Anda di halaman 1dari 22

Analisis Jurnal

Vitamin D insufficiency is associated with challenge-proven food allergy in infants


Disusun untuk Memenuhi Tugas Tersruktur Mata Kuliah Penyakit Bayi dan Balita

Disusun oleh: Shafia Rosalia Mayanti 115070613111001

PROGRAM STUDI KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014

Vitamin D insufficiency is associated with challenge-proven food allergy in infants


Katrina J. Allen, MBBS, BMedSc, FRACP, PhD,a,b,c* Jennifer J. Koplin, PhD,a,b* Anne-Louise Ponsonby, MBBS, PhD,a,b Lyle C. Gurrin, PhD,a,d Melissa Wake, MD, FRACP,a,b,e Peter Vuillermin, MBBS, FRACP, PhD,a,f Pamela Martin, PhD,a Melanie Matheson, PhD,d Adrian Lowe, PhD,a,d Marnie Robinson, MBBS, FRACP,c Dean Tey, MBBS, FRACP,c Nicholas J. Osborne, PhD,a,b,d,g Thanh Dang, BSc,a Hern-Tze Tina Tan, BSc,a Leone Thiele, BA, MNSc,a Deborah Anderson, RN,a Helen Czech, RN,a Jeeva Sanjeevan, MBBS,a Giovanni Zurzolo, BSc,a Terence Dwyer, PhD,a Mimi L. K. Tang, MBBS, FRACP, FRCPA, PhD,a,b,c David Hill, MBBD, FRACP,a and Shyamali C. Dharmage, MBBS, MSc, MD, PhDa,d Parkville and Geelong, Australia, and Devon, United Kingdom

Latar Belakang: Bukti epidemiologis menunjukkan bahwa alergi makanan pada anak lebih umum terjadi di daerah yang jauh dari khatulistiwa, hal ini menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D mungkin memiliki peran di dalamnya pada penyakit tersebut. Alergi makanan dan alergi makanan yang berhubungan dengan anafilaksis telah meningkat secara dramatis dan misterius dalam dua dekade terakhir. Hipotesis baru-baru ini menyatakan bahwa kadar vitamin D yang rendah dapat meningkatkan risiko alergi makanan, didukung oleh 2 baris penyelidikan ekologi. Pertama, negara-negara yang jauh dari khatulistiwa (dengan ambient radiasi ultraviolet yang lebih rendah [UVR]) telah mencatat banyak penerimaan pediatrik ke rumah sakit untuk alergi makanan-terkait peristiwa dan banyak resep untuk autoinjectors adrenalin untuk pengobatan anafilaksis pada anak-anak. Temuan ini tampaknya tidak terkait garis bujur, kepadatan dokter, atau status sosial ekonomi. Kedua, musim saat kelahiran mungkin memainkan peran. Misalnya, anak yang berada pada bagian gawat darurat di Boston dengan reaksi alergi akut yang berhubungan dengan makanan yang lebih mungkin lahir di musim gugur/musim dingin, ketika kadar vitamin D mencapai titik terendah, daripada di musim semi/musim panas, dan hubungan serupa yaitu antara kejadian alergi makanan dan musim kelahiran dilaporkan di belahan bumi selatan. Namun, hubungan tidak langsung tersebut tidak didukung dengan pengukuran serologis langsung dari status vitamin D atau disesuaikan dengan berbagai faktor yang dapat mengacaukan atau memodifikasi

hubungan antara status vitamin D dan alergi makanan. Hal yang menonjol di antara hal ini adalah etnis, warna kulit, dan genotip Tujuan: Untuk menguji hubungan antara kekurangan vitamin D dan alergi makanan pada bayi berusia 12 sampai 18 bulan. Metode: Sampel populasi sebanyak 5276 bayi usia satu tahun menjalani tes tusukan kulit (skin prick testing) terhadap kacang tanah, telur, wijen, dan susu sapi atau udang. Semua yang terdeteksi dan sampel acak pada partisipan dengan hasil skin prick test negatif dihadirkan pada sebuah rumah sakit-berbasis klinik tantangan makanan. Sampel darah yang tersedia untuk 577 bayi (344 dengan tantangan-terbukti alergi makanan, 74 peka tetapi dapat menoleransi tantangan makanan, 159 hasilnya negatif pada uji tusuk kulit dan tantangan makanan). Kadar 25-hidroksivitamin D pada serum diukur dengan menggunakan kromatografi cair tandem spektrometri massa. Hubungan antara kadar 25hidroksivitamin D pada serum dan alergi makanan diperiksa dengan menggunakan regresi logistik multipel, disesuaikan dengan potensi risiko dan faktor pengacau (confounding). Hasil: Bayi yang orang tuanya lahir di Australia, tetapi orang tuanya bukan yang lahir di luar negeri, dengan kekurangan vitamin D (50 nmol / L) lebih memungkinkan menderita alergi kacang (rasio odds yang disesuaikan [aOR], 11,51, 95% CI, 2,01-65,79 ; P=0,006) dan/atau alergi telur (aOR, 3,79, 95% CI, 1,19-12,08, P=0,025) dibandingkan mereka dengan kadar vitamin D yang cukup, tergantung pada status eksim. Di antara bayi yang orang tuanya lahir di Australia, bayi dengan kekurangan vitamin D lebih mungkin untuk memiliki beberapa alergi makanan (2) daripada alergi makanan tunggal (aOR, 10,48, 95% CI, 1,60-68,61 vs aOR, 1,82, 95% CI, 0,38-8,77, masing-masing). Kesimpulan: Penelitian ini telah memberikan bukti bahwa kecukupan vitamin D mungkin menjadi faktor protektif yang penting untuk alergi makanan pada tahun pertama kehidupan. (J Clin Alergi Immunol 2013, 131:1109-16.)

