Anestesi Umum

Jajang Hadianto

Definisi
Kehilangan kesadaran sebagian atau seluruhnya yang reversible / terkontrol karena obat-obat anestesi, dengan tujuan menghilangkan rasa nyeri agar operasi dapat dilakukan. Terjadi amnesia, analgesia, relaksasi otot Dapat diberikan obat : voletile, IM, IV, Oral dan rectal

Pemeriksaan Preinduksi
1. Pasien : Identitas Pasien Lokasi / tempat / posisi operasi menentukan : dimana akan pasang infus, pasang ETT, tehnik anestesi. Pencegahan emboli Assesment Preanestesi menerangkan ttg anestesi & operasi 2. Alat : Cek seluruh alat yang dipakai Mesin anestesi, alat menjaga jalan nafas, alat2 penunjang lainnya Biasanya dalam bentuk checklist

3. Cairan : Kelayakan cairan IV sebaiknya dihangatkan Kristaloid Koloid Darah & komponennya

4. Suhu Kamar operasi : Berkisar 20o C Mencegah menggigil, dan hipotermi

5. Asisten anestesi : Perawat terlatih Membantu sebelum, selama dan sesudah anestesi sampai ke PACU Menyiapkan / membantu pasang alat, pasang infus dll Membersihkan alat

Memposisikan pasien, membantu saat krisis Membantu pada akhir anestesi Transfer pasdien ke PACU

Obat anestesi yang harus ada di trolley

Obat induksi Anestesi : pentotal, lokal : propofol, Lidocain midazolam, spray, lidocain ketamin 2 %, heavy, topical, bupivacain, Resusitasi : Lidocain, adrenalin, CaCl2 Bronchodilat or : Salbutamol, hidrocortison Muscle relaxan : Succinyl choline, vecuronium, atracurium, rocuronium Jantung : Ephedrin, atropin. Adrenalin, Dopamin, NTG, Amiodaron, lasix, manitol Obat Reverse : neostigmin, fisostigmin, naloxone

Antiemetic : Analgetik : ondansetron, Diclofenac, prochlorperazi paracetamol n, droperidol

Lain2 : Chloramphen icol salep mata, dekstrose 40%, NaCl, Aqua, dan 1 % heparin dalam NaCl

Induksi Anestesi

Induksi diusahakan sehalus mungkin, dan menyenangkan dapat dilakukan IV atau gas. Induksi IV : induksi cepat, pilih obat yang sesuai dengan keadaan pasien. Semua obat anestesi merupakan depresan kardiovaskular, diusahakan tidak boleh terjadi, berikan obat dengan cara perlahan-lahan. Kombinasi obat yang sinergis menurunkan dosis
Induksi inhalasi : biasa dilakukan pada anak dan orang tua halothan & sevoflurane Mudah dibangunkan kembali

Tahapan induksi
Pasang IV line, pasang monitor, berikan preoksigenasi, baru masukan obat induksi perlahan-lahan, baru diberikan bantuan nafas dengan tekanan positif. Jaga jalan nafas, dengan tripel manuver, kalau perlu pasang oropharyngeal airways, berikan pelemas otot seperlunya, setelah dinilai jalan nafas aman. Intubasi dilakukan setelah pasien relaksasi dan kedalaman anestesi dinilai cukup. Diperlukan fentanyl, lidocain untuk menumpulkan respon simpatis pada saat intubasi, posisi ETT dinilai apakah sudah pada posisi yang baik ?, oksigenasi pasien sudah baik ?, baru difiksasi

Menjaga Jalan Nafas

Bentuk wajah, leher dan kelainannya dapat mempersulit menjaga jalan nafas. Alat tambahan : Mayo,LMA, face mask, ganjel wajah, dapat dipakai jika kesulitan intubasi / ventilasi. Pada keadaan tertentu pemasangan ETT mutlak harus dilakukan bahkan double lumen tube jika diperlukan. Jika sulit / gagal intubasi diulangi dengan perbaikan posisi, ganti laryngoskop, manipulasi thyroid, stylet dll.

