BAB II

TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari
persalinan selesai sampai alat-alat kandungan seperti pra-hamil. Lama masa
nifas yaitu 6-8 minggu ( Mochtar,1998)
Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa nifas dimana
organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan hamil. (Farrer, 2001). Nifas
terbagi dalam 3 periode ;
a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri
dan berjalan-jalan.
b. Puerperium Intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetika
yang lamanya 6 - 8 minggu.
c. Remote Puerperium, adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi.
2. Adaptasi Fisiologis
a. Sistem Reproduksi
1) Involusi Uterus
Pada akhir kala tiga persalinan, fundus uterus berada setinggi
umbilikus dan berat uterus 1000 gram. Fundus uteri turun kira-kira 1-2
cm setiap 24 jam. Uterus kemudian mengalami involusi cepat selama
7-10 hari pertama dan selanjutnya proses involusi berlangsung lebih
berangsur-angsur.
Setelah postnatal 12 hari, uterus biasanya sudah tidak dapat diraba
melalui abdomen, dan setelah 6 minggu ukurannya sudah kembali pada
ukuran tidak hamil yaitu tingginya 8 cm dengan berat 50 gram
2) Lochea
Lochea adalah istilah yang diberikan pada pengeluaran darah dan
jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama masa nifas
jumlah dan warna lochea akan berkurang secara progresif
a) Lochea Rubra (hari I - 4) jumlahnya sedang, berwarna merah dan
terutama darah, dan bekuan mengandung desidua dan tropoblast.
b) Lochea Serosa (hari 4 - 8) jumlahnya berkurang dan berwarna
merah muda (hemoserosa), mengandumg serum lekosit dan
jaringan mati.
c) Lochea Alba (hari 8 - 14) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau
hampir tidak berwarna, mengandung leukosit, desidua, sel epitel,
mukosa, serum.
3) Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan,
ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan,
setelah enam minggu postnatal, serviks menutup.
Karena robekan kecil-kecil yang terjadi selama dilatasi, serviks tidak
pernah kembali kekeadaan sebelum hamil (nulipara) yang berupa
lubang kecil seperti mata jarum, serviks hanya kembali pada keadaan
tidak hamil yang berupa lubang yang sudah sembuh tertutup, tapi
terbentuk celah.
4) Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat
besar selama proses melahirkan bayi dan dalam beberapa hari pertama
sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan
kendur. Setelah tiga minggu, vulva dan vagina kembali kepada
keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur
akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
5) Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi lebih kendur karena
sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju.
Pada postnatal hari kelima, perineum sudah mendapatkan kembali
sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan
sebelum melahirkan (nulipara).
6) Payudara
Berbeda dengan perubahan atrofik yang terjadi pada organ-organ
pelvis, payudara mencapai maturitas yang penuh selama masa nifas,
kecuali jika laktasi disupresi. Payudara akan menjadi lebih besar,
lebih kencang dan mula-mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi
terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.
b. Sistem Traktus Urinarius
Buang air kecil yang sering sulit selama 24 jam pertama kemungkinan
terdapat spasme sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini
mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama
persalinan.
Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 - 36 jam
sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen
yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok,
Keadaan ini menyebabkan ureter yang berdilatasi akan kembali normal
dalam tempo 6 minggu.
c. Sistem Gastrointestinal
Kerap kali diperlukan waktu tiga sampai empat hari selama faal usus
kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan,
namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua
hari. Gerak tubuh berkurang dan usus sebagian bawah sering kosong, jika
sebelum melahirkan diberikan enema. Rasa sakit di daerah perineum dapat
menghalangi keinginan ke belakang.
d. Sistem Kardiovaskuler
Pada persalinan terjadi penurunan volume cairan oleh karena kehilangan
darah kurang lebih 300-400 cc pada persalinan pervagina, sedangkan pada
SC kurang lebih dua kali lipat persalinan normal dan akan kembali setelah
4-6 minggu.