Kata kunci: Vitamin D, alergi makanan, alergi kacang, alergi telur, populasi, tantangan makanan oral, eksim, epigenetik Alergi makanan dan alergi makanan yang berhubungan dengan anafilaksis telah meningkat secara dramatis dan misterius dalam dua dekade terakhir. Hipotesis baru-baru ini menyatakan bahwa kadar vitamin D yang rendah dapat meningkatkan risiko alergi makanan, didukung oleh 2 baris penyelidikan ekologi. Pertama, negara-negara yang jauh dari khatulistiwa (dengan ambient radiasi ultraviolet yang lebih rendah [UVR]) telah mencatat banyak penerimaan pediatrik ke rumah sakit untuk alergi makanan-terkait peristiwa dan banyak resep untuk autoinjectors adrenalin untuk pengobatan anafilaksis pada anak-anak. Temuan ini tampaknya tidak terkait garis bujur, kepadatan dokter, atau status sosial ekonomi. Kedua, musim saat kelahiran mungkin memainkan peran. Misalnya, anak yang berada pada bagian gawat darurat di Boston dengan reaksi alergi akut yang berhubungan dengan makanan yang lebih mungkin lahir di musim gugur/musim dingin, ketika kadar vitamin D mencapai titik terendah, daripada di musim semi/musim panas, dan hubungan serupa yaitu antara kejadian alergi makanan dan musim kelahiran dilaporkan di belahan bumi selatan. Namun, hubungan tidak langsung tersebut tidak didukung dengan pengukuran serologis langsung dari status vitamin D atau disesuaikan dengan berbagai faktor yang dapat mengacaukan atau memodifikasi hubungan antara status vitamin D dan alergi makanan. Hal yang menonjol di antara hal ini adalah etnis, warna kulit, dan genotip. Melbourne, kota daratan utama yang paling selatan di Australia, memiliki prevalensi tertinggi yang dilaporkan dari dokumentasi alergi makanan anak-anak di dunia, dengan lebih dari 10 % dari sampel populasi bayi usia 1 tahun mendapat tantangan-membuktikan IgE-mediasi alergi makanan. Dalam populasi penelitian terpisah, kami telah menunjukkan bahwa anak-anak yang berada di negara-negara selatan Australia memiliki dua kali kemungkinan (95 % CI , 1,2-5,0) alergi kacang pada usia 4 sampai 5 tahun dan memiliki peluang tiga kali (95 % CI , 1.0 -9,0) alergi telur dibandingkan mereka yang berada di negara bagian utara. Selain itu, kami menemukan bahwa menunda mengenalkan telur, pada salah satu bayi yang disusui ASI dengan sumber terkaya vitamin D pada tahun pertama kehidupan, tiga kali lipat kemungkinan berkembangnya alergi telur pada usia 1 tahun (95 % CI , 1,8 -6.5). Terakhir, peningkatan

prevalensi kekurangan vitamin D selama 20 tahun terakhir, hingga 30 % dari wanita hamil Melbourne sekarang dengan kekurangan vitamin D, telah sejajar dengan peningkatan alergi makanan. Australia adalah salah satu dari beberapa negara maju di mana fortifikasi rutin pada pasokan rantai makanan dengan vitamin D tidak terjadi. Dengan gambaran pada data dasar dari studi kohort HealthNuts, kami bertujuan untuk menguji hubungan antara kekurangan vitamin D dan alergi makanan pada bayi berusia 12 sampai 18 bulan. METODE Desain, partisipan, dan prosedur HealthNuts merupakan skala besar, berdasarkan populasi studi kohort yang dilakukan untuk menilai prevalensi dan faktor risiko untuk penyakit alergi pada anak usia dini. Secara singkat, dengan menggunakan populasi yang telah ditentukan berbasis kerangka sampling yang diambil dari pemerintah daerah pada klinik imunisasi yang memimpin di Melbourne, Australia (populasi 4 juta), bayi direkrut saat menghadiri sesi imunisasi 1 tahun pada 1 dari sebanyak 120 lokasi . Perekrutan berlangsung antara September 2007 dan Agustus 2011. Semua bayi berusia antara 11 dan 15 bulan (inklusif) dan menghadiri dewan pada sesi imunisasi yang memimpin telah memenuhi syarat untuk direkrut (tingkat respon 74 %). Alasan untuk yang bukan partisipan yaitu dapat memakan dan adanya toleransi terhadap semua makanan (24,5 %), tes yang dilakukan terlalu menyakitkan bagi anak (18,0 %), terlalu sibuk (8,7 %), orang tua tidak berbicara dalam bahasa Inggris (5,5 %), dan terdapat diagnosis alergi makanan (0,9 %). Ukuran sampel dari 5000 bayi dihitung agar dapat memberikan kemampuan yang cukup untuk mendeteksi adanya faktor risiko setidaknya 10 % dari populasi, memberikan prevalensi sensitisasi atau alergi makanan dari 5 % sampai 10 %. Perhitungan Power dapat dilakukan dengan menggunakan studi pendahuluan berdasarkan prevalensi faktor risiko individu dan rumah tangga yang telah diketahui dari sebanyak 5000 kohort bayi yang kuat pada Longitudinal Study of Children Australia berdasarkan data gelombang 1 yang terkumpul pada tahun 2004 menjelang akhir tahun pertama kehidupan. Memberikan prevalensi faktor risiko 10%, ukuran sampel ini dihitung untuk menyediakan 84% kekuatan untuk mendeteksi rasio odds (OR) 1,75 dengan asumsi prevalensi alergi makanan 5% serta 98% kekuatan untuk mendeteksi OR 1,75 dengan asumsi prevalensi

