak tergantung A T", kadar A T" serum rendah

karena umpan balik negatif sebagai akibat dari peningkatan produksi kortisol oleh kelainan adrenal primer seperti karsinoma atau adenoma adrenal. 1eningkatan sekresi

kortisol akan menekan sintesis $0H dan sekresi )$*H, mengakibatkan atropi kelenjar adrenal nontumor. (Kendal dkk.&''-# $lukokotikoid bekerja sebagai hormon katabolik, menyebabkan peme2ahan protein dan lemak serta menghambat sintesis protein di otot, jaringan penyangga, jaringan lemak dan sel limfoid. Hormon ini juga mempunyai efek anabolik pada metabolism di hepar. 1eme2ahan protein mengakibatkan otot menjadi lemah, struktur tulang menipis dan membuat kulit tidak mampu mela3an tahanan yang terjadi pada akti4itas normal sehingga menyebabkan terjadinya striae dan penyembuhan luka yang lama. 1embuluh darah menjadi rapuh sehingga mudah timbul ekimosis. (%illiams dkk.&''(# 0egangan kulit di atas tempat penimbunan lemak baru ditambah hilangnya elastisitas karena katabolisme protein mengakibatkan ruptur permukaan pembuluh darah. 5arah merembes melalui 2elah yang terjadi akibat katabolisme kolagen sehingga dapat dilihat adanya striae keunguan. Striae menunjukkan atrofi dermis dan epidermis yang terjadi pada kulit yang teregang. 1embuluh darah subkutan dan dermis terlihat melalui kulit yang atrofi dan translusen sehingga kulit tampak merah hingga kebiruan. 1ada pasien ini didapatkan keluhan lemah dan mudah lelah, mudah timbul memar bila terkena benturan, dan pada pemeriksaan ditemukan striae keunguan di payudara, perut bagian ba3ah serta hematom luas di bekas tempat suntikan. (Yetty H,Sidarti S. !!"# Kortisol mempunyai efek antagonis terhadap insulin sehingga meningkatkan konsentrasi glukosa melalui glukoneogenesis di hepar, selain itu kortisol juga mempunyai efek antagonis terhadap kerja insulin dalam uptake glukosa di perifer. )sam amino dan gliserol yang dihasilkan dari peme2ahan protein dan lemak akibat efek katabolisme kortisol digunakan sebagai bahan glukoneogenesis. Kortisol meningkatkan sintesis dan akti4itas sejumlah enzim di hepar yang terlibat dalam proses metabolism glukosa dan asam amino 0esistensi terhadap insulin serta peningkatan glukoneogenesis hepar dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa. 5iabetes melitus timbul pada kurang dari !/ penderita dan kemungkinan penderita tersebut telah mempunyai faktor predisposisi. (%illiams dkk.&''(#. 1ada penderita ini didapatkan gangguan toleransi glukosa setelah dibuktikan dengan tes toleransi glukosa dengan beban glukosa +" g. Kortisol mempunyai efek potensiasi terhadap hormon lain seperti somatotropin dan katekolamin dalam proses

lipolisis di jaringan lemak.1ada penderita ini didapatkan hiperlipidemia yang ditandai dengan peningkatan trigliserida dan kolesterol. "iperkortisolisme menyebabkan penumpukan jaringan lemak pada tempat yang khas seperti pada 3ajah %moon face&, area interskapular %buffalo hump& dan dasar mesenterik %obesitas tubuh&. 1enyebab distribusi jaringan lemak yang khas ini belum diketahui, tetapi diperkirakan berhubungan dengan resistensi insulin dan atau peningkatan kadar insulin. 1ada penderita ini didapatkan full moon face, buffalo hump dan obesitas tubuh. (%illiams dkk.&''(# "ipertensi pada penderita sindroma $ushing disebabkan oleh peningkatan produksi angiotensin 66 sebagai akibat dari peningkatan produksi angiotensinogen oleh hepar, peningkatan akti4itas pembuluh darah terhadap hormon 4asokonstriksi, penurunan reuptake hasil degradasi katekolamin, atau hambatan pada 4asodilator seperti kinin dan prostaglandin (Harris. !! # Konsentrasi kortisol yang tinggi mempunyai efek seperti mineralokortikoid antara lain retensi air dan natrium dan menyebabkan hipokalemia. Kortisol berinteraksi se2ara 2epat dengan reseptor mineralokortikoid. Kadar kortisol bebas serum &"! 7 lebih tinggi daripada kadar aldosteron serum, akibatnya reseptor mineralokortikoid jenuh oleh kortisol pada sebagian besar jaringan ke2uali ginjal. Sel-sel ginjal mengubah kortisol menjadi kortison (bentuk inaktif kortisol# dengan 2epat, menjadikan aldosteron sebagai regulator utama pada reabsorbsi natrium dan ekskresi kalium.& 1ada penderita ini didapatkan kadar kalium yang rendah pada saat 80S dan mengalami peningkatan pada hari selanjutnya setelah mendapatkan terapi tablet )spar K. 'steoporosis pada sindroma $ushing terjadi karena kombinasi yang tidak seimbang antara peningkatan resorpsi tulang, gangguan mineralisasi, dan tidak terbentuknya lapisan osteoid karena fungsi osteoblas terhambat. (1aisz,&''-# 9steoporosis dapat menyebabkan kolaps tulang 4ertebra dan fraktur patologis dari tulang-tulang lainnya#. (%illiams dkk.&''(# Hormon androgen yang diproduksi oleh korteks adrenal terutama bentuk dehydroepiandrosterone (DHEA). Hormon ini disekresi dalam jumlah besar hanya bila korteks adrenal hiperaktif. 1eningkatan androgen adrenal pada 3anita dapat menyebabkan hirsutism, jera3at, dan rambut kepala rontok. Amenore dan in(ertilitas disebabkan supresi