Induksi pada Emergensi

Waktu persiapan anestesi minimal, sering dengan gangguan obstruksi jalan nafas, trauma leher dan tidak puasa. Terjadi pada semua umur, dengan berbagai kondisi medis / penyakit yang menyertainya. Perbaikan keadaan umum / stabilisasi waktunya sangat sempit. Pilihan general anestesi lebih disukai untuk mengontrol oksigenasi, ventilasi dan sirkulasi. Kesulitan intubasi : awake, retrograde, fiberoptic, jet ventilasi. Trauma Thorax : pemasangan CTT, aspirasi, percardiocentesis dilakukan sebelum induksi.

Induksi pada Manula

Patofisiologi pada manula berubah/ reserve fungsi organ terbatas sesuai dengan umur. Depresi obat anestesi lebih besar pada manula sebaiknya dosis diturunkan dan diberikan perlahan-lahan. GFR dan fungsi liver menurun : lama kerja obat bertambah. Pascabedah : morbiditas dan mortalitas naik sesuai umur karena komplikasi penyakit penyertanya.

Anesthesia dengan penyakit penyerta

Bukan kontra-indikasi anestesi, bahkan pasien dengan kondisi sangat buruk memerlukan anestesi. Pasien yang tampak sehat : DM, Asthma, Malignant hiperthermia atau akut porphyria. Berikan stabilisasi / pencegahan yang maksimal.

Penyakit
Penyakit jantung iskemik

Masalah
Iskemik berlanjut Infark akut

Implikasi / solusi
Oksigen supply = oksigen demand. Cegah kenaikan : Tensi & HR

Hipertensi

Infark intra / pasca bedah

Terapi antihipertensi Cegah stres operasi / nyeri Manipulasi / intubasi yang halus.
Pilihan obat non histamin released / NSAID Lidocain preintubasi /

Asthma

Hipoksia Barotrauma Komplikasi paru pascabedah

Penyakit
Rheumatoid Arthritis

Masalah
Sulit Intubasi Gangguan Paru & jantung Pembuluh darah rapuh Gagal nafas Gangguan fungsi paru Gagal jantung Akumulasi obat Protein rendah Gangguan pembekuan Gangguan kesadaran

Implikasi / solusi
Organ Failure LMA Awake intubasi

COPD

Regional anestesi TIVA Ventilator dengan dengan setting khusus Pilih obat yang metabolismenya diluar hati Terapi komponen darah Dosis obat

Peny Hati Kronis

Penyakit
Peny Ginjal kronis

Masalah
Anemia Cardiac output Naik Hipertensi Gangguan elektrolit & cairan Gangguan fungsi jantung

Implikasi / solusi
Pilih obat yang sesuai Dosis obat diturunkan Akumulasi obat

Rumatan Anestesi
Anestesiologist : harus mempunyai rencana anestesi yang memenuhi syarat : Tidur, analgesi, relaksasi & menekan reflek.
Biasanya dengan Gas anestesi N2O, udara, volatile yang dilarutkan dalam O2, lalu ditambahkan opioid intravena TIVA : total intravenous anestesi ; diberikan bolus propofol diikuti dengan dosis tetap untuk menjaga konsentrasi plasma, ditambahkan dengan opioid secukupnya.

Obat Rumatan
Gas Anestesi Pelemas Otot Halothane Enflurane Isoflurane Sevoflurane Desflurane Nitrous Oxide Udara Pancuronium Vecuronium Atracurium Cisatracurium Mivacurium Rocuronium Suxamethoniu m Obat IV Propofol Midazolam Diazepam Fentanyl Alfentanyl Remifentanyl Sufentanyl Ketamine

Combined Anethesia
Regional anestesi digabungkan dengan anestesi umum ( light anestesi ) Menurunkan perdarahan selama operasi Menekan reflek simpatis Mencegah komplikasi thromboemboli pada operasi pinggul ( DVT ) Perawatan pascabedah menurun

Pemilihan Tehnik Anestesi

Keinginan pasien Keahlian dokter anestesi Lokasi dan luasnya tempat operasi Lama operasi Keadaan umum pasien Posisi selama operasi

Sadar ( awareness ) pada saat operasi

Berhubungan dengan masih bekerjanya pelumpuh otot, sedangkan pasien sudah sadar ( keadaan tertentu ) Dosis induksi yang kurang, sebaiknya dipakai voletile sebagai pelengkap. Mesin anestesi rusak, campuran volatile yang kurang / lupa mengisi, dosis yang rendah ( TIVA ) / syringe pump tidak jalan. Sering terjadi pada light anestesi : SC, Bypass Cardiopulmoner, bronchoscopy. Resisten terhadap obat anestesi Amankan Alat pada saat preoperatif