alergi makanan 10%. Orangtua menyelesaikan kuesioner, dan bayi diuji tusuk kulit terhadap telur ayam, kacang tanah, wijen, dan juga susu sapi ( n = 2715 ) atau udang ( n = 2405 ) ( ALK - AbellO , Madrid , Spanyol ), dengan kontrol positif ( histamin 10 mg / mL ) dan kontrol negatif ( saline ) menggunakan lanset single-tine di punggung bayi. Semua bayi diperiksa ada tidaknya eksim. Semua partisipan dengan wheal terdeteksi dengan 1 atau lebih makanan, didefinisikan sebagai 1 mm atau lebih besar dari kontrol negatif, didatangkan ke klinik Rumah Sakit Anak Royal-berbasis klinik, di mana staf diberikan diagnostik tantangan makanan oral ( Ofcs ), blinded pada ukuran wheal skin prick test ( SPT ) bayi dan riwayat asupan makanan ( lihat Tabel E1 dalam artikel ini online Repository di www.jacionline . org untuk tantangan protokol ). Kami memilih berbagai ukuran wheal yang terdeteksi sebagai kriteria inklusi kami untuk menilai status alergi makanan partisipan untuk memastikan kami tidak kehilangan kasus alergi makanan potensial apapun. Pengulangan SPT dilakukan pada saat OFC, dan hanya bayi dengan kedua tantangan makanan positif dengan kriteria yang obyektif dan ukuran wheal SPT lebih dari 2mm atau atau kadar IgE spesifik ( Sige ) 0,35 KUA / L atau lebih yang dianggap allergi makanan. Sampel acak pada bayi dengan hasil SPT negatif juga didatangkan untuk menjalani tantangan makanan (kontrol negatif untuk sampel penelitian klinik). SPT diulang pada kunjungan klinik ( 6-8 minggu setelah kontak awal ) dengan menggunakan perpanjangan panel makanan: telur, kacang tanah, wijen, susu sapi, udang, mete, hazelnut, almond, gandum, dan kedelai ( ALKAbellO ). Sampel darah untuk serum vitamin D dan makanan - IgE spesifik terhadap telur, kacang tanah, wijen, dan susu sapi atau udang telah diperoleh. Dalam substudi, suplementasi vitamin D, etnis orang tua, dan jenis kulit juga dinilai dalam sub-sampel acak bayi (N5350, lihat Tabel E4 dalam artikel ini Online Repository di www.jacionline.org) dengan menggunakan bagan penilaian warna kulit ditunjukkan bahwa memiliki kecocokan sangat baik dengan kepadatan melanin yang diukur dengan spektrofotometer. Ukuran hasil: Definisi alergi makanan IgE-sebagai media alergi terhadap telur, kacang tanah, dan wijen. OFC Positif, yaitu, 1 atau lebih dari hal berikut: urtikaria noncontact 3 atau lebih yang terjadi bersama-sama berlangsung 5 menit atau lebih; perioral angioedema/periorbital, muntah,

atau masalah peredaran darah atau pernapasan dalam waktu 2 jam setelah mengkonsumsi dosis tantangan. Bayi menjalani OFC terlepas dari riwayat asupan makanan atau ukuran wheal SPT kecuali ada riwayat yang jelas dari reaksi langsung terhadap makanan tersebut (sesuai kriteria tantangan HealthNuts) dalam waktu 1 bulan untuk telur atau 2 bulan untuk kacang atau wijen. Hanya bayi dengan tantangan makanan positif atau reaksi yang baru terjadi dengan kriteria obyektif ini dan ukuran wheal SPT 2 mm atau lebih atau kadar SIge 0,35 KUA / L atau lebih dianggap alergi makanan. Bayi dengan ukuran wheal SPT 8mm atau lebih untuk salah satu makanan lain (mete, hazelnut, almond, gandum, kedelai, susu sapi, atau udang) pada panel yang diperpanjang (n=7) di klinik tantangan yang diduga alergi makanan terhadap makanan tersebut. Makanan-toleransi kepekaan. Ukuran wheal SPT 2 mm atau lebih dan / atau kadar Sige 0,35 KUA / L atau lebih terhadap telur, kacang tanah, atau wijen dan OFC negatif di klinik. Jika peka terhadap lebih dari 1 makanan, hasil OFC harus negatif untuk semua makanan yang sensitisasi hadir. Bukan makanan-toleransi kepekaan. Ukuran wheal SPT kurang dari 2 mm dan Sige kurang dari 0,35 KUA / L untuk semua makanan di klinik dalam hubungannya dengan OFC negatif baik kacang ataupun telur. Bayi dengan OFC positif meskipun SPT negatif (n = 11) dieksklusi dari analisis karena status alergi mereka yang dimediasi IgE tidak jelas. Diagnosis eksim saat ini pada usia 12 bulan didefinisikan sebagai salah satu laporan orangtua yaitu diagnosis eksim saat ini yang membutuhkan pengobatan atau eksim yang diobservasi oleh seorang perawat terlatih pada saat perekrutan. Ukuran paparan: Vitamin D dan UVR Status Vitamin D. Kekurangan vitamin D: 25-hidroksivitamin D3 (25 (OH) D3) tingkat 25 nmol / L atau kurang, kekurangan vitamin D: 25 (OH) tingkat D3 dari 26-50 nmol / L; vitamin D yang cukup: 25 (OH) tingkat D3 lebih dari 50 nmol / L. Serum 25 (OH) tingkat D3 diukur dalam 2 batch dengan menggunakan kromatografi cair tandem spektrometri massa di Royal Melbourne Institute of Technology. Ekstrak yang diderivatisasi dengan 4-fenil-1, 2,4 triazolin-3,5-dion sebelum analisis dengan kromatografi cair tandem spektrometri massa. Laboratorium ini sebelumnya telah

menunjukkan perjanjian interbatch tinggi untuk duplikat sampel (n 5 39 pasang, korelasi intraclass 5 0.89). Kami dilengkapi kurva sinusoidal data pada 25 (OH) tingkat D3 dan tanggal pengambilan sampel darah dan mengambil perbedaan antara tingkat vitamin D yang diamati dan dipasang (yaitu, regresi residual) untuk mewakili ukuran yang disesuaikan secara musiman vitamin D. UVR pada bulan kelahiran. Ini didefinisikan sebagai rata-rata harian UVR ambient untuk bulan di mana anak itu lahir dengan menggunakan data Proteksi Radiasi dan Keselamatan Nuklir Badan Australia untuk bulanan rata-rata harian jumlah dosis UVR Melbourne dalam dosis eritema standar 2007-2012. Status sosial ekonomi ditugaskan berdasarkan kode pos rumah dengan menggunakan Indeks Sosial Ekonomi Daerah untuk tindakan (SEIFA) yang berasal dari 2006 sensus Australia, yang menilai relatif sosial ekonomi keuntungan / kerugian, sumber daya ekonomi (pendapatan, aset, dan pengeluaran), dan pendidikan dan karakteristik pekerjaan. Analisa Statistika Variasi dalam tingkat vitamin D disebabkan oleh faktor risiko tunggal dihitung dengan menghitung pengurangan proporsional dalam jumlah residual kuadrat (yaitu , R2) dari model regresi linier sederhana. Kami menggunakan model regresi logistik multivariabel untuk memperkirakan OR dan dengan demikian mengukur hubungan antara tingkat vitamin D dan kemungkinan alergi makanan. Penggunaan susu formula saat ini (none , formula dengan terus menyusui , dan formula sendiri ) dan riwayat asupan makanan telur (none , dipanggang yang mengandung telur [misalnya , kue dan biskuit ] , telur yang dimasak [misalnya , orak-arik atau lembut telur rebus ] pada 1 kesempatan , dan telur yang dimasak pada beberapa kesempatan ) , keduanya terpilih a priori untuk dimasukkan dalam model akhir , karena keduanya merupakan sumber makanan dari vitamin D dan terkait dengan kemungkinan alergi makanan bayi . Pembaur potensial lainnya ( sejarah bayi eksim , usia [ di bulan] di OFC , jenis kelamin bayi , durasi menyusui , asupan makanan bayi ikan [ yes / no] , jumlah saudara kandung , status sosial ekonomi , kepemilikan hewan peliharaan , penggunaan ibu suplemen vitamin D selama kehamilan , ibu merokok selama kehamilan , riwayat keluarga alergi , filaggrin mutasi null, musim kelahiran, dan UVR pada bulan kelahiran ) yang dipertahankan dalam model

regresi hanya jika inklusi mereka menyebabkan perubahan lebih dari 10 % pada besarnya hubungan antara status vitamin D dan kemungkinan alergi makanan . Model disarangkan untuk 2 perbandingan sampel proporsi ( orang-orang dengan atau tanpa paparan biner , yang dengan dan tanpa syarat interaksi , atau mereka dengan representasi yang berbeda dari variabel eksposur yang sama ) dibandingkan dengan menggunakan uji rasio kemungkinan . Atas dasar keputusan yang apriori, analisis dikelompokkan untuk kelahiran orang tua (yaitu, kedua orang tua lahir di Australia) sebagai proxy untuk kulit yang lebih adil. Dalam subpenelitian (lihat Tabel E4), 93% bayi dari orang tua kelahiran Australia dan 51% bayi yang lahir dari orang tua non-Australia memiliki kulit yang adil atau menengah-adil. Bayi yang gelap atau zaitun berkulit, 92% memiliki orangtua yang lahir overseas.We juga melakukan analisis subkelompok pada kelompok peka saja, dikotomisasi sebagai makanan alergi dibandingkan toleran. Untuk mengurangi bias dalam estimasi OR karena fraksi kehadiran rendah di klinik untuk bayi yang nonsensitized, kami menghasilkan bobot sebagai kebalikan dari probabilitas kunjungan klinik untuk semua bayi yang nonsensitized dalam kelompok didefinisikan oleh lintas sejarah keluarga klasifikasi alergi makanan, sejarah bayi eksim, dan negara orang tua lahir (lihat artikel ini Repository online tersedia di www.jacionline.org). Bobot ini digunakan dalam model regresi logistik yang sesuai, dengan kesalahan standar yang kuat digunakan untuk memastikan bahwa ketepatan estimasi OR mencerminkan ukuran sampel. Analisis dilakukan dengan menggunakan Stata (versi 11.1, College Station, Tex). Etik Persetujuan etik diperoleh dari Kantor untuk Anak Penelitian Manusia Komite Etika (HREC; ref no CDF/07/492), Departemen Human Services HREC (ref no 10/07) dan Royal Children 's Hospital HREC (ref no 27047). HASIL 197 (20%) dari kontrol negatif. Secara keseluruhan, 708 bayi memberikan sampel darah untuk pengujian vitamin D, dan status alergi makanan dapat ditentukan untuk 577 ini (lihat Gambar E1 untuk klasifikasi alergi makanan tidak meyakinkan). Data lengkap

pada pembaur yang tersedia untuk 481 (83%) dari 577 bayi dengan dikenal vitamin D dan status alergi makanan. Semua analisis dibatasi pada 481 bayi dengan informasi lengkap tentang vitamin D, alergi makanan, dan pembaur. Tabel I menunjukkan karakteristik dari 481 bayi dibandingkan dengan orang-orang dari populasi penelitian secara keseluruhan. Tabel E3 dalam artikel ini Online Repository di www.jacionline.org membandingkan karakteristik bayi dengan dan tanpa sampel darah yang tersedia. Kadar serum vitamin D (25 (OH) D3) pada bayi usia 14 sampai 18 bulan Bayi dengan kedua orang tua lahir di Australia memiliki tingkat D secara signifikan lebih tinggi berarti vitamin daripada mereka yang tidak (rata-rata perbedaan, 7.61 unit, 95% CI, 3,19-12,04, P <.001; lihat Gambar E2 dalam artikel ini Repository online tersedia di www . jacionline.org). Tingkat Ambient UVR 6 minggu sebelum pengambilan darah hanya menyumbang 10% dan 9% dari variasi dalam kadar vitamin D serum antara bayi dari orang tua Australia dan non-kelahiran Australia, masing-masing. Tingkat UVR Ambient pada saat kelahiran menjelaskan bahkan kurang variasi dalam 25 (OH) D serum. Di antara bayi dari orang tua Australia dan non-kelahiran Australia, penggunaan susu formula menyumbang 4,6% dan 10,5% dan asupan makanan telur 0,8% dan 0,7% dari variasi dalam kadar vitamin D, masing-masing.

Hubungan antara kadar vitamin D pada serum dan alergi makanan dan/atau eksim Negara Orangtua 'lahir adalah satu-satunya variabel yang diteliti memodifikasi hubungan antara vitamin D dan alergi makanan (P untuk interaksi 5 .003). Di antara mereka dengan orang tua kelahiran Australia, orang-orang dengan kekurangan vitamin D lebih mungkin menjadi makanan alergi. Asosiasi ini tidak jelas untuk bayi dari orang tua yang lahir di luar Australia (Tabel II). Prevalensi kedua kekurangan vitamin D dan kekurangan lebih tinggi pada semua bayi dengan jenis alergi makanan tetapi tidak pada mereka dengan eksim saja (Gambar 1). Kami tidak menemukan bukti bahwa kadar vitamin D dalam kuintil dibandingkan dengan variabel biner untuk vitamin D insufisiensi (cut titik 50 nmol / L) memberikan model yang lebih baik untuk prevalensi alergi makanan (P5.24 dan .28 untuk bayi dari orang tua yang lahir di Australia dan luar Australia, masing-masing), dan representasi kedua dipertahankan.

