Anda di halaman 1dari 2

Disampaikan ke BKPM Lampiran 11

Dalam 2 (dua) rangkap


Peraturan Kepala
BKPM
No. 1/P/2008
MODEL III / C
PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PROYEK
PMDN DAN PMA

I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Perusahaan :
……………………………….
2. Bidang Usaha : ……………………………….
3. Lokasi Proyek : ……………………………….
4. Alamat Lengkap : ……………………………….
- Nomor Telepon : ……………………………….
- Faksimili : ……………………………….
- E-mail : ……………………………….
Surat Persetujuan PMDN/PMA
dan Perubahannya yang dimohon
perpanjangannya (nomor dan tanggal): ……………………………….

PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PROYEK


Usulan waktu penyelesaian proyek s/d : ……………………………….
Alasan permohonan perpanjangan waktu :
………………………………………………….….
……………………......
……………………….….

………………………………………………….….
PERNYATAAN :
Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar,
ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan
sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data
baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

……………….,
………………,20…..
Pemohon.
Materai Rp. 6.000,-
(……………………………………
…)
Nama Jelas, Tanda Tangan,
Jabatan, Cap Perusahaan

LAMPIRAN :

Rekaman Surat Persetujuan Pabean bagi perusahaan yang sudah memiliki;


Rekaman Surat Persetujuan PMDN atau Surat Persetujuan PMA beserta
perubahannya;
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir;
Surat Kuasa bermaterai cukup, bila penandatangan dan/atau yang mengurus
permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri.