PENDAFTARAN SELEKSI

BANTUAN KULIAH ELEKTIF

MAHASISWA PRODI PENDIDIKAN DOKTER
DI LUAR NEGERI
Di buka pendaftaran seleksi bagi mahasiswa kedokteran di
Fakultas Kedokteran Undip yang berkeinginan mengikuti program
kuliah elektif di luar negeri pada bulan April Mei 2014
PERSYARATAN :
1. Mengisi formulir permohonan bantuan kuliah elektif di LN
dengan melampirkan :
- FC Serifikat TOEFEL
- KHS 2 Semester Terakhir
2. Memiliki IPK > 3.00
3. Lolos seleksi dan bersedia memenuhi segala kelengkapan
administrasi yang di butuhkan
BANTUAN BIAYA BERUPA :
1. Tiket LN pulang pergi
2. Bantuan Biaya Hidup di LN
3. Asuransi
4. Biaya Visa
5. Institution Fee (bila dikenakan)
Formulir pendaftaran dikirim melalui email ke
sekretariat HPEQ FK UNDIP
Selambat-lambatnya 8 NOVEMBER 2013
Hub:
Sekertariat PHK-PKPD FK UNDIP
Sdri.Ariyanti (081575520550)
Sdr.Inung
(08122831293)
Email : phk_pkpd_fk_undip@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN SELEKSI BANTUAN KULIAH ELEKTIF

MAHASISWA DI LUAR NEGERI

1. Identitas Mahasiswa
a. Nama Mahasiswa

: ...................

b.NIM

: .......................

c. Semester ke

: ..........

d.Tempat dan Tgl lahir

: .............

e. Alamat Rumah

: ..

f. Asal Sekolah

: ..

g.E-Mail/Telepon / HP

: .............

h.IPK 2 Tahun Terakhir (4 Semester Terakhir)

1. Semester ke ..........IPK .............
2. Semester ke ..........IPK .............
3. Semester ke ..........IPK .............
4. Semester ke ..........IPK .............
2. Identitas Keluarga
a. Nama Orang Tua

: .........

b.Alamat Orang Tua

: ................

c. Pekerjaan Orang Tua

:.............

d.Pendapatan per bulan

: ......................................................

Semarang,...................................... 2013
Pemohon,

Nama Lengkap
NIM