Menyesuaikan tanggal pengambilan darah diperkuat besarnya hubungan antara vitamin D dan alergi makanan pada bayi kelahiran Australia (rasio odds yang disesuaikan [AOR], 3,21, 95% CI, 1,21-7,88) seperti yang dilakukan penyesuaian untuk diet bayi (Tabel II ). Ada hubungan respon dosis antara jumlah alergi makanan dicatat dan frekuensi kekurangan vitamin D (lebih dari 2 alergi makanan vs tidak ada alergi makanan: AOR, 10,48, 95% CI, 1,60-68,61). Di antara bayi dengan kedua orang tua lahir di Australia, kekurangan vitamin D secara independen terkait dengan alergi makanan setelah disesuaikan untuk eksim, tapi tidak dengan eksim setelah disesuaikan untuk alergi makanan (Tabel II). Kami tidak menemukan bukti kuat hubungan antara alergi makanan pada tahun pertama kehidupan dan salah satu dari berikut: tingkat UVR ambient saat lahir, musim kelahiran, tingkat ambient UVR 6 minggu sebelum pengambilan darah, dan penggunaan ibu suplemen vitamin D selama kehamilan (Tabel III). Namun, ada beberapa saran dari efek ambang ambient rendah UVR saat lahir, dengan bayi yang lahir dalam kuintil terendah memiliki peningkatan kecil dalam kemungkinan alergi makanan dibandingkan dengan orang-orang dalam kuintil lain (OR, 1,33, 95% CI, 0,99-1.80, P 5,062). Di antara bayi yang peka makanan, kekurangan vitamin D dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan alergi makanan (Tabel IV). Asosiasi ini juga jelas dalam subpenelitian dengan menggunakan warna kulit daripada negara stratifikasi kelahiran (data tidak ditampilkan). Untuk menyelidiki dampak dari data yang hilang status alergi makanan, kami melakukan analisis sensitivitas yang direklasifikasi sebagai'' peka dan toleran'' mereka bayi (n544) dengan data vitamin D yang tersedia yang memiliki setidaknya 1 tantangan negatif terhadap makanan yang mereka disensitisasi namun telah dikeluarkan dari analisis utama karena mereka tidak mengalami tantangan untuk semua makanan yang mereka peka (lihat Gambar E1 untuk rincian). Ini tidak substansial mengubah salah satu asosiasi yang dilaporkan (data tidak ditampilkan). DISKUSI Bayi dengan orang tua kelahiran Australia mengalami insufisiensi vitamin D 3 kali lebih mungkin untuk memiliki alergi telur dan 11 kali lebih mungkin untuk

mempunyai alergi kacang, kemungkinan meningkat 10 kali lipat di antara mereka dengan 2 atau lebih alergi makanan. Selain itu, di antara bayi yang peka makanan, orang-orang dengan kekurangan vitamin D adalah 6 kali lebih mungkin menjadi alergi makanan daripada toleran. Ini adalah studi terbesar untuk memastikan statusnya sensitisasi obyektif makanan dalam berbasis populasi seluruh sampel, untuk menggunakan ukuran standar emas status alergi makanan dari semua bayi yang peka, dan untuk mengeksplorasi secara langsung hubungan antara vitamin serum tingkat D3 dan tantangan terbukti status alergi makanan disesuaikan untuk berbagai pembaur potensial. Temuan Akey adalah interaksi betweenvitaminDand negara orang tua lahir . Pengaruh diferensial vitamin D pada alergi makanan tergantung pada negara orang tua lahir mungkin berhubungan dengan warna kulit atau variabel genetik , epigenetik , atau lingkungan yang tidak terukur lainnya . Sebuah penelitian baru menemukan efek diferensial dengan genotipe risiko kekurangan vitamin D pada saat lahir dan sensitisasi makanan berikutnya termasuk efek modifikasi oleh CYP24A1 , gen yang mengatur degradasi bentuk aktif dari vitamin D3 . Atau , migrasi ( misalnya , perubahan gastrointestinal mikroba ) atau budaya ( misalnya , variasi dalam faktor gaya hidup seperti diet atau suplemen vitamin D pada masa bayi di jendela perkembangan kritis) pengaruh mungkin penting . Dalam subpenelitian kami , bayi dari orang tua yang lahir di luar negeri lebih mungkin menerima suplemen vitamin D pada masa bayi awal ( 15,9 % vs 8,4 % ) . Ada kemungkinan bahwa di antara kelompok ini , suatu program suplementasi vitamin D mungkin melindungi mereka dari alergi makanan sebelumnya pada tahun pertama kehidupan , meskipun vitaminDlevels mereka diukur dengan umur 12months yang rendah . Hal ini bisa mengakibatkan hubungan palsu antara vitaminDlevels rendah pada usia 12 bulan dan perlindungan terhadap alergi makanan pada bayi dari orang tua non - kelahiran Australia . Sebuah interaksi yang sama antara vitamin D dan etnis telah dilaporkan oleh Keet et al, yang menemukan bahwa kelahiran di musim gugur dikaitkan dengan alergi makanan hanya di kalangan anak-anak kulit putih, meskipun mereka tidak secara langsung memeriksa kadar vitamin D individu. Namun, tidak seperti Keet et al kami tidak menemukan bukti dari interaksi antara eksim dan tingkat vitamin D, mungkin mencerminkan perbedaan dalam kelompok usia dipelajari (semua peserta dalam

