FORM INSTRUMEN PENDATAAN TAMAN PENDIDIKAN AL-QURAN

PROVINSI JAWA BARAT PERIODE I TAHUN 2013

1. IDENTITAS LEMBAGA
a. Nomor Statistik TPQ
: ..................................................................................
b. Nama Lembaga TPQ

: ASSALAM

Tahun berdiri: ....................

c. Jenis Lembaga

: KRQ/TKQ(TKA)/TPQ(TPA)/TQA
(lingkari 1 atau lebih yang sesuai)

d. Kategori wilayah
yang sesuai)
e. Alamat

: Pedesaan/ Perbatasan/ Perkotaan (lingkari 1

Jalan/Kampung/Dusun/Komplek

: Warung Kawat No: ...... RT: 01 RW: 03

Desa/Kelurahan

: Haurngombog Kecamatan : Pamulihan

Kabupaten/Kota

: Sumedang

f.

Nama Kepala TPQ

No. Telp/HP:

: Ida Juabaida Pend. Formal terakhir: S1

2. PENGELOLAAN
a. Tepmat Belajar

: Gedug Sediri/ Masjid/ Mushalla / Lainnya

(lingkari 1 atau lebih yang sesuai)

b. Nama Lembaga Pengelola

c. Biaya Operasional per Tahun
Dana: .............................

: DKM (Dewan Kemakmuran Mesjid)

: Rp .............................. Sumber

d. Metode yang digunakan

1 yang sesuai)

: IQRA/Lainnya (sebutkan) BAGDADIYAH (lingkari

e. Materi Pembelajaran

: baca tulis alquran, praktek wudlu, praktek salat

sejarah singkat para nabi, nadzaman

aqidah.
3. SANTRI DAN GURU
a. Jumlah Rombel

: 1 Jml Total Santri Pa: ...... Jml Total Santri Pi: .....

b. Jumlah Santri dan Lulusan

Jumlah Santri menurut Pendidikan Formal yang diikuti

RA/TK

MTs/SM
P

MI/SD

c. Jumlah tenaga Pengajar

MA/SMA/SM
K

Jumlah Lulusan

Tdk Sklh

Tahu
n

Tahu
n

2010

2011

Menurut Gender

Menurut Pendidikan

Lakilaki

Perempuan

S
M
A

Ponpes

Diploma

Disi di Pamulihan Pada tanggal .............

Petugas Pendata dari Kemenah
Lembaga Ponpes
Nama : .....................................
: ....................................

Contact Person dari

Nama

Jabatan
:......................................
: ....................................

Jabatan

NIP

No. Telp/HP

: .....................................
: ....................................

S
1