1) Tekanan darah
Tekanan darah ibu seharusnya tetap stabil, namun setelah persalinan
terjadi penurunan 15-20 mmHg. Dan saat ibu bangun dari tidur ke
duduk dapat mengalami hipotensi orthostatik. Hal ini terjadi karena
adanya kompensasi penurunan resistensi vaskuler dalam pelvis.
Sedangkan jika ada peningkatan tekanan Sistolik sampai dengan 20
mmHg dan Diastole 15 mmHg, disertai perubahan visual yang
menyebabkan sakit kepala.
2) Denyut Nadi
Nadi 50-70x/mnt adalah normal pada awal post partum. Brakikardi
terjadi karena kompensasi peningkatan cardiac output.
3) Suhu Tubuh
Sehari setelah post partum, suhu tubuh meningkat 37C sampai dengan
38
0
C, akibat kerja keras saat melahirkan, kehilangan cairan dan
kelelahan akibat keluar keringat berlebihan di malam hari dan
pembakaran dalam tubuh.
e. Sistem Endokrin
Perubahan hormonal yang terjadi segera setelah plasenta lahir adalah
hormon estogren dan progesteron menurun, hormon prolaktin meningkat
berkaitan dengan proses laktasi.kadar prolaktin serum yang tinggi pada
wanita yang menyusui tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Pada
ibu yang menyusui dan tidak menyusui ovarium tidak berespon terhadap
follicle-stimulting hormon. Pada ibu menyusui ovulasi dan menstruasi akan
terjadi pada minggu ke 36 post partum karena estrogen meningkat pada fase
folikular 3 minggu post partum. Pada ibu yang tidak menyusui ovulasi dan
menstruasi terjadi pada 12 minggu setelah post partum.
f. Sistem Muskuloskeletal
Pada Sistem Muskuloskeletal terjadi penurunan tonus otot, relaksasi dan
hypermobility persendian. Proses persalinan menyebabkan trauma
muskulus pubo coccygial dan spinter mayor pelvis. Dalam 24 jam pertama
klien kadang-kadang mengeluh nyeri, lemah pada extremitas bawah akibat
dari tegangan otot dan penggunaan tenaga sewaktu kala 11. Potensial
terjadi tromboplebitis akibat dari menurunnya aktifitas dan peningkatan
protrombin. Penurunan sensasi pada extremitas dalam 24 jam pada klien
yang mendapat anastesi lokal.
g. Sistem Neurologi
Keluhan baal yang kadang-kadang dirasakan oleh 50% wanita hamil akan
menghilang setelah persalinan. Keluhan sakit kepala kemungkinan akibat
stress atau dehidrasi cairan spinal akibat spinal anastesi.
h. Sistem Abdomen
Relaksasi dinding abdomen menyebabkan abdomen menjadi lunak, lembut
dan lemah. Muskulus rectus abdominalis memisah disebut diastasia recuts
abdominis. Dinding abdomen akan kembali normal dalam 6 minggu.
i. Sistem Integumen
Cloasma gravidarum akan berkurang pada akhir kehamilan.
Hyperpegmentasi areola mammae dan linea nigra belum menghilang
sempuma. Palma eritema, spides angioma (nevi) berkurang seiring dengan
penurunan estrogen.
3. Perubahan Psikologis
a. Adaptasi Ibu ( Rubin,1961 )
1) Fase Taking In (Fase ketergantungan)
Terjadi pada hari pertama dan kedua, pada tahap ini ibu lebih banyak
membutuhkan perlindungan dan pelayanan berfokus pada dirinya,
kurang dapat menerima karena kelelahan.
2) Fase Taking Hold (Fase ketergantungan dan mandiri)
Tahap ini mulai hari ketiga sampai minggu keempat atau kelima, pada
tahap ini menerima peran baru dan belajar tentang hal yang baru.