HealthNuts berusia 1 tahun, sedangkan individu yang alergi terhadap makanan dalam studi oleh Keet et al berusia hingga 21 tahun). Hal ini juga mungkin bahwa interaksi antara musim kelahiran dan eksim pada alergi makanan dapat terkait dengan faktor-faktor lain selain vitamin D, seperti praktik perawatan kulit (berkaitan dengan manajemen eksim dan menghindari sinar matahari), di berbagai negara. Mekanisme yang masuk akal untuk hubungan antara vitamin D dan alergi makanan termasuk kurangnya vitamin D induksi pertahanan epitel bawaan (seperti cathelicidins) atau disregulasi protein persimpangan ketat, 28 mengakibatkan fungsi barrier usus dikompromikan atau vitamin D-perubahan dimediasi mikrobiota saluran cerna composition.2 peran potensial dari vitamin D dalam promosi toleransi makanan antara individu-individu yang peka dalam kelompok kami dapat dijelaskan oleh vitamin kapasitas D's untuk mendorong ekspresi IL-10 mensekresi sel T peraturan. Musim lahir , tingkat ambient UVR , atau penentu diet menjelaskan relatif sedikit variasi dalam kadar vitamin D serum dibandingkan dengan data dari studies dewasa. Tidak mengherankan , oleh karena itu, faktor-faktor ini tidak kuat memprediksi perkembangan alergi makanan pada bayi di tahun pertama kehidupan pada tingkat populasi , meskipun ada bukti sederhana dari efek ambang ambient UVR rendah saat lahir . Meskipun dari batas signifikansi , ini konsisten dengan temuan penelitian sebelumnya yang telah menggunakan musim dan lintang sebagai langkah proxy untuk UVR ambient dan telah menyatakan adanya hubungan antara alergi makanan dan kelahiran musim dingin dan latitude. Langkah Personal UVR diperlukan untuk meminimalkan dengan kesalahan klasifikasi nondifferential dari penilaian eksposur dan mengevaluasi ini lebih teliti . Kegagalan kita untuk mereplikasi penelitian sebelumnya musim kelahiran dan peningkatan risiko alergi makanan juga bisa dipersulit oleh kehadiran infantil alergi makanan sementara. Terhadap hal ini adalah kenyataan bahwa vitamin D lebih sangat terkait dengan kedua alergi kacang dan beberapa alergi makanan ( memiliki lebih dari 1 hal berikut : kacang tanah , telur , atau alergi wijen ) di kami kohort - faktor yang terkait lebih erat dengan ketekunan. Tetap mungkin bahwa perubahan - atopi terkait dalam perilaku menyebabkan status vitamin D rendah , bukan sebaliknya . Namun, fakta bahwa kebanyakan orang tua yang belum menyadari status alergi makanan bayi pada saat pengambilan darah

berpendapat terhadap ini. Selain itu , penyesuaian untuk faktor-faktor lain yang akan menyebabkan perubahan perilaku seperti riwayat keluarga tidak mengacaukan keterkaitan ini . Akhirnya , hubungan antara tingkat vitamin D rendah dan alergi makanan tetap terlihat di antara para orang tua yang tidak menganggap anak mereka memiliki alergi sebelum makanan untuk menantang ( data tidak ditampilkan ) . Meskipun penyerapan rendah OFC antara bayi yang nonsensitized adalah pembatasan , data dasar yang kaya memungkinkan backweighting untuk lebih mencerminkan populasi nonsensitized . Backweighting ini meningkatkan validitas eksternal dari temuan kami . Orang tua juga mungkin telah mengubah diet anak mereka karena faktor-faktor lain seperti riwayat keluarga alergi makanan , kolik , atau refluks atau karena intoleransi jelas atau tidak suka dari makanan , yang mungkin berhubungan dengan alergi makanan . Namun, kami telah mengukur faktor makanan bayi penting untuk vitamin D ( asupan makanan telur , ikan , dan susu formula ) dan telah disesuaikan ini secara langsung , dengan demikian , ini tidak mungkin untuk menjelaskan temuan kami . Di Australia , meskipun susu formula yang diperkaya dengan vitamin D , susu sapi adalah tidak . Meskipun ada proporsi peserta yang memenuhi syarat yang tidak berpartisipasi dalam penelitian , yang mungkin telah kurang cenderung memiliki alergi makanan , tidak mungkin bahwa ada juga diferensial partisipasi berdasarkan tingkat vitamin D karena ini tidak terutama studi tentang vitamin D dan hipotesis bahwa vitamin D dapat dikaitkan dengan alergi makanan yang tidak banyak diketahui pada saat penelitian dilakukan . Selain itu, mereka yang berpartisipasi dalam studi penelitian cenderung lebih mungkin untuk mematuhi pedoman kesehatan ( seperti yang merekomendasikan perlindungan matahari ) dan dengan demikian mungkin memiliki kadar vitamin D yang lebih rendah , sehingga mengurangi akurasi dari besarnya hubungan antara vitamin D dan alergi makanan . Kekurangan vitamin D pada usia 12 bulan dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan alergi makanan pada bayi dengan Australianborn orang tua, khususnya di kalangan bayi menunjukkan sensitisasi alergi. Uji coba terkontrol secara acak dikelompokkan berdasarkan status genetik, ras, atau migrasi diperlukan untuk menentukan apakah koreksi status vitamin D baik mencegah alergi makanan kekanak-

kanakan atau mempromosikan perkembangan toleransi pada bayi yang alergi terhadap makanan. Kami berterima kasih kepada anak-anak dan orang tua yang berpartisipasi dalam studi HealthNuts serta staf Daerah Pemerintah Daerah Melbourne untuk menyediakan akses ke klinik imunisasi masyarakat. Kami berterima kasih kepada Nadine Bertalli untuk memformat dan pemeriksaan dokumen, ALK-Abell o SA, Madrid, Spanyol, untuk mensuplai tusuk kulit reagen pengujian;? Dan komite keselamatan HealthNuts terdiri dari Associate Professor Noel Cranswick (Australian Paediatric Farmakologi Research Unit, Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Victoria, Australia), Dr Jo Cerdas (Departemen Alergi dan Imunologi, Rumah Sakit Royal Anak, Melbourne, Victoria, Australia), dan Associate Professor Jo Douglass (Direktur, Departemen Alergi dan Imunologi, Rumah Sakit Melbourne Royal, Melbourne, Victoria, Australia). Implikasi klinis: D kecukupan Vitamin mungkin merupakan faktor protektif yang penting untuk alergi makanan pada tahun pertama kehidupan.

Perbandingan dengan Jurnal Lain: 1. Xanthogranulomatous reaction to a Ruptured galactocele