aksis pituitari-o4arium karena glukokortikoid yang berlebih, peningkatan kadar androgen dan prolaktin dan sekresi abnormal :n0H (Gonadotropin Releasing Hormon#.(S.Sam. !!3#

P)N)$AKAN *IA$N'SIS *es supresi deksametason dapat membantu menegakkan diagnosis sindroma $ushing. *es ini untuk menilai apakah mekanisme umpan balik glukokortikoid-)$*H masih baik. 1enderita dengan sekresi )$*H atau kortisol tinggi resisten terhadap supresi deksametason. *es dilakukan dengan memberikan & mg deksametason pada tengah malam selanjutnya kortisol plasma diukur pada jam ( pagi. 5osis deksametason ini 2ukup untuk menekan sekresi )$*H atau kortisol pada orang normal, tetapi tidak berlaku pada penderita sindroma $ushing. 1ada orang normal kadar kortisol akan tertekan hingga ; " <g=dl sedangkan pada penderita sindroma $ushing kadarnya > " <g=dl bahkan sering > &! <g=dl.",? Kadar kortisol a3al pada penderita ini adalah &3" nmol=l (-(,'' <g=dl# dan setelah tes supresi deksametason tetap tinggi yaitu & '+ nmol=l (-?,'' <g=dl#. Kadar )$*H dapat digunakan untuk membedakan penyebab sindroma $uhing, tergantung )$*H atau tidak tergantung )$*H. Sebagian besar tumor adrenal (tipe tidak tergantung )$*H# menyebabkan kadar )$*H rendah atau tidak terukur. )pabila kadar yang terukur ; &! pg=ml berarti sindroma $ushing tidak tergantung )$*H, antara &!@ ! pg= ml berarti indeterminate dan tes harus diulang. )pabila kadarnya > ! pg=ml berarti sindroma $ushing tergantung )$*H." 1ada penderita ini kadar )$*H di ba3ah normal yaitu " pg=ml (A, ?@3' pg=ml#, memperkuat dugaan bah3a penyebab sindroma $ushing pada pasien ini adalah tumor adrenal, ditambah hasil pemeriksaan 806 kepala tidak menunjukkan adanya tumor hipofisis.1ada penderita ini seharusnya dilakukan pemeriksaan CT scan abdomen untuk memastikan adanya tumor adrenal. Hipertensi okuli mengakibatkan penglihatan penderita menjadi berkurang.

P)NATA+AKSANAAN 1engobatan sindroma $ushing meliputi adrenalektomi bilateral atau unilateral, adenomektomi pituitari dan terapi medis dengan metirapon, aminoglutetimid dan 2iproheptadin.

*A,TA- PUSTAKA Harris :5, Ba32ett :B ( !! #. Hypertensi4e Cndo2rine 5isorders. $lini2s in Bamily 1ra2ti2e -(3#. Kirk Dr, ..B., Hash, 0.E., Katner, H.1., et al.. !!!, $ushingFs 5isease, $lini2al 8anifestations and 5iagnosti2 C4aluation. )meri2an Bamily 1hysi2ian ? ("#. 1aisz, ..:., &''-, 9steoporosis. 6n, Stein DH (ed#. 6nternal 8edi2ine, -th ed., 8osby 6n2., St .ouis, &"&?. Sam, S., 8olit2h, 8.C., !!3, *iming and Spe2ial $on2erns regarding Cndo2rine Surgery during 1regnan2y. Cndo2rinology and 8etabolism $lini2s 3 ( #. %illiams, :.H., 5luhy, 0.:., &''(, 5iseases of the )drenal $orteG. 6n, Bau2i ), Eraun3ald C, 6sselba2her KD (eds#. Harrison s !rinciples o" #nternal $edicine, &-th ed., 82:ra3-Hill Eook $o., Singapore, !- H-.