3) Fase Letting Go (Fase saling ketergantungan)
Fase ini mulai pada minggu kelima sampai keenam dan fase ini
keluarga telah menyelesaikan diri dengan kegiatan sehari-hari kembali
normal.
b. Adaptasi Ayah
Ayah terlihat mempunyai keterlibatan yang kuat dengan bayi mereka,
keterlibatan ayah memberikan kebahagian dan perhatian penuh pada
bayinya. Proses yang diprediksi selama 3 minggu merupakan transisi ke
masa orang tua, melalui 3 tahap.
1) Harapan
Pengalaman saat prakonsepsi tentang seperti apabila ada bayi di
rumah.
2) Realitas
Menyadari harapannya tidak sesuai fakta kesedihan, ambivalensi.
kecemburuan, frustasi, tidak dapat berpartisipasi dalam penyusunan,
hasrat untuk berpartisipasi lebih, sangat senang dengan mudahnya dan
lucunya menjadi ayah.
3) Transisi Kepenguasaan
Keputusan yang membingungkan untuk mengambil alih dan menjadi
aktif terlibat dalam kehidupan bayi.
c. Adaptasi Sibling
Sibling harus menerima peran barunya jika saudaranya lahir. Biasanya
sibling cemburu karena ingin mendapatkan perhatian dari orang tuanya,
dengan berperilaku infantile, bermusuhan/agresif terhadap bayi, sikap ini
dapat berkurang bila sibling sering bersama bayi. interaksi awal sibling
dengan bayi adalah 96,7% dicerminkan dengan melihat bayi dan 86,7%
adalah dengan menyentuh bayi, perilaku ini bervariasi menurut usia.
Misalnya sibling yang lebih muda dengan menyentuh kepala dan sibling
yang lebih tua dengan menyentuh lengan.
4. Penatalaksanaan
Menurut Moechtar Rustam, 1998, perawatan pasca persalinan meliputi :
a. Keperawatan
1) Mobilisasi
Karena telah sehabis bersalin, ibu harus istirahat tidur terlentang
selama 6 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring
kekanan dan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan
tromboembali. Pada hari ke-2 diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas
mempunyai variasi, tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan
sembuhnya luka-luka.
2) Diet
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup sekali. Sebaiknya makan
makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan
buah-buahan.
3) Miksi
Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-
kadang wanita mengalami sulit kencing, karena sfingter uretra ditekan,
oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sfingter selama persalinan.
Juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama
persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing,
sebaliknya dilakukan kateterisasi.
4) Defekasi
Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih
sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras diberikan
obat laksatif peroral atau perektal. Jika masih belum bisa dilakukan
klisma.
5) Perawatan Payudara
Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting
susu lemas. Tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui
bayi. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara :
pembalutan mammae sampai tertekan, pemberian obat estrogen untuk
supresi LH ( seperti tablet lynoral dan parlodel). Dianjurkan sekali
supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan
bayinya.
6) Laktasi
Untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak hari kehamilan
telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mammae, yaitu :
a) Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli dan jaringan
lemak bertambah,
b) Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus disebut
colostrum, berwarna kuning putih susu.
c) Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana
vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas.
d) Setelah persalinan, pengalami supresi estrogen dan progesteron
hilang. Maka timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau
prolaktin yang akan merangsang air susu. Disamping itu, pengaruh
oksitosin menyebabkan mio-epitel kelenjar susu berkontraksi,
sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari
pasca persalinan.
Bila bayi mulai disusui, isapan pada puting susu merupakan
rangsangan psikis yang secara reflektoris mengakibatkan oksitosin
dikeluarkan oleh hipofisis. Produksi Air Susu Ibu (ASI) akan lebih
banyak. Sebagai efek positif adalah involusi uteri akan lebih
sempurna.
Disamping ASI merupakan makanan utama bayi yang tidak ada
bandingnya, menyusukan bayi sangat baik untuk menjelmakan
rasa kasih sayang antara ibu dan anaknya. Air susu ibu adalah
untuk anak ibu. Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar
(rooming in) atau pada tempat yang terpisah. Keuntungan rooming
in : mudah menyusukan bayi, setiap saat selalu ada kontak antara
ibu dan bayi, sedini mungkin ibu telah belajar mengurus bayinya.
7) Pemeriksaan Pasca Persalinan
Di Indonesia, ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin
baru boleh keluar rumah setelah habis nifas, yaitu 40 hari. Bagi wanita
dengan persalinan normal, hal ini baik dan dilakukan pemeriksaan
kembali 6 minggu setelah persalinan. Namun, bagi wanita dengan
persalinan luar biasa harus kembali kontrol seminggu kemudian.
8) Nasehat untuk ibu post natal
Fisioterapi post natal sangat baik bila diberikan, sebaiknya bayi
disusui, kerjakan gimnastik sehabis bersalin, untuk kesehatan ibu, bayi,
dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak,
bawalah bayi anda untuk memperoleh imunisasi.
b. Medik
1) Obat Analgetik
Digunakan jika klien merasa pusing dan nyeri yang diakibatkan oleh
episiotomi.
2) Obat Antipiretik
Digunakan jika klien mengalami peningkatan suhu tubuh sebagai awal
dari tanda-tanda infeksi.
3) Antibiotik
Digunakan untuk ada inflamasi dan infeksi.
4) Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh penderita, infus dan
transfusi darah diperlukan sesuai dengan komplikasi yang dijumpai.
Penatalaksanaan yang lain dilakukan pada masa nifas atau post partum,
yaitu pemeriksaan laboratorium yang berupa pemeriksaan darah
terutama hemoglobin dan hemotokrit. Selain itu, dilakukan juga
pemeriksaan urin pada ibu post partum yang mengalami infeksi pada
saluran kemih.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan. Pengumpulan data
yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan
pola pertahanan klien, mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan klien serta
merumuskan diagnosa keperawatan. Data yang dikaji pada saat kontraksi
pertama post partum meliputi :
a. Identitas klien terdiri dari : nama pasien, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, status material, tanggal, masuk rumah sakit dan
tanggal pengkajian.
b. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Kesehatan
Data yang perlu dikaji antara lain : keluhan utama saat masuk rumah
sakit, faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi, adapun yang
berkaitan dengan diagnosa yang perlu dikaji adalah peningkatan
tekanan darah, eliminasi, mual atau muntah, penamhahan berat
badan, edema, pusing, sakit kepala, diplopia, nyeri epigastrik.
2) Riwayat Kehamilan
lnformasi yang dibutuhkan adalah para dan gravida, kehamilan yang
direncanakan, masalah saat hamil atau antenatalcare (ANC) dan
imunisasi yang diberikan pada ibu selama hamil.
3) Riwayat Melahirkan
Data yang harus dikaji adalah tanggal melahirkan, lamanya
persalinan, posisi fetus, tipe melahirkan, analgetik, anastesi yang
digunakan, masalah selama melahirkan, jahitan pada perineum dan
perdarahan.
4) Data Bayi
Data yang harus dikaji meliputi jenis kelamin, dan berat badan bayi.
Kesulitan dalam melahirkan, apgar score, untuk menyusui atau
pemberian susu formula dan kelainan kongenital yang tampak pada
saat dilakukan pengkajian.
5) Pengkajian masa nifas atau post partum pengkajian yang dilakukan
meliputi keadaan umum. Tingkat aktivitas setelah melahirkan,
gambaran lochea, keadaan perineum, abdomen, payudara, episiotomi,
kebersihan menyusui dan respon orang terhadap bayi.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu masa nifas atau post partum
yaitu:
1) Rambut
Kaji kekuatan rambut klien karena sebab diet yang baik selama masa
hamil mempunyai rambut yang kuat dan segar.
2) Muka
Kaji adanya edema pada muka yang dimanifestasikan dengan kelopak
mata yang bengkak atau lipatan kelopak mata bawah menonjol.
3) Mata
Kaji warna konjungtiva bila berwarna merah dan basah berarti normal,
sedangkan berwarna pucat berarti ibu mengalami anemia, dan jika
konjungtiva kering maka ibu mengalami dehidrasi.
