LAPORAN KASUS

Diare Akut Tanpa Dehidrasi Dan Demam Dengue

Disusun oleh: Wirda Yunita 1210221062

Pembimbing : dr. Rilda

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT TK.II MOH. RIDWAN MEUREKSA JAKARTA 2014

LAPORAN KASUS I

IDENTITAS PASIEN Nama Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Nama Ayah Pekerjaan/pangkat Suku Alamat pekerjaan/kesatuan Nama Ibu Pekerjaan/pangkat Suku Alamat Rumah Agama : By. N A : Jakarta, 26 Maret 2013 : Perempuan : Tn. D S : Wiraswasta : Betawi : Kramat sentiong rt 003/005 : Ny. R D : IRT : Betawi : Kramat sentiong rt 003/005 : Islam

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 28 Januari 2014 Diagnosa keluar (diagnosa terakhir di RS. MRM) Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal : Diare akut tanpa dehidrasi : Rawat jalan

ANAMNESIS Alloanamnesa Keluhan Utama Keluhan Tambahan : BAB cair : Batuk, pilek dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli anak RS.MRM dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak 3 hari SMRS. BAB dengan konsistensi cair, berwrna kuning, ampas sedikit, darah (-), lendir (-). Ibunya juga mengeluh pasien muntah tiap kali makan dan minum. Pasien juga mengalami batuk berdahakdan pilek sejak 2 hari SMRS. Pasien belum pernah berobat. Demam (-), kejang (-), penurunan berat badan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit asma Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat diare : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa

: : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit asma Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat diare

Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Belum pernah berobat

Riwayat Kehamilan : Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat Lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan Keadaan bayi saat lahir Anak ke 2 dari 2 anak : P2 A0 : Teratur : Rumah sakit : Dokter spesialis kandungan : SC : 3200 gram : 39-40 minggu : Tidak ada : Langsung menangis, anggota tubuh lengkap

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor tengkurap : 3 bulan Berdiri : Bicara :: Duduk : 6 bulan Berjalan : -

Membaca dan menulis Gangguan perkembangan : disangkal

Riwayat Makanan Umur 0 2 bulan 2 4 bulan 4 6 bulan 6 8 bulan 8 10 bulan ASI / PASI ASI ASI Pisang dan pepaya ASI Pisang, pepaya, biskuit ASI +PASI ASI+PASI Pisang Pisang, biskuit Bubur susu Bubur susu Nasi tim saring Buah/biskuit Bubur susu Nasi Tim

Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis B DPT Polio Campak : 2 x (usia 3 dan 5 bulan) : 1 x (usia 1 bulan) : 1 x (usia 3 bulan) : 1 x (usia 3 bulan) : 1 x (usia 9 bulan)

Riwayat Keluarga No Umur Kelamin Hidup Lahir Mati 1 7 Thn Ya Abortus Sebab Kematian Keterangan

Anggota lain yang serumah Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan rumah Daerah lingkungan Sumber air lingkungan Sumber air lain

: Tidak ada : Tidak ada : Cukup padat : Ventilasi baik : Sanitasi diakui baik : Pompa air :-

Data orang tua DATA Umur sekarang Perkawinan ke Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Penyakit AYAH 33 Tahun 1 Islam Betawi Baik IBU 25 Tahun 1 Islam Betawi Baik -

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan sekarang Berat badan sebelum sakit Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Turgor Dispneu Rumple Leed : 9 kg : 9,2 kg :: 120 x / menit, reguler, isi cukup : 48 x / menit : 37,90 C : Baik ::-

Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Kepala Bentuk kepala Rambut Ubun-ubun besar : normocephal : hitam kecoklatan, lurus, distribusi merata, tidak rapuh : sudah menutup : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Baik

Mata Palpebra Konjungtiva : udem -/: anemis -/-

Sklera Cekung Air mata

: ikterik-/: tidak cekung : +/+

Telinga Serumen Liang Gendang : tidak ada : tampak lapang : tampak intak

Hidung Septum Sekret Nafas cuping hidung : deviasi -/: sekret -/: +/+

Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring : mukosa bibir basah : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis, simetris

Leher Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis pada kedua lapang paru, retraksi sela iga (+) Palpasi Perkusi Auskultasi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri : suara nafas vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-

Jantung: Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi Auskultasi : batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Perkusi Auskultasi : datar : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), turgor baik, ascites (-) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-), asites (-) : bising usus (+) N

Genitalia

: perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas

: akral hangat, edema dan sianosis (-) + + + +

Refleks fisiologis

Reflek patologis

: -

Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinski I-II (-), kerniq (-)

DIAGNOSIS KERJA Diare akut tanpa dehidrasi

DIAGNOSA BANDING Diare akut dengan dehidrasi ringan - sedang

PENATALAKSANAAN Rehidrasi plan A dengan oralit Zinc syrup 2 x 10 mg

ANJURAN PEMERIKSAAN Hematologi darah rutin Elektrolit

Feses rutin

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Bonam : Bonam : Bonam

LAPORAN KASUS II

IDENTITAS PASIEN Nama Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Nama Ayah Pekerjaan/pangkat Suku Alamat pekerjaan/kesatuan Nama Ibu Pekerjaan/pangkat Suku Alamat Rumah Agama : An. C K : Jakarta, 28 Juni 2008 : Perempuan : Tn. I : Wiraswasta : Jawa : Jalan tanah tinggi rt 011/ 07 no. 32 : Ny. T : IRT : Jawa : Jalan tanah tinggi rt 011/ 07 no. 32 : Islam

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 18 Februari 2014 Diagnosa keluar (diagnosa terakhir di RS. MRM) Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal : Demam dengue : Rawat inap

ANAMNESIS Alloanamnesa Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Demam tinggi : mual, muntah, bab cair, nyeri persendian

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli anak RS.MRM dengan keluhan utama demam tinggi dan timbul mendadak sejak 3 hari SMRS. Ibu pasien memberikan obat penurun panas namun tidak kunjung reda. Demam timbul sepanjang hari. Pasien juga mengalami BAB cair sebanyak 1 kali/ hari ampas sedikit, lendir (-), darah (-) diikuti muntah 1 kali berisi makanan yang dimakan. Nyeri perut sekitar ulu hati (+), kejang (-). Satu hari SMRS pasien segera dibawa ke RSI dan diberikan beberapa obat seperti Paracetamol syrup, dan antasida syrup. BAK banyak berwarna kuning terang, nafsu makan menurun, mimisan/gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (), nyeri persendian (+), pusing (+), badan lemas (+).

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit asma Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat diare Riwayat demam berdarah : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa

: : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit asma Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat diare

Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Paracetamol syrup Antasida syrup

Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat Lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan Keadaan bayi saat lahir Anak ke 3 dari 3 anak : P3 A0 : Teratur : Rumah sakit : Bidan : Spontan : 3500 gram : 39-40 minggu : Tidak ada : Langsung menangis, anggota tubuh lengkap

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap : 3 bulan Duduk : 2 bulan : 2 bulan

Berdiri Bicara

:-

Berjalan : 1,5 tahun

: 1 tahun

Membaca dan menulis : Gangguan perkembangan Riwayat Makanan Umur 0 2 bulan ASI / PASI ASI pisang Pisang, jeruk Bubur susu Nasi tim dan lauk pauk Buah/biskuit Bubur susu Nasi Tim : disangkal

2 1,5 tahun ASI + susu formula 1,5 5 tahun Susu formula

Kesan (pola, kualitas dan kuantitas) : cukup Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Campak : 2 x (usia 0 dan 3 bulan) : 1 x (usia 3 bulan) : 1 x (usia 3 bulan) :-

Riwayat Keluarga No Umur Kelamin Hidup Lahir Mati 1 2 11thn 15 bln Ya Ya Abortus Sebab Kematian Keterangan

Anggota lain yang serumah Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan rumah Daerah lingkungan Sumber air lingkungan Sumber air lain

: Tidak ada : Tidak ada : Cukup padat : Ventilasi baik : Sanitasi diakui baik : Pompa air : Sumur

Data orang tua DATA Umur sekarang Perkawinan ke Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Penyakit AYAH 31 Tahun 1 Islam Jawa Baik IBU 30 Tahun 1 Islam Jawa Baik -

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan sekarang Berat badan sebelum sakit Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Turgor Dispneu Rumple Leed : 17 kg : 18 kg : 100/70 mmHg : 100 x / menit reguler, isi cukup : 30 x / menit : 36,70 C : Baik :: (+)

Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Kepala Bentuk kepala Rambut Ubun-ubun besar : normocephal : hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut : sudah menutup : Tampak sakit ringan : Compos Mentis : Baik

Mata Palpebra Konjungtiva : udem -/: anemis -/-

Sklera Cekung Air mata

: ikterik-/: tidak cekung : +/+

Telinga Serumen Liang Gendang : tidak ada : tampak lapang : tampak intak

Hidung Septum Sekret : deviasi -/: sekret -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring : mukosa bibir basah : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis

Leher Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis pada kedua lapang paru, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri : suara nafas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung: Inpeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi Auskultasi : batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Perkusi Auskultasi : datar : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), turgor baik, ascites (-) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-), asites (-) : bising usus (+) N

Genitalia

: Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas

: akral hangat, edem dan sianosis (-) + + + +

Refleks fisiologis

Reflek patologis

: -

Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinski I-II (-), kerniq (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI RUTIN 17/02/2014 Hb Ht Trombosit Leukosit 18/02/2014 Hb Ht Trombosit Leukosit 19/02/2014 : 12,9 : 36 : 134.000 : 5820 : 12,3 : 36 : 180.000 : 5350

Hb Ht Trombosit Leukosit 20/02/2014 Hb Ht Trombosit Leukosit

: 11,7 : 42 : 54.000 : 5600

: 14,4 : 42 : 26.000 : 5600

URIN RUTIN Warna Kejernihan Leukosit : Kuning : Jernih : 10-15 /lpb

DIAGNOSIS KERJA Demam dengue

DIAGNOSA BANDING Demam berdarah dengue Demam typhoid

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG - Darah rutin (Hb, leukosit, trombosit, Ht) serial per 12 jam

PENATALAKSANAAN Lactodia 2 x sachet Zinkid syrup 2 x 1 cth Domperidon syrup 3 x cth

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam