Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 002 RUKUN WARGA 001

LINGKUNGAN SECANG MANGIR


KELURAHAN KALIPURO KECAMATAN KALIPURO
KABUPATEN BANYUWANGI

LINGKUNGAN SECANG MANGIR


KELURAHAN KALIPURO KECAMATAN KALIPURO
KABUPATEN BANYUWANGI
SURAT PENGANTAR

SURAT PENGANTAR

NOMOR :

NOMOR :
Yang bertanda tangan d bawah ini ketua Rukun Tetangga 002 Rukun Warga 001
Lingkungan Secang Mangir Kelurahan Kalipuro menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
1. Nama
:..

Yang bertanda tangan d bawah ini ketua Rukun Tetangga 002 Rukun Warga 001
Lingkungan Secang Mangir Kelurahan Kalipuro menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
8. Nama
:..
9. Jenis Kelamin

:..

2. Jenis Kelamin

:..

10. Tempat, Tgl Lahir

:..

3. Tempat, Tgl Lahir

:..

11. Agama

:..

4. Agama

:..

12. Status Perkawinan

:..

5. Status Perkawinan

:..

13. Pekerjaan

:..

6. Pekerjaan

:..

14. No. KTP

:..

7. No. KTP

:..

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk RT 02 RW 01 Lingkungan Secang


Mangir, Dan surat keterangan ini di buat untuk :.
....
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Kalipuro,

MENGETAHUI
KETUA RW. 001

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk RT 02 RW 01 Lingkungan Secang


Mangir, Dan surat keterangan ini di buat untuk :.
....
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Kalipuro,

MENGETAHUI
KETUA RW. 001
KETUA RT. 002

KETUA RT. 002