4) Payudara
Kaji pembesaran, ukuran, bentuk, konsistensi, warna payudara dan kaji
kondisi puting, kebersihan puting, adanya Asi
5) Uterus
Inspeksi bentuk perut ibu mengetahui adanya distensi pada perut,
inspeksi juga gambaran striae, palpasi juga tinggi fundus uterus,
konsistensi serta kontraksi uterus.
6) Lochea
Kaji lochea yang meliputi karakter, jumlah warna, bekuan darah yang
keluar dan baunya.
7) Sistem Perkemihan
Kaji kandung kemih dengan palpasi dan perkusi untuk menentukan
adanya distensi pada kandung kemih yang dilakukan pada abdomen
bagian bawah
8) Perineum
Pengkajian dilakukan pada ibu dengan menempatkan ibu pada posisi
sinus inspeksi adanya tanda-tanda "REEDA" (Rednes atau kemerahan,
Echymosis atau perdarahan bawah kulit, edema atau bengkak,
Discharge atau perubahan Lochea, Approximation atau pertautan
jaringan.
9) Ektrermitas Bawah
Kaji adanya varises, edema, bentuk, ukuran, suhu, warna dan
pergerakan ektremitas bawah, catat dan kaji adanya tanda-tanda
tromboplebitis yaitu adanya eritema, bengkak dan nyeri pada betis
ketika telapak didorsal fleksikan dan kaki diekstensikan.
10) Tanda-tanda vital
Kaji tanda-tanda vital meliputi suhu nadi, pernafasan dan tekanan
darah selama 24 jam pertama masa nifas atau post partum.
11) Data Penunjang
Pemeriksaan diagnostik setelah 12-24 jam melahirkan klien diperiksa
haemoglobin dan hemotokrit, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai dengan indikasi dari temuan fisik. ( Doenges, 2001).
2. Diagnosa Keperawatan
Adanya diagnosa yang mungkin timbul pada klien post partum spontan
menurut teori (Doenges,2001 ) yaitu
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema
atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormon.
b. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek-efek dehidrasi,
diare dan nyeri perineum/ rectal.
c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau
kerusakan kulit, penurunan Hb, invasife, ruptur ketuban lama, malnutrisi.
d. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-efek hormonal,
trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anastesi.
e. Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (diaforesis, peningkatan
haluan urine dan kehilangan tidak kasat rata meningkat, hemoragi).
f. Resiko tinggi ketidak adekuatan proses laktasi berhubungan dengan
tingkat pengetahuan, tingkat dukungan, usia gestasi bayi, struktur fisik,
payudara ibu.
g. Menyusui efektifitas berhubungan dengan pengetahuan dasar menyusui,
struktur payudara normal, struktur mulut bayi normal, usia kehamilan bayi
lebih dari 34 minggu. Sumber pendukung, kepercayaan ibu.
h. Peningkatan kepercayaan diri dalam perawatan bayi berhubungan dengan
peran baru sebagai ibu, dan pengetahuan terhadap perawatan bayi,
ketergantungan yang rendah terhadap bantuan dari tenaga kesehatan.
3. Rencana Keperawatan
Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
trauma mekanis, edema, atau pembesaran jaringan
atau distensi . efek-efek hormon.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
24 jam gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120 / 80
mmHg, Nadi : 80-88 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu :
36
0
C. Skala nyeri 1 2, Rasa nyaman nyeri dapat
berkurang / hilang Klien tampak rileks
Intervensi :
a. Tentukan adanya lokasi dan sifat nyeri, tinjau ulang persalinan dan
catatan kelahiran.
b. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi, perhatikan edema,
ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulen atau kehilangan perlekatan
jahitan.
c. Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam pertama
setelah proses kelahiran.
d. Anjurkan relaksasi dengan nafas dalam
e. lnspeksi hemoroid pada perineum, anjurkan penggunaan kompres es
selama 20 menit setiap 4 jam.
f. Kaji nyeri tekan uterus tentukan adanya frekuensi intensitas nyeri.
g. Berikan analgesik 30 - 60 menit sebelum menyusui atau perineum bila
dibutuhkan.