Erin G. Adams, Jean D. Kemp, Katherine Z. Holcomb and Leonard C. Sperling

Kami mendeskripsikan sebuah kasus pada seorang wanita usia 34 tahun, sehat, menyusui dengan riwayat nyeri dan pembesaran payudara selama 2 bulan, massa yang lunak pada puting susu kanannya. Payudara kanannya keras dan membendung tanpa massa, rasa hangat atau eritema. Sebuah benjolan lunak kekuningan dengan lokasi pada bagian atas puting yang menghalangi aliran ASI dari bagian puting ini. Biopsy menunjukkan pengikisan pada epidermis, selapis sel yang menggelembung secara massif, sitoplasma yang berbusa di dalam dermis, dan duktus glandula yang hipertrofi dan tersembunyi, metaplasia pada squamous yang terus reaktif. Zat imun untuk CD68 menetapkan sel berbusa adalah makrofag, dan anti-human milk fat globulin-1 (HMFG1) memberi label substansi dalam makrofag konsisten dengan ASI. Oleh karena itu, lesi dapat diidentifikasi sebagai reaksi xanthogranulomatous pada ruptur galaktokel. Lepuhan ASI, juga dikenal dengan sebutan milk bleb, puting yang melepuh atau sumbatan pori-pori pada puting, adalah komplikasi umum pada saat laktasi. Hal ini disebabkan oleh obstruksi atau gangguan pada saluran ASI yang memicu respon inflamasi. Lepuhan ini dapat terasa nyeri dan menetap tapi biasanya sembuh secara spontan. Gangguan pada saluran susu juga disebabkan karena galaktokel, tumor jinak, kista pada payudara. Galaktokel sering memerlukan pengobatan dengan aspirasi berturutturut atau pemotongan secara operatif. Dermatologis jarang dikonsultasikan untuk menilai kelainan payudara selama laktasi karena wanita yang mengalami hal tersebut sering mengurus masalah tersebut dengan konsultan atau ahli menyusui. Di dalam ini, kami mendeskripsikan sebuah kelainan yang dramatis pada laktasi, bernama reaksi xanthogranulomatous pada puting susu yang ditimbulkan oleh galaktokel yang ruptur. Untuk pengetahuan kami yang terbaik, keberadaan hal ini belum dideskripsikan sebagai keadaan klinispatologis secara jelas. Obstruksi saluran susu adalah masalah umum pada wanita menyusui. Pada saat yang sama selama menyusui, sekitar dua per tiga pengalaman wanita merasa payudaranya

berisi atau penuh. Halangan ini dapat dikarenakan oleh persediaan air susu yang berlebih dengan pembengkakkan, infeksi jamur pada puting, tekanan yang berlebihan pada putting karena BH yang ketat, penggunaan yang salah pada pompa ASI atau penggunaan pelindung puting, pemompaan yang tidak adekuat, posisi menyusui bayi yang kurang pas, waktu menyusui yang terburu-buru, atau penghisapan yang salah. Gangguan pada saluran dalam puting mengacu pada pori-pori puting yang buntu ketika ada penghisapan dengan akumulasi pada partikel atau lemak, dan mengacu pada lepuhan pada putting ketika pertumbuhan epidermis menutup pori-pori. Galaktokel, atau kista air susu, juga terbentuk sebagai hasil gangguan duktus karena inflamasi, material atau air susu dalam duktus, atau neoplasma lain pada duktus. Mereka didefinisikan sebagai pembesaran kista pada kelenjar payudara yang mengandung susu dan paling sering terlihat pada wanita muda yang menyusui; walaupun mereka telah dilaporkan pada pasien laki-laki dan wanita tua. Mereka tidak ada hubungannya dengan kista besar yang lain yang terlihat pada penyakit payudara fibrokista. Secara klinis, galaktokel lembut, bergerak, mempunyai cirri-ciri tersendiri, tidak lunak hingga keras, pada awalnya terisi susu. Secara histopatologi, galaktokel digambarkan selapis atau tipis, epitel kuboid yang mengandung susu atau kekentalan, cairan yang menjijikkan jika lesi lebih tua, disertai adanya inflamasi dan nekrosis debris. Walaupun gambaran tersebut jarang terindikasi, mammografi menunjukkan adanya lesi kista, seringkali dengan lapisan lemak yang padat di atas cairan atau campuran antara lemak dan air yang mengental pada lesi tua karena ketebalan kandungan di dalamnya.

2. Radiologic Evaluation of Breast Disorders Related to Pregnancy

and Lactation
Josep M. Sabate, MD Montse Clotet, MD SoaTorrubia, MD Antonio Gomez, MD Ruben Guerrero, MD Pilar de Las Heras, MD Enrique Lerma, MD

Galaktokel adalah lesi jinak payudara yang paling umum pada wanita menyusui, meskipun lebih sering terjadi setelah berhenti menyusui, ketika air susu ditahan dan menjadi stagnan dalam payudara. Kista galaktokel terdiri dari epitel kuboid atau datar yang mengandung cairan yang menyerupai susu. Sering disertai dengan peradangan atau debris nekrotik. analisis biokimia dari bahan yang diaspirasi dari galaktokel menunjukkan variasi yang luas dalam proporsi protein, lemak, dan laktosa. Kista sebagai hasil dari dilatasi duktus dan sering dilapisi oleh dinding fibrosa dengan ketebalan yang bervariasi yang dapat dikaitkan dengan komponen inflamasi. peradangan kronis dan nekrosis lemak dapat dilihat sebagai akibat kebocoran kista. aspirasi baik untuk diagnostik dan terapeutik, menghasilkan cairan susu bila dilakukan selama menyusui dan cairan susu lebih menebal ketika diperoleh dari lesi lama setelah laktasi telah berakhir. Tampilan mamografi dari Galaktokel tergantung jumlah bahan lemak dan protein yang ada dan kepadatan dan viskositas cairan. Pseudolipoma- pseudolipoma terjadi ketika kandungan lemak sangat tinggi dan muncul sebagai massa radiolusen yang lengkap. Massa kista dengan tingkat Fat-Fluid sebuah massa kista dengan tingkat cairan lemak adalah tanda diagnostik bahwa muncul ketika galaktokel berisi proporsi lemak dan air yang bervariasi dan kandungan susu yang segar. Karena kepadatan kandungan lemak yang rendah dan viskositas susu segar yang rendah, lemak meningkat dan kandungan air lebih berat tetap dalam porsi rendah. Sesungguhnya, tanda ini dapat menggambarkan hanya pada tampilan mammografi mediolateral, yang diperoleh pada pasien dengan posisi berdiri dan dengan menggunakan papan datar. Meskipun tanda ini dapat dipertimbangkan sebagai gejala khas galaktokel dalam keadaan klinis yang tepat, hal ini dapat juga terlihat pada proses patologis yang lain yang termasuk jaringan adipose, seperti nekrosis lemak.

