Anda di halaman 1dari 12

STIKES RAJAWALI BANDUNG

1.

2.

Identitas Pasien nama umur jenis kelamin Identitas penanggung Jawab

3.

Riwayat Kesehatan Sekarang


a. b.

Keluhan utama Riwayat Operasi:


Tanggal dan jam operasi Nomor medical record Diagnosis preoperatif: Jenis anastetik Jenis Operasi Penyulit selama pembedahan Kondisi patologi

4.

5.
6.

Ahli Bedah Ahli Anasthetetik Perawat Bedah

1.
2. 3. 4. 5.

6.

7.

Keadaan umum Tanda-tanda vital Tingkat kesadaran Air way (kepatenan, alat bantu nafas, bunyi nafas, dll) Breathing (Respiration Rate, kedalaman, bunyi nafas (stridor, ronchi, wheezing, penurunan bunyi nafas, refleks menelan) Circulation ( frekwensi nadi, irama dan kekutan nadi, tekanan darah, kondisi kulit, pulse oximeter, EKG, : perdarahan, CRT, turgor kulit) Integument : (integritas kulit, kondisi luka, suhu tubuh, warna, kelembaban,)

8.

Lainnya:
a.

b.
c. d. e. f. g. h.

i.

Tingkat kesadaran : (Kwalitatif dan kwantitatif) Kekuatan otot Kemampuan untuk mengikuti perintah. Infusion IV Balutan Alat Khusus (Chest tube, drains) Therapy Kenyamanan (nyeri, lokasi, tingkat nyeri, mual, muntah) Data Penunjang: (hasil pemeriksaan diagnostik)

Data

Interprestasi

Masalah

Kelompok data senjang yang menunjang rumusan masalah. Dikelompokan dalam data subjektif dan objektif

Interprestasi data Rumusan senjang secara masalah ilmiah/pathofisiologi keperawatan untuk setiap kelompok data senjang sehingga muncul masalah

Daftar diagnosa keperawatan yang sudah diurutkan sesuai prioritas masalah

NO

DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN

INTERVENSI TINDAKAN RASIONAL

NO

TANGGAL JAM

TINDAKKAN

DP

TTD/ PARAF

Merupakan evaluasi formatif, sebagai hasil dari suatu tindakkan, dicatat pada format tindakan keperawtan.

1. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi, nyeri. 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan drainage. 3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.

4.

Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi. 5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi. 6. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi.

A. B.

A. B. C. D. E. F. G. H.

Biodata : Nama, jenis kelamin, umur, diagnosis, rencana tindakan operasi. Pemeriksaan pra bedah: hasil konsultasi (neuro, pulmo, gigi mulut, rehabilatis medis. Hasil pemeriksaan laboratorium: DPL, fungsi ginjal (ureium, kreatinin), hematologi (PT, APTT), Fungsi hati (SGOT, SGPT, Alb, glob) Gula darah (GDS), serologi (HbSAg) Persediaan Darah (FFP, PRC, Trombosit) Rontgen thorax Kunjungan praanesthesi Puasa mulai jam Inform consent Mencukur Obat pencahar EKG, dll

Persiapan anasthesi s/d transfer pasien A. Persiapan anasthesi (cek list dan catat waktu) : membawa pasien ke meja operasi, pasang ecg 3 lead, saturasi O2, induksi, intubasi, iv line, arterial line, pasang CVP hub dengan monitor, pasang katheter. Posisikan sesuai tindakan operasi. B. Persiapan pra bedah: mecuci area operasi, painting, drapping, menyiapkan suctioning C. Tindakan operasi (sesuai jenis opersi) insisi kulit dst tutp kulit, dan rawat luka operasi.

d. Trasfer pasien ( pasang baju dan selimut, monitor hemodinamik, menyiapkan O2 taransport, persiapan brankar, transpor pasien disertai tim : dokter, perawat, anasthesi. Serah terima dengan perawat ICU.
* Catatan selama operasi : Bio data, prosedur, tindakan. * Kejadian selama operasi * Informasi pasca operasi : monitoring WSD, CVP, dll * Obat-obatan yang sedang diberikan.