Diagnosa 2 : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus
otot, efek-efek dehidrasi, diare dan nyeri perineal /
rectal.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
24 jam konstipasi tidak terjadi.
Kriteria hasil : Klien defekasi biasa atau optimal satu hari sekali,
keluhan saat BAB tidak ada.
Intervensi :
a. Auskultasi adanya bising usus, perhatikan kebiasaan pengosongan
normal atau diastase recti.
b. Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar,
peningkatan cairan dan upaya untuk membuat pola pengosongan normal.
c. Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi.
d. Kaji episiotomi, perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan
jaringan.
e. Kolaberasi Berikan laksatif, lunak faeses, suppositoria atau enema.
Diagnosa 3 : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
trauma jaringan dan / kerusakan kulit penurunan Hb,
invasife, ruptur ketuban lama, malnutrisi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam resiko tinggi terhadap infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : Mendemostrasikan teknik-teknik untuk menurunkan
resiko atau meningkatkan penyembuhan,
Menunjukkan luka yang bekas dari drainage purulen,
Bebas dari infeksi dan karakter normal.
Intervensi
a. Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda
menggigil, anoreksia atau malaise.
b. Inspeksi sisi perbaikan episiotami setiap 8 jam, perhatikan nyeri tekan
berlebihan, kemerahan, edema atau adanya laserasi.
c. Perhatikan frekuensi / jumlah berkemih.
d. Anjurkan klien mandi setiap hari dan ganti pembalut perineal sedikitnya
4 jam dari depan kebelakang.
e. Anjurkan klien untuk menggunakan krim antibiotik pada perineum
sesuai indikasi.
f. Berikan antipiretik.
Diagnosa 4 : Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-
efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan,
efek-efek anastesi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam perubahan eliminasi urine tidak terjadi.
Kriteria hasil : Berkemih tidak dibantu dalam waktu 6 - 8 jam
setelah kelahiran, mengosongkan kandung kemih
setiap berkemih.
Rencana Keperawatan
a. Kaji masukan cairan dan keluar urine terakhir.
b. Palpasi kandung kemih, pantau fundus dan lokasi serta jumlah aliran
lochea.
c. Perhatikan adanya edema atau Iaserasi episiotomi dan jenis anastesi yang
digunakan
d. Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam pasca persalinan dan setiap 4 jam
setelahnya, bila kondisi memungkinkan biarkan klien berjalan ke kamar
mandi
e. Anjurkan klien minum 6 sampai 8 gelas cairan perhari
f. Kateterisasi sesuai indikasi.
Diagnosa 5 : Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan
berhubungan dengan intake tidak adekuat,
kehilangan cairan berlebih (diuresis, peningkatan
haluan urine dan kehilangan tidak kasat mata
meningkat hemoragi)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam resiko tinggi terhadap kekurangan cairan
berlebih tidak terjadi.
Kriteria hasil : Tetap normotensif dengan masukan cairan dan
keluaran urine seimbang, haemoglobin dan
hematokrit dalam keadaan normal.
Intervensi :
a. Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran
b. Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol
c. Perhatikan adanya rasa haus, berikan cairan sesuai toleransi
d. Evaluasi masukan cairan dan keluaran urine, selama diberikan infus atau
sampai pola berkemih normal
e. Kolaborasi ganti cairan yang hilang dengan infus yang mengandung
elektrolit
Diagnosa 6 : Resiko terhadap ketidak adekuatan proses laktasi
berhubungan dengan tingkat pengetahuan tingkat
dukungan, usia gestasi bayi, struktur fisik payudara
ibu.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam pengetahuan ibu bertambah.
Kriteria hasil : ASI dapat keluar dengan lancar, pengetahuan ibu
bertambah.