Pseudoharmatoma- pseudohamartoma juga terjadi ketika galaktokel mengandung proporsi ASI lama dan air yang bervariasi. Viskositas yang tinggi dari ASI yang lama tidak mengakibatkan terjadinya pemisahan fisik antara air dan lemak, dan massa menunjukkan kandungan yang bercampur lekat menirukan gambaran ciri-ciri hamartoma. Dengan ultrasonografi, galaktokel dapat diklasifikasikan sebagai kista yang rumit. Lagipula, tampilannya tergantung pada kandungan lemak dan air. Ketika galaktokel tersusun eksklusif dari susu, mereka meniru kemunculan US pada tumor jinak, manifetasinya adalah massa dengan bentuk yang baik dengan peningkatan akustik posterior dan tingginya material ekogenik. Aspirasi menunjukkan galaktokel, dengan cara demikian mengkonfirmasi sifat massa kista dan komposisi laktat. Tingkat cairan-lemak hiperekogenik-hipoekogenik dapat juga terlihat jika galaktosa disusun oleh susu segar. Jika galaktokel mengandung proporsi susu lama dan air yang bervariasi- cairan yang mengandung protein, mereka muncul sebagai massa yang heterogen dengan ekogenesitas internal rendah dan tinggi yang bercampur. Infeksi menggambarkan komplikasi yang tidak diharapkan dan relative umum pada galaktokel yang berkaitan dengan kandungan nutrisi yang kaya. Galaktokel yang terinfeksi biasanya dicurigai secara klinis dan mudah dikonfirmasi dengan dengan aspirasi fine-needle akan diperoleh campuran nanah dan bahan susu. Ciri-ciri ultrasonografinya berbeda karena lebih mencolok.

3. Galactocele as a changing axillary lump in a pregnant woman


In Yong Whang JaeHee Lee Ki Tae Kim

Galaktokel adalah lesi jinak yang ditemukan terutama pada wanita muda dengan kehamilan terkait dengan laktasi. Namun, dalam kasus yang jarang, galaktokel dapat terjadi pada waktu yang cukup setelah penghentian menyusui serta pada bayi laki-laki dan pria dewasa. Galaktokel memiliki beberapa penyebab yang berbeda, yaitu sekretori epitel payudara, stimulasi prolaktin sekarang atau sebelumnya, dan segala bentuk penyumbatan duktus. Ada kemungkinan penyebab lain, termasuk adanya beberapa lesi payudara yang mengakibatkan penyumbatan duktus, pembedahan payudara, prolaktin bagian

transplasenta, dan kontrasepsi oral. Interpretasi mamografi pada wanita muda, terutama jika mereka menyusui, tidak ada gunanya praktis dalam mendeteksi lesi payudara karena sangat padat. Di samping itu, mamografi membutuhkan dosis proporsional besar untuk radiasi untuk memungkinkan visualisasi.Oleh karena itu, sonografi adalah metode pilihan untuk mengevaluasi payudara wanita muda, dan mamografi bisa dilakukan jika dibutuhkan. Terdapat laporan literatur mengenai beberapa temuan sonografi Galaktokel. Pada umumnya, sonografi menunjukkan batas yang baik, bulat telur, massa anekoik atau hipoekoik dengan peningkatan akustik posterior. Salvador dkk. melaporkan garis bergelombang memisahkan massa terhadap hipoekoik dan bagian ekogenik meninggi, atau tingkat lemak-cairan.Sawhney dkk. melaporkan bahwa gambaran beragam galaktokel tergantung pada keadaan cair isi internalnya. Dalam sebuah studi terbaru oleh Kim dkk, galaktokel merupakan sekitar 4,6% dari empat lesi kategori BI-RADS yang ditunjukkan inti biopsi jarum. Karena itu mereka menyimpulkan bahwa hal itu akan berguna untuk mencari tepi parsial ekogenik anterior atau posterior agar dapat mengidentifikasi massa seperti galaktokel. Jika pasien memiliki riwayat menyusui serta temuan pencitraan dari jaringan proliferatif payudara dengan kista, dimungkinkan untuk membuat diagnosis dugaan

Galaktokel. Namun, aspirasi air susu dapat dilakukan, dan resolusi kista mengikuti aspirasi serta gejala klinis mungkin dapat menjadi tanda patognomonik dari Galaktokel. Termasuk galaktokel terkait dengan laktasi, semua kista payudara yang tidak memenuhi kriteria khas kista harus diaspirasi. Juga, setiap kista yang tidak dapat diselesaikan dengan aspirasi, harus dibiopsi. Jika secara sonografik dicurigai kista menghilang setelah aspirasi, tindak lanjut pemeriksaan di 6 minggu dianjurkan untuk mengkonfirmasi bahwa kista belum (tidak) kembali. Dalam kasus kista yang mengandung darah, mereka yang kambuh dalam waktu singkat atau kelainan teraba karena tidak terselesaikan sepenuhnya, biopsi eksisi dianjurkan. Tidak ada kebutuhan untuk analisis laboratorium terhadap produk yang diaspirasi kecuali dalam kasus-kasus rumit atau bila ada kecurigaan penyakit lainnya.Mengkonfirmasikan inti biopsi jarum untuk kedua lesi aksila tidak dibenarkan sebagai biopsi pada pasien ini karena akan menimbulkan risiko serius yaitu fistula susu atau infeksi (susu media kultur yang baik). Untuk menguji bahan dalam susu dengan aspirasi dan Sitopatologi untuk mendukung diagnosis pencitraan Galaktokel dan untuk menentukan apakah itu kista sederhana atau kompleks adalah tepat. Jika biopsi inti diperlukan pada payudara yang disusukan, yang tidak terjadi dengan pasien kami, hal itu harus dilakukan setelah pasien berhenti menyusui dan tidak ada lagi kista pada sonografi berikutnya. Pemeriksaan aliran doppler dalam elemen solid dapat membantu untuk membuat diagnosis yang benar, dan kemudian mengkonfirmasikan biopsi aspirasi jarum halus harus dilakukan. Dalam kasus yang jarang dimana Galaktokel tampak padat, diagnosis diferensial beragam, termasuk fibroadenoma jinak dengan kanker payudara invasif, harus dipertimbangkan. Biopsi inti juga bisa dilakukan pada saat ini untuk menyingkirkan kanker payudara. Tindak lanjut sonografi setelah penghentian menyusui cukup, jika lesi padat menunjukkan karakteristik khas kejinakan pada sonografi.

Daftar Pustaka Joshi, Surekha et al. Breast disease in the pregnant and lactating patient: radiologicalpathological correlation. 2012 Adams, Erin G, et al. Xanthogranulomatous reaction to a Ruptured galactocele. 2010 Sabate, Josep M, et al. Radiologic Evaluation of Breast Disorders Related to Pregnancy and Lactation. 2007 Whang, In Yong, et al. Galactocele as a changing axillary lump in a pregnant woman. 2007