Masalah Selama Rumatan Anestesi

Batuk : light anestesi, iritasi alat anestesi ( ETT/ mayo ), sekresi, darah, regurgitasi, perokok, infeksi Dalamkan anestesinya. Cegukan ( Hiccup ) : rangsang saraf otonom abdominal, N Vagus, rangsang medulla Dalamkan anestesinya. Sumbatan Jalan Nafas : Pernafasan paradoksal + retraksi. Hypothermia : pada anak dan orang tua Penghangat / cairan dihangatkan Hipertermia

Posisi Pasien
Anestesi harus jeli untuk menilai penderita terhadap : pernafasan, hemodinamik, penekanan struktur anatomi pasien, mencegah cedera. Pemasangan infus, anestesi regional, posisi intubasi ( ETT ) Mencegah perdarahan, mencegah ETT terlepas

Pemberian Cairan IV
Perhitungan rumatan : puasa Efek vasodilatasi obat anestesi. Kehilangan darah Kehilangan cairan selama operasi Kehilangan cairan pada saat ventilasi dengan udara kering Umur penderita, suhu Jenis cairan : RL. NaCl, Kolloid, glukosa Komponen darah : WB, PRC, thrombocyt, FFP, Plasma, albumin.

Monitoring Selama Anestesi

Mencegah fungsi fisiologis pasien terganggu, makin dini mudah diperbaiki. Memerlukan pengalaman, kejelian, pelatihan berkelanjutan, dan indra dokter anestesi. Standar monitoring : dokter selalu ada pada saat pasien ; Pulse oxymetri, end tidal CO2, Tensimeter, ECG, Suhu, menilai neuromuskuler blok

Monitoring mesin anestesi

Monitor supply gas : Tekanan & isi gas anestesi ; O2, N2O, CO2, Udara, Suction Mencegah tekanan turun dan gas tertukar. Monitor terhadap mesin anestesi ( ventilator ) : Bocor, konektor terlepas, obstruksi jalan nafas.

Reverse pada Anestesi

Seluruh obat anestesi hendaknya ada obat reversenya. Terutama obat pelumpuh otot : harus di cek paska operasi ; otot pernafasan. Awake extubasi VS Deep Extubasi. Opioid : dapat menggangu pusat pernafasan. Gangguan ventilasi : tracheal tug, hipoventilasi, gelisah

Masalah yang sering terjadi pada Anestesi

Sumbatan jalan nafas Benda asing / lidah jatuh / spasme & edema laryng Mesin anestesi tak berfungsi dengan baik, Hipoventilasi, Ventilation perfusion mismatch

Hypoxaemia & Hipercarbia / hipocarbia

Cardiac dysrhytmia

Sinus tachycardia, bradicardia, SVES, VES

Light anestesi, Allergi, obatobatan Hipertensi : Light anestesi, nyeri, Allergi, obat-obatan ( adrenalin ). Hipotensi : obat-obatan, Decomp cordis, IPPV

Spasme bronchus

Fluktuasi Hemodinamik

PACU ( post anesthesia care unit )

Transfer pasien : pasien sudah dalam keadaan stabil, amankan infus, drain, CVP dll Posisi pasien : supine, semiprone, head up Menjaga pasien tetap aman, nafas dengan baik, manajemen nyeri, tidak hipotermi / menggigil. Monitor hemodinamik & perdarahan dari luka operasi. Jika terjadi delayed emergence : cari penyebabnya segera ; biasanya obat anestesi Jika aldrette score > 10 baru dipindahkan ke ruangan.

Prosedur Sedasi
Beberapa keadaan memerlukan sedasi biasanya dilakukan bersama dengan lokal atau regional Bila terlalu dalam menggangu pernafasan dan menghilangkan refleks protektif Harus di monitor dengan ketat, infus , oksigen maupun jalan nafas harus aman. Dipakai kombinasi : Morfin-diazepam, atau Fentanyl-midazolam.

Monitored Anesthesia Care

Dibutuhkan sedasi tetapi mudah dibangunkan : ketamin, propofol, benzodiazepin/opioid, N2O +O2 + enflurane. Selalu gunakan oksigen yang dimonitor dengan Pulse Oksimetri. IV line terpasang

Hatur Nuhun bin Thank you