Intervensi :
a. Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui
b. Berikan informasi verbal untuk mengenai fisiologi dan keuntungan
menyusui, perawatan puting dan payudara, kebutuhan diet khsusus dan
faktor-faktor yang memudahkan atau menganggu keberhasilan menyusui
c. Mendemontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui, perhatikan
bayi selama menyusui dan lama menyusui
d. Kaji puting klien, anjurkan klien melihat puting setiap selesai menyusui.
e. Berikan perlindungan puting payudara khusus untuk klien menyusui
dengan puting masuk atau datar. Anjurkan penggunaan kompres es
sebelum menyusui dan latihan puting dengan memutar diantara ibu jari
dan jari tengah.
f. Anjurkan menggunakan bra penyokong.
Diagnosa 7 : Menyusui efektifitas berhubungan dengan
pengetahuan dasar menyusui, struktur payudara
normal, struktur mulut bayi normal, usia kehamilan
bayi lebih dari 34 minggu. Sumber pendukung,
kepercayaan ibu.
Tujuan : Ibu dan bayi mendapat kepuasan dalam proses
menyusui.
Kriteria hasil : Ibu mengungkapkan kepuasan dalam menyusui,
dapat mendemontrasikan cara menyusui dengan
tehnik yang benar, berat badan bayi meningkat /
bertambah.
Intervensi :
a. Bantu ibu untuk menmpatkan bayi sejajar dengan payudara ibu.
b. Ajarkan / mendemontrasikan tehnik menyusui yang benar.
c. Diskusikan kepada ibu posisi yang nyaman saat menyusui
d. Kaji kepuasan ibu setelah selesai menyusui
e. Kaji berat badan bayi
Diagnosa 8 : Peningkatan kepercayaan diri dalam perawatan bayi
berhubungan dengan peran baru sebagai ibu, dan
pengetahuan terhadap perawatan bayi,
ketergantungan yang rendah terhadap bantuan dari
tenaga kesehatan.
Tujuan : Umpan balik yang positif dari ibunya untuk
meningkatkan kepercayaan ibu.
Kreteria hasil : Ibu merawat sendiri tanpa dibantu, bayi tenang dan
nyaman
Intervensi :
a. Ajarkan ibu cara menyusui mengganti popok dan memandikan bayi.
b. Ajarkan ibu bagaimana mengontrol kepala bayi.
c. Diskusikan kepada ibu bagaimana ibu mengartikan tangis bayi.
d. Dukung kepercayaan diri ibu.
Diagnosa 9 : Peningkatan penampilan peran berhubungan dengan
peran baru, ketidaktahuan orang tua terhadap
pertumbuhan dan perkembangan bayi, kecemasan
berkaitan dengan peran sebagai orang tua kurangnya
dukungan dari orang terdekat / keluarga.
Tujuan : Ibu dan keluarga menerima peubahan peran.
Kriteria hasil : Ibu dan keluarga mampu menjalankan perannya,
kebutuhan anak terpenuhi.
Intervensi :
a. Diskusikan tugas dan peran daru setiap anggota keluarga.
b. Diskusikan konflik yang muncul berhubungan sengan peran baru.
c. Ibu memberikan stimulus yang sesuai dengan perkembangan dan
pertumbuhan bayi.
d. Ajarkan ibu memenuhi kebutuhan anaknya sesuai dengan umur dan
perkembangannya.
e. Dorong ibu untuk meningkatkan hubungan interpersonal didalam
keluarga.
4. lmplementasi
lmplementasi adalah pelaksanaan pcrencanaan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat, klien itu sendiri atau dilakukan secara kerja sama
dengan anggota tim kesehatan lainnya seperti dokter, bidan, ahli gizi dan
sebagainya dengan maksud untuk membantu klien mencapai tingkat
kesehatan yang optimal setelah implementasi dilakukan dokumentasi pada
catatan. keperawatan dan proses keperawatan serta secara lisan pada anggota
tim kesehatan yang berkaitan untuk kelanjutan asuhan keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah
dilakukan. Evaluasi. pada ibu post partum meliputi : kebutuhan fisiologi atau
psikologis terpenuhi, komplikasi dicegah atau teratasi, ikatan keluarga
dimulai kebutuhandan memahami kebutuhan persalinan.