Anda di halaman 1dari 3

Disampaikan ke BKPM Lampiran 16

Dalam rangkap 2 (dua).


SK Kepala BKPM
No. 57 / SK /2004

FORMULIR RPTKA

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Rencana Kepada Yth.
Penggunaan Tenaga Kerja Asing.
Bapak Kepala BKPM
di -
..........................................
.

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Rencana Penggunaan


Tenaga Kerja Asing (RPTKA) bagi proyek kami yang telah memperoleh SP Kepala
BKPM No. ………………… tanggal …………….......... (proyek baru/perluasan *).

Terlampir kami sampaikan daftar isian RPTKA.

………...................., .................., 20……..

Pimpinan/Direksi Perusahaan,

( .............................……………..)
Nama terang, tanda tangan,
jabatan, cap perusahaan

*) Coret yang tidak perlu

1
LAMPIRAN :

A. PERMOHONAN BARU

1. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia (TKI) pendamping termasuk tingkat


pendidikan, pengalaman kerja dan program Diklatnya.

2. Rekaman SP-PMDN atau SP-PMA atau SPP Presiden dan SP Perubahan yang
menunjukkan jumlah TKA yang disetujui.

3. Rekaman akta perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi terakhir mengenai susunan


Pengurus perusahaan/Koperasi.

4. Rekaman LKPM periode terakhir/Laporan Tahunan (A.3) untuk KPPA.

5. Khusus bagi jabatan-jabatan disektor pertambangan dan energi sub sektor minyak dan
gas bumi dan di sektor jasa pelayanan medik, melampirkan rekomendasi dari Ditjen
yang bersangkutan.

6. Khusus bagi Permohonan Perpanjangan / Penambahan / Perubahan RPTKA :

a.Rekaman SK RPTKA sebelumnya.


b. Alasan dan laporan pelaksanaan program Diklat TKI.
c.Bukti Lapor Ketenagakerjaan yang telah disahkan oleh Kantor Departemen
Tenaga Kerja setempat.

7. Bagan / Struktur Organisasi.

B. PERPANJANGAN/PERUBAHAN RPTKA/PENAMBAHAN/PERUBAHAN
JABATAN, Sebagaimana Persyaratan Permohonan Baru, ditambah :

1. Khusus bagi Permohonan Perpanjangan / Penambahan / Perubahan RPTKA :

a. Rekaman SK RPTKA sebelumnya.


b. Alasan dan laporan pelaksanaan program Diklat TKI.
c. Bukti Lapor Ketenagakerjaan yang telah disahkan oleh Kantor Departemen Tenaga
Kerja setempat.

2. Copy RPTK yang akan diperpanjang.

3. Alasan perusahaan meminta perpanjangan RPTKA.

4. Copy KTP TKI Pendamping.

5. Copy SK Pengangkatan TKI Pendamping.

6. Copy IKTA sebagai bukti realisasi pengisian jabatan dari RPTKA yang dimintakan
perpanjangan.
2
C. RANGKAP JABATAN

1. Permohonan surat rangkap jabatan oleh perusahaan yang akan mempergunakan TKA
sebagai Direksi.

2. Copy RPTKA dari dua perusahaan atau lebih yang masih berlaku.

3. Copy IMTA yang masih berlaku.

4. Copy AKTA masing-masing Perusahaan.